Лечение и профилактика безболевой ишемии миокарда
Определение, классификация, этиология и симптомы. Основные методы диагностики и факторы риска.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Безболевая ишемия входит в структуру форм ишемической болезни сердца. Раньше в основном речь шла о стенокардии или инфаркте миокарда, постинфарктном периоде, но сейчас безболевая ишемия встречается все чаще.
Рассмотрим виды преходящей ишемии миокарда. К ним относится стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия и безболевая ишемия (чаще всего диагностируется случайно, при диагностике на подозрение другого заболевания).
У каких групп пациентов чаще всего встречается безболевая ишемия (ББИМ)?
1. Больные первой группы не предъявляют никаких жалоб и не имеют никаких коронарных событий. Нередко инфаркт миокарда (ИМ) обнаруживается ретроспективно по изменениям ЭКГ или при проведении нагрузочных проб перед операциями. Первым проявлением могут стать аритмии или внезапная смерть.
2. Больные второй группы имеют ББИМ, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Ишемию нередко обнаруживают при проведении велоэргометрии и ЭКГ-мониторирования. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.
3. У третьей группы пациентов ББИМ сочетается с обычной стенокардией. Безболевая ишемия выявляется у 20-40% больных со стенокардией, при этом в среднем 75% приступов ишемии протекает без боли и только 25% сопровождается стенокардией.
4. Четвертая группа – это больные с ББИМ без ИМ в анамнезе. Ишемия выявляется при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования.
Главный симптом ББИМ – отсутствие боли. К другим признакам ББИМ («маски» ишемии) относятся брадиаритмия или тахикардия, цианоз кожных покровов, частые экстрасистолы, падение артериального давления, плохая переносимость физических нагрузок, одышка, изжога, слабость в левой руке. Некоторые пациенты жаловались на боли в горле, которые не подтверждались обнаружением патологии со стороны ЛОР-органов.
Кто входит в группу риска по ББИМ?
1. Больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС);
2. Больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ);
3. Больные с сахарным диабетом (СД);
4. Больные с сочетанием ИБС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
5. Профессиональные группы лиц высокого риска — водители транспорта, пилоты, хирурги и др. (люди с повышенной эмоциональной и физической нагрузкой).
Какой прогноз у таких пациентов?
ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у половины больных ИБС с эпизодами ББИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Таким образом, ББИМ — достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются до конца неясными.
Существуют несколько гипотез о том, что же на самом деле является причиной развития ББИМ:
1. Анатомическая: ишемия не дает болевой клиники, т.к. объем ишемизированного миокарда мал с недостаточной выработкой болевых субстанций;
2. Функциональные: болевая симптоматика отсутствует, т.к. в ишемизированном миокарде уровень кровотока, определяющий скорость вымывания болевых субстанций;
3. Нейрогенные: отсутствие боли связано со снижением порога болевой чувствительности, возможно, в результате повышенного уровня бета-эндорфина.
Личностные особенности пациента также влияют на развитие ББИМ!
ББИМ более характерна для терпеливых людей с феноменом отрицания, что позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Некоторые больные с ББИМ могут иметь кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности.
Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (выявляется при селективной коронарографии).
К основным методам выявления ишемии относятся: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, коронарография, перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов, однофотонная томография, стресс-ЭХО для преходящей ишемии.
Схема проявления ишемии миокарда и соответствующие методы её выявления представлены на схеме ниже.
1. Больные первой группы не предъявляют никаких жалоб и не имеют никаких коронарных событий. Нередко инфаркт миокарда (ИМ) обнаруживается ретроспективно по изменениям ЭКГ или при проведении нагрузочных проб перед операциями. Первым проявлением могут стать аритмии или внезапная смерть.
2. Больные второй группы имеют ББИМ, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Ишемию нередко обнаруживают при проведении велоэргометрии и ЭКГ-мониторирования. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.
3. У третьей группы пациентов ББИМ сочетается с обычной стенокардией. Безболевая ишемия выявляется у 20-40% больных со стенокардией, при этом в среднем 75% приступов ишемии протекает без боли и только 25% сопровождается стенокардией.
4. Четвертая группа – это больные с ББИМ без ИМ в анамнезе. Ишемия выявляется при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования.
