Основные методы лечения ГКМП
1. Применение β-аденоблокаторов, как противоишемических препаратов.
2. Использование антагонистов кальция (верапамил 160-320 мг\сутки преимущественно при необструктивной форме ГКМП) при противопоказаниях к β-аденоблокаторам.
3. Назначение амиодарона в дозе 200-400 мг\сутки, если пациент имеет нарушения ритма.
4. Хирургическое вмешательство (иссечение перегородки и протезирование митрального клапана), когда имеет место разрушение клапана.
5. Двухкамерная электрокардиостимуляция.
6. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при выраженных нарушениях ритма, при формировании синкопальных состояний.
Стратегия лечения ГКМП
Назначаются β-аденоблокаторы, при невозможности применения – антагонисты кальция (препараты верапамила). При возникновении аритмии рассматривается применения амиодарона либо постановка кардиостимулятора. При формировании сердечной недостаточности пациенту добавляются диуретики; предлагается хирургическое лечение, если с заболеванием уже невозможно справиться консервативно.
Болезнь Фабри у кардиологических больных
Причиной болезни Фабри служат мутации гена GLA, расположенного в X-хромосоме. Мутантные формы гена GLA ведут к дефициту лизосомального фермента α-Gal A, который лежит в основе болезни Фабри.
Дефицит фермента α-Gal A приводит к прогрессирующему накоплению в лизосомах гликолипида Gb3, вызывая обширное поражение органов и повышение содержания в плазме лизо-Gb3 (продукта деградации накапливающегося Gb3), что приводит к мультисистемным проявлениям.
Мультисистемная симптоматика болезни Фабри
Кроме проявлений со стороны сердца (нарушения проводимости, аритмии, гипертрофия левого желудочка, вплоть до формирования ГКМП, ишемия), больной предъявляет жалобы и со стороны других органов:
- Почки: кисты, альбуминурия, протеинурия, прогрессирующая почечная недостаточность;
- ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
- Кожа: ангиокератомы.
Такие пациенты очень плохо переносят жару и холод, в связи с нарушением терморегуляции. Пациенты требуют генетической консультации.
Генетический скрининг должен проводиться у всех кардиологических больных, у которых подтвержден диагноз ГКМП или выявлена ГЛЖ более 13 мм неустановленной этиологии.
Рассмотрим подробнее дилатационную КМП.
ДКМП описана как отдельная нозология в 1966 году и характеризуется резкой дилатацией и нарушением сократимости левого желудочка или обоих желудочков.
Этиология ДКМП:
- Вирусная инфекция;
- Беременность и роды;
- Наследственная предрасположенность;
- Токсические факторы;
- Алиментарный дефицит микро- и макроэлементов, витаминов и, возможно, других веществ.
Генетические основа и патофизиология
При изучении генетических основ заболевания были обнаружены белки, которые ответственны за механическую устойчивость клеток миокарда. Если функция этих белков нарушена, кардиомиоциты начинают «расползаться», не удерживаются рядом друг с другом, страдает плотность межклеточных контактов и миокард растягивается, т.е. происходит дилатация.
Диагностика ДКМП
Основной метод диагностики - ЭхоКГ. При его использовании выявляется:
- Увеличение всех камер сердца;
- Диффузное снижение сократимости;
- Относительное уменьшение толщины стенок желудочков;
- Уменьшение амплитуды раскрытия створок митрального клапана;
- Дополнительная волна в передней створки митрального клапана (является отражением повышения конечного диастолического давления в левом желудочке);
- Митральная и трикуспидальная регургитация;
К дополнительным методам исследования относятся:
- Сцинтиграфия миокарда с таллием-201, позитронная томография миокарда;
- Коронарография;
- Биопсия миокарда.
МРТ сердца
При проведении МРТ можно обнаружить нарушение регионального сокращения миокарда и области нежизнеспособного миокарда, для которых характерно позднее заполнение контрастным веществом. Этот метод отличается более высокой чувствительностью по сравнению со сцинтиграфией с таллием.
Диагноз ДКМП всегда устанавливается методом исключения. Чаще всего исключаются следующие заболевания:
- Миокардиты;
- Ишемическая болезнь сердца (для чего проводится коронарография);
- Артериальная гипертония;
- Пороки сердца;
- Специфические заболевания миокарда, включая алкогольное поражение сердца;
- Выпот в полость перикарда;
- Физиологическое увеличение размеров сердца при беременности или у спортсменов.
Современные подходы к медикаментозному лечению ДКМП
Лечение связано с формирующейся сердечной недостаточностью и аритмическими осложнениями. Вводятся ингибиторы АПФ и диуретики, возможно использование антагонистов кальция и β-аденоблокаторов. Если у пациента формируется аритмия, рассматривается применения амиодарона.
Варианты течения заболевания следующие:
- Пациенты с более благоприятным исходом;
- Пациенты с быстропрогрессирующим заболеванием, высоким показателем смертности и показаниями к трансплантации сердца в экстренном порядке.
Рассмотрим подробнее рестриктивную кардиомиопатию (РКМП).
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) – редкое заболевание миокарда с частым вовлечением эндокарда, с формированием фиброза, которое характеризуется нарушением наполнения одного или обоих желудочков с уменьшением их диастолического объёма при неизменённой толщине стенок. В основе заболевания лежит распространённый интерстициальный фиброз.
Рестриктивная кардиомиопатия может быть идеопатической или обусловленной инфильтративными системными заболеваниями, такими как амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и другими.
Классификация РКМП
РКМП может быть первичной формы в рамках эндокардита или вторичной формы в рамках системных заболеваний, болезни накопления или как осложнение лучевой болезни.
Рассмотрим также аритмогенную дисплазию правого желудочка (АДПЖ).
АДПЖ - первичное поражение правого желудочка, характеризующееся прогрессирующим замещением миоцитов жировой или фиброзно-жировой тканью с атрофией. В следствие чего миокард истончается с образованием аневризматических выпячиваний, развивается дилатация полости и желудочковые нарушениями ритма. На ЭКГ видны правожелудочковые экстрасистолы. Пациента необходимо отправить на ЭхоКГ, на котором будет видно расширение полости правого желудочка, могут быть дополнительные хорды.
Чаще всего наследование идет по аутосомно-доминантному типу. Аутосомно-рецессивный вариант (болезнь Наксоса) характеризуется типичным поражением миокарда, пальмарным кератозом и шерстистыми кучерявыми волосами.
АДПЖ опасна тем, что является одной из причин внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. Пациенты могут предъявлять жалобы на сердцебиение, обмороки еще до того, как начнут определяться клинические признаки. Часто такие жалобы списываются на вегето-сосудистые проявления.
Факторы риска АДПЖ
- Молодой возраст
- «Злокачественный» семейный анамнез
- На ЭКГ дисперсия QRS более 40 мс (преходящее нарушение внутрижелудочковой проводимости)
- Инверсия зубца Т в отведениях помимо V1
- Вовлечение в процесс левого желудочка
- Документированная желудочковая тахикардия
- Обморок или предшествующий эпизод остановки сердца
Лечение АДПЖ
- β-адреноблокаторы, соталол и амиодарон.
- Установка ИКД показана всем больным с предшествующим эпизодом остановки сердца и может рассматриваться в качестве первичной профилактики у всех пациентов высокого риска.
- Соталол и амиодарон также показаны пациентам с высокой степенью риска в случае, когда постановка ИКД не представляется возможной.
- Больным с повторяющимися ЖТ на фоне терапии показана катетерная абляция.
Патогенез АДПЖ
Важным моментом является низкая устойчивость правого желудочка к механическому растяжению. Правый желудочек более тонкий, не такой сильный, как левый желудочек, поэтому дает низкую устойчивость раньше левого желудочка
Диагностические критерии АДПЖ