Экстрасистолия. Методы лечения
Экстрасистолия – это внеочередное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов.
Экстрасистолы классифицируются на:
I. Наджелудочковые (НЖЭ):
- Предсердные
- Атриовентрикулярные
II. Желудочковые (ЖЭ):
- Левожелудочковые;
- Правожелудочковые
III. По локализации выделяют экстрасистолы:
- Суправентрикулярные и желудочковые
- Монотопные (один очаг) и политопные (несколько очагов)
IV. По частоте: частые, редкие.
V. По плотности, периодичности: отдельные (единичные), групповые, аллоритмические.
VI. По времени появления: ранние, средние, поздние.
VII. По клинической значимости: доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.
VIII. Особые формы экстрасистолии: парасистолическая, блокированная (скрытая).
IX. К особым формам наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) относятся:
- Аллоритмия – бигеминия, тригеминия.
- Куплет – возникновение двух подряд НЖЭ.
Особое внимание следует обратить на функциональные НЖЭ, которые характеризуются отсутствием видимого органического поражения сердца, конституциональными особенностями (дисплазия соединительной ткани), признаками вегетативной дистонии, эмоциональной лабильностью, возникновением экстрасистол в покое, частотой НЖЭ <700 в течение суток. Чаще всего функциональные НЖЭ проявляются у пациентов молодого и среднего возраста. Как правило в указанном случае антиаритмическая терапия (ААТ) не требуется!
Что касается подходов к лечению больных экстрасистолией, в первую очередь необходимо обследовать пациента, выяснить причину возникновения экстрасистолии и воздействовать именно на нее. Очень важно также повлиять на факторы, провоцирующие аритмию (такие как физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, кофе). Лечение больных экстрасистолией включает в себя в том числе воздействие на механизмы аритмогенеза и переносимость аритмии пациентом.
Показания для назначения антиаритмической терапии:
1. Субъективно плохо переносимые НЖЭ
– на фоне ваготонии,
– на фоне симпатикотонии.
2. При пороках сердца и органической патологии сердца, перегрузка и дилатация предсердий (нарушение гемодинамики).
3. При наличии длительно существующего этиологического фактора (тиреотоксикоз, воспалительные поражения миокарда) – сочетание этиотропного и антиаритмического лечения.
4. Частая НЖЭ от 700 до 1000 экстрасистол в сутки (индивидуально принимается решение о необходимости назначения ААТ), более 1000 НЖЭ – обязательное назначение ААТ.
Отказ от антиаритмической терапии при НЖЭ возможен при:
Далее следует назначить лекарственные препараты, оказывающие атропиноподобное действие (также учащающие число желудочковых сокращений): но-шпа, препараты красавки, беллатаминал, клоназепам (0,5-1,0 мг); либо назначить лекарственные препараты, вызывающие симпатикотонию (эуфиллин 0,15 х 3 раза, теопек, нитроглицерин (при коронарной патологии), коринфар.
И только последним этапом, когда все вышеперечисленное не помогает, необходимо назначать ААП (этацизин (оказывает атропиноподобное, вазолитическое действие, учащает число желудочковых сокращений), аллапинин (повышает симпатикотонию, блокирует натриевые каналы, тем самым уменьшает возбудимость миокарда), редко, но можно использовать также хинидин).
При лечении экстрасистолии, возникшей на фоне симпатикотонии, в первую очередь назначаются седативные лекарственные препараты (урежающие сердечный ритм): валериана, корвалол, валокордин.
Следующий этап лечения - малые транквилизаторы: феназепам, грандаксин, коаксил, адаптол (показан как при симпатикотонии так и ваготонии). Далее назначаются антиаритмические лекарственные препараты (β-блокаторы, соталол, пропафенон и антагонисты Сa (верапамил, дилтиазем). И только в самом крайнем случае назначают амиодарон (если ни один ААП не эффективен).
При одновременной ваготонии и симпатикотонии можно назначать комбинации препаратов: соталол + аллапинин, антагонисты Сa + аллапинин, хинидин + β-блокаторы, пропафенон + β-блокаторы (но не следует забывать, что при назначении нескольких препаратов в комбинации доза каждого препарата в отдельности должна быть уменьшена!)