Главный симптом ББИМ – отсутствие боли. К другим признакам ББИМ («маски» ишемии) относятся брадиаритмия или тахикардия, цианоз кожных покровов, частые экстрасистолы, падение артериального давления, плохая переносимость физических нагрузок, одышка, изжога, слабость в левой руке. Некоторые пациенты жаловались на боли в горле, которые не подтверждались обнаружением патологии со стороны ЛОР-органов.
Кто входит в группу риска по ББИМ?
1. Больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС);
2. Больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ);
3. Больные с сахарным диабетом (СД);
4. Больные с сочетанием ИБС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
5. Профессиональные группы лиц высокого риска — водители транспорта, пилоты, хирурги и др. (люди с повышенной эмоциональной и физической нагрузкой).
Какой прогноз у таких пациентов?
ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у половины больных ИБС с эпизодами ББИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Таким образом, ББИМ — достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются до конца неясными.
Существуют несколько гипотез о том, что же на самом деле является причиной развития ББИМ:
1. Анатомическая: ишемия не дает болевой клиники, т.к. объем ишемизированного миокарда мал с недостаточной выработкой болевых субстанций;
2. Функциональные: болевая симптоматика отсутствует, т.к. в ишемизированном миокарде уровень кровотока, определяющий скорость вымывания болевых субстанций;
3. Нейрогенные: отсутствие боли связано со снижением порога болевой чувствительности, возможно, в результате повышенного уровня бета-эндорфина.
Личностные особенности пациента также влияют на развитие ББИМ!
ББИМ более характерна для терпеливых людей с феноменом отрицания, что позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Некоторые больные с ББИМ могут иметь кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности.
Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (выявляется при селективной коронарографии).
К основным методам выявления ишемии относятся: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, коронарография, перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов, однофотонная томография, стресс-ЭХО для преходящей ишемии.
Схема проявления ишемии миокарда и соответствующие методы её выявления представлены на схеме ниже.
К основным показаниям к проведению функциональной пробы (ФП) и холтеровского мониторирования (ХМ) относятся:
- Выявление форм ИБС
- Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ (нарушение процессов реполяризации, сглаженный зубец Т и т.д.)
- Определение толерантности к физической нагрузке
- Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку
- Выявление и идентификация нарушений ритма
Важно помнить, что функциональная проба представляет собой агрессивный метод исследования, направленный на провокацию каких-либо сердечных состояний.
Что касается холтеровского ЭКГ-мониторирования (ХМ), оно позволяет выявить ишемию в условиях повседневной жизни и направлено на выявление эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Критерием ишемии при ХМ является правило «1x1x1» (снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, не менее чем на 1 минуту и отдельно от других сердечных эпизодов не менее чем на 1 минуту. Иными словами, если у пациента снижение сегмента ST наблюдается в течение всех суток, это не ишемия, а, возможно, систолическая перегрузка гипертрофированного левого желудочка).
- Выявление форм ИБС
- Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ (нарушение процессов реполяризации, сглаженный зубец Т и т.д.)
- Определение толерантности к физической нагрузке
- Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку
- Выявление и идентификация нарушений ритма
Важно помнить, что функциональная проба представляет собой агрессивный метод исследования, направленный на провокацию каких-либо сердечных состояний.
Что касается холтеровского ЭКГ-мониторирования (ХМ), оно позволяет выявить ишемию в условиях повседневной жизни и направлено на выявление эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Критерием ишемии при ХМ является правило «1x1x1» (снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, не менее чем на 1 минуту и отдельно от других сердечных эпизодов не менее чем на 1 минуту. Иными словами, если у пациента снижение сегмента ST наблюдается в течение всех суток, это не ишемия, а, возможно, систолическая перегрузка гипертрофированного левого желудочка).
Интересно, что одним из показаний к проведению функциональной пробы является также атерогенное нарушение липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности. При этом критериями прекращения пробы являются:
- снижение АД на 25-30% от исходного;
- повышение АД (более 230/130);
- отказ больного;
- снижение или подъем ST на 1 мм и более;
- изменение QRS - снижение зубца R на 50%, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, перехода зубца Q в QS;
- бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм).
Иллюстрация, как считать точку ишемии, представлена ниже.
- снижение АД на 25-30% от исходного;
- повышение АД (более 230/130);
- отказ больного;
- снижение или подъем ST на 1 мм и более;
- изменение QRS - снижение зубца R на 50%, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, перехода зубца Q в QS;
- бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм).
Иллюстрация, как считать точку ишемии, представлена ниже.
Некоторые пробы дают не депрессию, а подъем сегмента ST. Такие изменения характерны для стенокардии Принцметала (при спазмировании коронарных артерий), а также возможны у пациентов, уже имеющих грубые органические нарушения: рубцовые изменения миокарда, нарушение сократимости стенки левого желудочка, постинфарктное аневризматическое расширение левого желудочка. Иллюстрация представлена ниже.
Важно помнить, что изменение зубца Т не является признаком ишемической болезни сердца и не рассматривается как основание для прекращения пробы с физической нагрузкой. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии!
Лечение безболевой ишемии включает в себя те же группы лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (как альтернатива при невозможности использовать β-адреноблокаторы), ингибиторы АПФ, статины, миокардиальные цитопротекторы), что и лечение стенокардии, за исключением нитратов.
Подробнее о β-адреноблокаторах. Данная группа препаратов обязательно должна назначаться при низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки. По сводным данным нескольких контролируемых исследований, β-адреноблокаторы уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как антагонисты кальция — на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии. Кроме того, отмечено благоприятное воздействие β-адреноблокаторы на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти.
Что касается антагонистов кальция (АК), недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, эффективны и безопасны для лечения ББИМ; они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой, достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем β-адреноблокаторы.
Из цитопротективных препаратов используется триметазидин и ранолазин. Триметазидин увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС. Комбинация триметазидина с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST. Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия — гемодинамическим и цитопротекторным — обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность. Комбинированная терапия АК и β-адреноблокаторов оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.
Также в лечение ББИМ применяются статины: тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами.
Что касается ингибиторов АПФ, относительно недавно была доказана их способность оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.
Рассмотрим также профилактику ББИМ. Она включает в себя:
- Регулярное наблюдение за АД;
- Отказ от алкоголя и курения;
- Избавление от лишнего веса;
- Умеренные занятия спортом (не приводящие к формированию гипертрофированного спортивного сердца!);
- Исключение психоэмоциональных перегрузок;
- Полезное питание;
- Контроль над количеством холестерина, сахара в крови и инсулина;
- Регулярное обследование и проведение тщательной диагностики.
Обращаем внимание, что тема безболевой ишемии также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!
Лечение безболевой ишемии включает в себя те же группы лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (как альтернатива при невозможности использовать β-адреноблокаторы), ингибиторы АПФ, статины, миокардиальные цитопротекторы), что и лечение стенокардии, за исключением нитратов.
Подробнее о β-адреноблокаторах. Данная группа препаратов обязательно должна назначаться при низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки. По сводным данным нескольких контролируемых исследований, β-адреноблокаторы уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как антагонисты кальция — на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии. Кроме того, отмечено благоприятное воздействие β-адреноблокаторы на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти.
Что касается антагонистов кальция (АК), недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, эффективны и безопасны для лечения ББИМ; они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой, достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем β-адреноблокаторы.
Из цитопротективных препаратов используется триметазидин и ранолазин. Триметазидин увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС. Комбинация триметазидина с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST. Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия — гемодинамическим и цитопротекторным — обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность. Комбинированная терапия АК и β-адреноблокаторов оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.
Также в лечение ББИМ применяются статины: тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами.
Что касается ингибиторов АПФ, относительно недавно была доказана их способность оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.
Рассмотрим также профилактику ББИМ. Она включает в себя:
- Регулярное наблюдение за АД;
- Отказ от алкоголя и курения;
- Избавление от лишнего веса;
- Умеренные занятия спортом (не приводящие к формированию гипертрофированного спортивного сердца!);
- Исключение психоэмоциональных перегрузок;
- Полезное питание;
- Контроль над количеством холестерина, сахара в крови и инсулина;
- Регулярное обследование и проведение тщательной диагностики.
Обращаем внимание, что тема безболевой ишемии также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: