Использование CAD/CAM технологий в ортопедической стоматологии. Примеры

Рассмотрим ситуацию: пациент обратился с разрушенными зубами (3.5, 3.6).

3.5 был подготовлен под коронку, 3.6 удален с одномоментной имплантацией. Фотография, представленная ниже, была сохранена в программе CEREC PREMIUM, где был получен внутриротовой скан с импланта 3.6 для изготовления временной коронки, на которой был сформирован контур мягких тканей.

Затем было сделано повторное сканирование мягких тканей для изготовления индивидуального циркониевого абатмента. На фото ниже зуб 3.5 уже подготовлен под коронку, а на имплант 3.6 установлен индивидуальный циркониевый абатмент.

В этой ситуации возникает вопрос, как поступить далее. Вынимать абатмент и возвращать его в лабораторию для изготовления коронки? Или оставлять в полости рта?

Первый вариант, с которым работает очень много докторов, - сразу изготовить абатмент и коронку. Однако в этой ситуации присутствует риск несоответствия формы конструкции и десневого контура. Другой вариант - изготовить абатмент и временную коронку и снять оттиск с абатментов в полости рта. В этом случае возникают трудности с получением качественного оттиска (это связано с отсутствием зубодесневой борозды и сложностью ретракции). Третий вариант - отсканировать абатмент в полости рта, но при этом, так же как и с оттиском, нельзя получить идеального отображения границ.

Сейчас, благодаря цифровым технологиям, появились новые, ранее неизвестные варианты решения подобных ситуаций. Одно из них - сканирование абатмента вне полости рта, на модели, затем сканирование абатмента в полости рта и совмещение этих двух сканов, в результате чего получается точная и пассивная позиция абатмента одновременно с точно пронятыми границами.

Эту концепцию можно использовать без этапа временой коронки, а именно:
- первый скан для изготовления абатмента,
- скан абатмента перед установкой,
- скан полости рта с абатментом в следующее посещение,
- совмещение и изготовление постоянной коронки.

На фото ниже представлено объединение сканов в программе Exocad. После его завершения получается виртуальная модель по типу модели Геллера – с отдельными штампиками рабочих зубов, и сохраненной информацией о десневом крае.

Подобную технику можно применять к любому количеству рабочих зубов, например, проводя сканирование в коффердаме, и в дальнейшем объединять зубы с разных сканов, сделанных в разное время, для получения одного, максимально точного.

Итоговая моделировка этой коронки заняла 10 минут и была отправлена фрезероваться на станок CEREC MC XL.

Обе постоянные коронки на зуб 3.5 и абатмент 3.6 были изготовлены из материала EMAX CAD и зафиксированы в полости рта. Обратите внимание на состояние мягких тканей вокруг коронок.

Это был пример необычного использования новых цифровых возможностей.

Следует отметить, что тему применения CAD/CAM технологий мы также широко освещаем на наших курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки стоматологов.

Другим вопросом, который всегда задают противники CAD/CAM, является степень эстетичности реставрации. Насколько CAD/CAM технологии проигрывают или возможно находятся наравне с конструкциями, изготавливаемыми аналоговым зубным техником?

Рассмотрим ситуацию: пациентка обратилась с жалобами на старые пломбы на передних зубах и отсутствие боковых зубов.
Было принято решение ограничиться изготовлением мостовидных протезов на боковые зубы верхней челюсти; на нижней челюсти планируется имплантация; передние зубы было решено протезировать керамическими коронками из-за старых пломб, затрагивающих контактные, небные и пришеечные поверхности.

Для начала были сделаны оттиски верхней и нижней челюсти, фотографии лица пациента с улыбкой, и в программе Exocad эти данные были совмещены между собой для изготовления цифрового прототипа будущей улыбки. Этот прототип моделируется с помощью зубов из библиотек Exocad, что занимает намного меньше времени, чем стандартное восковое моделирование. Далее модель отправляется на 3D принтер для печати.

С готовой модели прототипа улыбки снимается силиконовый ключ, в него вносится быстротвердеющая пластмасса, и ключ позиционируют в полости рта. Таким образом, моделировка примеряется и одобряется пациентом до начала препарирования.

После согласования с пациентом прототипа улыбки приступают к препарированию зубов: были убраны пломбы с 4 резцов, на каждом из которых присутствовали достаточно большие дефекты, однако все зубы остались витальными. Наибольшей проблемой было наличие пришеечных кариозных дефектов, в результате чего было принято решение опустить границу препарирования слегка под десну, и тем самым заметно увеличить объём снятия тканей на всех зубах, кроме 1.2. В этот же визит полости восстановлены новыми пломбами, проведено финишное препарирование зубов и снятие оттиска.

Позже гипсовые модели были отсканированы внутриротовым сканером в другом офисе. Обратите внимание, что два центральных резца и зуб 2.2 отпрепарированы более инвазивно и в целом имели большую степень разрушения, тогда как зуб 1.2 оказался наименее повреждённым, и его границы препарирования находятся над уровнем десны.

Моделировка итоговых конструкций проводилась на основании ранее созданного прототипа и почти полностью повторяла его форму. Важно, что для копирования формы использовалась виртуальная модель, а не скан с ее напечатанного аналога, что позволяет максимально сохранить текстуру оригинальной библиотеки.

Ниже представлено художественное фото, чтобы лучше оценить внешний вид и текстуру моделировки. В CAD программу можно загрузить бесконечное количество библиотек, как оригинальных, так и сделанных самостоятельно.

Четыре коронки были изготовлены из полихромной полевошпатной керамики EMPRESS MULTI, на фрезерном станке CEREC MC XL, после чего была проведена финишная доработка, полирование и окрашивание коронок.

Адгезивная фиксация коронок проходила с использованием коффердама. Обратите внимание, что край коронки на зубе 1.2 располагается выше белой полосы эмалево-цементного соединения. Как видно фото ниже, качество прилегания конструкции к тканям зуба находится на очень высоком уровне.

Итоговый результат работы представлен ниже.

Напоминаем, это четыре полноанатомические коронки из полевошпатовой керамики, изготовленные на фрезерном станке, и мостовидные металлокерамические протезы на боковых зубах. На сегодняшний день пациентка находится на этапе планирования имплантации.