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) представляют собой преждевременное сокращение, перед которым на ЭКГ отсутствует зубец Р (за исключением поздних ЖЭ, перед которыми есть Р, РQ – укорочен), комплекс QRS > 0,12 сек.; по форме напоминает блокаду противоположной ножки пучка Гиса; имеется полная компенсаторная пауза (исключая случаи ретроградного проведения ЖЭ на предсердия – пауза неполная и вставочные ЖЭ при редком ритме, который при этом не нарушается).
Существует несколько классификаций желудочковых экстрасистол:
Классификация Лауна-Вольфа:
0 – отсутствие ЖЭ;
1 – редкие, монотопные (до 30 в час);
2 – частые, монотопные (>30 в час);
3 – политопные;
4 – а) спаренные, б) залповые;
5 – ранние (R на T)
Данную классификацию следует использовать только при мониторировании ЭКГ и при ишемической болезни сердца (особенно при инфаркте миокарда). В остальных случаях, особенно для функциональных экстрасистол, данная классификация неэффективна.
Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger (по клинической значимости):
1. Безопасные (доброкачественные):
- ЖЭ, неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) продолжительностью менее 30 сек.;
- Нет органического поражения сердца.
2. Потенциально опасные:
- ЖЭ, неустойчивая ЖТ;
- Органическое поражение сердца, но без нарушения гемодинамики (необходимы курсы ААТ + усиление лечения основного заболевания для предотвращения развития нарушений гемодинамики).
3. Опасные для жизни ЖА (злокачественные):
- Устойчивая ЖТ, которая часто переходит в фибрилляцию желудочков; присутствуют эпизоды клинической смерти;
- Органическое поражение сердца и резкое нарушение гемодинамики (необходимо постоянное применение ААТ на фоне лечения основного заболевания + актуален вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора).
Какие лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией необходимо использовать?
Следует помнить, что показанием для назначения ААП является симптоматическая экстрасистолия при плохой переносимости ее пациентом.
- Препараты первого порядка (эффективность более 70%): пропафенон, амиодарон, этацизин, аллапинин.
- Препараты второго порядка (эффективность 50-70%): атенолол, метопролол, бисопролол и др. бета-адреноблокаторы.
- Препараты третьего порядка: верапамил, дилтиазем, панангин, дифенилгидантоин, карбамазепин, омега-3 ПНЖК.
Лечение желудочковых экстрасистолий включает в себя:
- Устранение аритмогенных факторов (лечение основной патологии)
- Рациональная психотерапия - не всегда эффективна, поэтому далее назначаются также ААП:
1. Бета-блокаторы (высокоселективные, важен их антифибрилляторный эффект)
2. Амиодарон (малые дозы)
3. Бета-блокаторы + Амиодарон (в комбинации)
4. Соталол, ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин)
5. Бета-блокаторы +ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин)
6. Амиодарон + ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин).
7. Амиодарон + Соталол (сочетание данных препаратов может быть опасно, назначаются только в стационаре под строгим контролем и с мониторированием ЭКГ)
8. Амиодарон + Соталол + ААП класса I (сочетание данных препаратов может быть опасно, назначаются только в стационаре под строгим контролем и с мониторированием ЭКГ)
Использовать аллапинин и этацизин всегда следует с особой осторожностью (особенно пациентам, перенесшим инфаркт миокарда).
Перед назначением данных препаратов обязательно следует посмотреть гемодинамику, выраженность гипертрофии миокарда; противопоказанием является также фракция выброса менее 40% и острый коронарный синдром.
Лечение экстрасистол на фоне брадикардии включает в себя:
ЖЭ и неустойчивая ЖТ у больных без органического поражения сердца безопасны и не требуют применения ААТ (так называемые «косметические аритмии»)!
Обязательно следует обращать внимание, когда именно возникают экстрасистолы: в покое или при физической нагрузке. В покое чаще всего возникают функциональные желудочковые экстрасистолы; если же экстрасистолы проявляются каждый раз при физической нагрузке, необходимо исключить органические поражения (и в первую очередь ишемическую болезнь сердца).
Смертность.
(1). Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом - 5% в год;
(2). Пациенты со снижением фракции выброса (менее 40%) - 5% в год;
(1) + (2) - 10% в год;
(1) + (2) + ЖЭ и неустойчивая ЖТ - 15% в год.
Лечение ЖЭ и неустойчивой ЖТ:
Если у пациента с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной фракцией выброса наблюдается также неустойчивая ЖТ, необходимо направить его к кардиологу и аритмологу для проведения ЭФИ (электрофизиологического исследования, как правило путем зондирования полостей сердца). В ходе ЭФИ стараются индуцировать устойчивую ЖТ, и, если она рефрактерна к новокаинамиду, это может быть показанием для установки кардиовертера-дефибриллятора.
Всегда ли при экстрасистолиях надо назначать ААТ?
Сам факт наличия любой экстрасистолии не является прямым показанием для назначения ААТ; первоочередным в данном случае является устранение основного заболевания и причин, способствующих развитию экстраситол, а только потом обращение к ААТ.
При этом ААТ должно быть условно «курсовым», т.е. постепенное снижение дозировки препаратов при достижении положительного эффекта и в дальнейшем лечение без применения ААП, но обязательно на фоне метаболической терапии (прием препаратов, уменьшающих гипоксический синдром: мексидол, милдронат, рибоксин, кокарбоксилаза, омакор).
Постоянное применение ААТ показано только при злокачественных желудочковых экстрасистолах, опасных для жизни!
Более подробно эту тему мы рассматриваем в наших сертификационных курсах для врачей.
Экстрасистолы классифицируются на:
I. Наджелудочковые (НЖЭ):
- Предсердные
- Атриовентрикулярные
II. Желудочковые (ЖЭ):
- Левожелудочковые;
- Правожелудочковые
III. По локализации выделяют экстрасистолы:
- Суправентрикулярные и желудочковые
- Монотопные (один очаг) и политопные (несколько очагов)
IV. По частоте: частые, редкие.
V. По плотности, периодичности: отдельные (единичные), групповые, аллоритмические.
VI. По времени появления: ранние, средние, поздние.
VII. По клинической значимости: доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.
VIII. Особые формы экстрасистолии: парасистолическая, блокированная (скрытая).
IX. К особым формам наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) относятся:
- Аллоритмия – бигеминия, тригеминия.
- Куплет – возникновение двух подряд НЖЭ.
Особое внимание следует обратить на функциональные НЖЭ, которые характеризуются отсутствием видимого органического поражения сердца, конституциональными особенностями (дисплазия соединительной ткани), признаками вегетативной дистонии, эмоциональной лабильностью, возникновением экстрасистол в покое, частотой НЖЭ <700 в течение суток. Чаще всего функциональные НЖЭ проявляются у пациентов молодого и среднего возраста. Как правило в указанном случае антиаритмическая терапия (ААТ) не требуется!
Что касается подходов к лечению больных экстрасистолией, в первую очередь необходимо обследовать пациента, выяснить причину возникновения экстрасистолии и воздействовать именно на нее. Очень важно также повлиять на факторы, провоцирующие аритмию (такие как физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, кофе). Лечение больных экстрасистолией включает в себя в том числе воздействие на механизмы аритмогенеза и переносимость аритмии пациентом.
Показания для назначения антиаритмической терапии:
1. Субъективно плохо переносимые НЖЭ
– на фоне ваготонии,
– на фоне симпатикотонии.
2. При пороках сердца и органической патологии сердца, перегрузка и дилатация предсердий (нарушение гемодинамики).
3. При наличии длительно существующего этиологического фактора (тиреотоксикоз, воспалительные поражения миокарда) – сочетание этиотропного и антиаритмического лечения.
4. Частая НЖЭ от 700 до 1000 экстрасистол в сутки (индивидуально принимается решение о необходимости назначения ААТ), более 1000 НЖЭ – обязательное назначение ААТ.
Отказ от антиаритмической терапии при НЖЭ возможен при:
- Полном отсутствии субъективных симптомов;
- Пограничном числе НЖЭ;
- Непереносимости антиаритмических препаратов в анамнезе;
- Признаках синдрома слабости синусового узла (СССУ) или нарушениях атриовентрикулярной проводимости, кроме стойкого незначительного удлинения интервала PQ до 0,22 – 0, 23 сек (часто наблюдается у пожилых людей в результате кардиосклероза). В этом случае можно в течение дня давать пациенту β -блокатор, и в случае, если интервал PQ не удлиняется, следует назначать ААТ.
Далее следует назначить лекарственные препараты, оказывающие атропиноподобное действие (также учащающие число желудочковых сокращений): но-шпа, препараты красавки, беллатаминал, клоназепам (0,5-1,0 мг); либо назначить лекарственные препараты, вызывающие симпатикотонию (эуфиллин 0,15 х 3 раза, теопек, нитроглицерин (при коронарной патологии), коринфар.
И только последним этапом, когда все вышеперечисленное не помогает, необходимо назначать ААП (этацизин (оказывает атропиноподобное, вазолитическое действие, учащает число желудочковых сокращений), аллапинин (повышает симпатикотонию, блокирует натриевые каналы, тем самым уменьшает возбудимость миокарда), редко, но можно использовать также хинидин).
При лечении экстрасистолии, возникшей на фоне симпатикотонии, в первую очередь назначаются седативные лекарственные препараты (урежающие сердечный ритм): валериана, корвалол, валокордин.
Следующий этап лечения - малые транквилизаторы: феназепам, грандаксин, коаксил, адаптол (показан как при симпатикотонии так и ваготонии). Далее назначаются антиаритмические лекарственные препараты (β-блокаторы, соталол, пропафенон и антагонисты Сa (верапамил, дилтиазем). И только в самом крайнем случае назначают амиодарон (если ни один ААП не эффективен).
При одновременной ваготонии и симпатикотонии можно назначать комбинации препаратов: соталол + аллапинин, антагонисты Сa + аллапинин, хинидин + β-блокаторы, пропафенон + β-блокаторы (но не следует забывать, что при назначении нескольких препаратов в комбинации доза каждого препарата в отдельности должна быть уменьшена!)
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) представляют собой преждевременное сокращение, перед которым на ЭКГ отсутствует зубец Р (за исключением поздних ЖЭ, перед которыми есть Р, РQ – укорочен), комплекс QRS > 0,12 сек.; по форме напоминает блокаду противоположной ножки пучка Гиса; имеется полная компенсаторная пауза (исключая случаи ретроградного проведения ЖЭ на предсердия – пауза неполная и вставочные ЖЭ при редком ритме, который при этом не нарушается).
Существует несколько классификаций желудочковых экстрасистол:
Классификация Лауна-Вольфа:
0 – отсутствие ЖЭ;
1 – редкие, монотопные (до 30 в час);
2 – частые, монотопные (>30 в час);
3 – политопные;
4 – а) спаренные, б) залповые;
5 – ранние (R на T)
Данную классификацию следует использовать только при мониторировании ЭКГ и при ишемической болезни сердца (особенно при инфаркте миокарда). В остальных случаях, особенно для функциональных экстрасистол, данная классификация неэффективна.
Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger (по клинической значимости):
1. Безопасные (доброкачественные):
- ЖЭ, неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) продолжительностью менее 30 сек.;
- Нет органического поражения сердца.
2. Потенциально опасные:
- ЖЭ, неустойчивая ЖТ;
- Органическое поражение сердца, но без нарушения гемодинамики (необходимы курсы ААТ + усиление лечения основного заболевания для предотвращения развития нарушений гемодинамики).
3. Опасные для жизни ЖА (злокачественные):
- Устойчивая ЖТ, которая часто переходит в фибрилляцию желудочков; присутствуют эпизоды клинической смерти;
- Органическое поражение сердца и резкое нарушение гемодинамики (необходимо постоянное применение ААТ на фоне лечения основного заболевания + актуален вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора).
Какие лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией необходимо использовать?
Следует помнить, что показанием для назначения ААП является симптоматическая экстрасистолия при плохой переносимости ее пациентом.
- Препараты первого порядка (эффективность более 70%): пропафенон, амиодарон, этацизин, аллапинин.
- Препараты второго порядка (эффективность 50-70%): атенолол, метопролол, бисопролол и др. бета-адреноблокаторы.
- Препараты третьего порядка: верапамил, дилтиазем, панангин, дифенилгидантоин, карбамазепин, омега-3 ПНЖК.
Лечение желудочковых экстрасистолий включает в себя:
- Устранение аритмогенных факторов (лечение основной патологии)
- Рациональная психотерапия - не всегда эффективна, поэтому далее назначаются также ААП:
1. Бета-блокаторы (высокоселективные, важен их антифибрилляторный эффект)
2. Амиодарон (малые дозы)
3. Бета-блокаторы + Амиодарон (в комбинации)
4. Соталол, ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин)
5. Бета-блокаторы +ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин)
6. Амиодарон + ААП класса I (пропафенон, этацизин, аллапинин).
7. Амиодарон + Соталол (сочетание данных препаратов может быть опасно, назначаются только в стационаре под строгим контролем и с мониторированием ЭКГ)
8. Амиодарон + Соталол + ААП класса I (сочетание данных препаратов может быть опасно, назначаются только в стационаре под строгим контролем и с мониторированием ЭКГ)
Использовать аллапинин и этацизин всегда следует с особой осторожностью (особенно пациентам, перенесшим инфаркт миокарда).
Перед назначением данных препаратов обязательно следует посмотреть гемодинамику, выраженность гипертрофии миокарда; противопоказанием является также фракция выброса менее 40% и острый коронарный синдром.
Лечение экстрасистол на фоне брадикардии включает в себя:
- Эуфиллин (теотард, теопек): препараты пролонгированного действия
- Вискен (пиндолол): группа бета-блокаторов
- ААП класса I (этацизин, аллапинин)
- Никорандил (используется при стенокардии, когда необходимо исключить урежение сердечного ритма; не снижает АД, не усугубляет брадикардию)
- При синдроме слабости синусового узла: 2х-камерный кардиостимулятор + Кордарон (+ другие ААП)
ЖЭ и неустойчивая ЖТ у больных без органического поражения сердца безопасны и не требуют применения ААТ (так называемые «косметические аритмии»)!
Обязательно следует обращать внимание, когда именно возникают экстрасистолы: в покое или при физической нагрузке. В покое чаще всего возникают функциональные желудочковые экстрасистолы; если же экстрасистолы проявляются каждый раз при физической нагрузке, необходимо исключить органические поражения (и в первую очередь ишемическую болезнь сердца).
Смертность.
(1). Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом - 5% в год;
(2). Пациенты со снижением фракции выброса (менее 40%) - 5% в год;
(1) + (2) - 10% в год;
(1) + (2) + ЖЭ и неустойчивая ЖТ - 15% в год.
Лечение ЖЭ и неустойчивой ЖТ:
Если у пациента с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной фракцией выброса наблюдается также неустойчивая ЖТ, необходимо направить его к кардиологу и аритмологу для проведения ЭФИ (электрофизиологического исследования, как правило путем зондирования полостей сердца). В ходе ЭФИ стараются индуцировать устойчивую ЖТ, и, если она рефрактерна к новокаинамиду, это может быть показанием для установки кардиовертера-дефибриллятора.
Всегда ли при экстрасистолиях надо назначать ААТ?
Сам факт наличия любой экстрасистолии не является прямым показанием для назначения ААТ; первоочередным в данном случае является устранение основного заболевания и причин, способствующих развитию экстраситол, а только потом обращение к ААТ.
При этом ААТ должно быть условно «курсовым», т.е. постепенное снижение дозировки препаратов при достижении положительного эффекта и в дальнейшем лечение без применения ААП, но обязательно на фоне метаболической терапии (прием препаратов, уменьшающих гипоксический синдром: мексидол, милдронат, рибоксин, кокарбоксилаза, омакор).
Постоянное применение ААТ показано только при злокачественных желудочковых экстрасистолах, опасных для жизни!
Более подробно эту тему мы рассматриваем в наших сертификационных курсах для врачей.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: