Мерцательная аритмия. Часть 1. Принципы ведения пациентов
Классификация, этиопатогенетические типы, клиническая картина, диагностика и стратегии лечения.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Статья посвящена принципиальным подходам к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Указанная тема более подробно рассмотрена также на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) - самая частая аритмия после экстрасистолии (1-2% в популяции): в возрасте 40-50 лет - 0,5% населения, 5-15% в возрасте 80 лет. С возрастом количество больных с ФП увеличивается, что связано в первую очередь с процессами старения миокарда и возрастными изменениями.
По данным анализа, опубликованного в 2014 г., в мире ФП выявлена у 34 млн. человек. Среди них мужчины составляют 20,9 млн., женщины - 12,6 млн. Почти у половины пациентов ФП выявляется случайно, но в 90% случаев постоянная ФП – результат органического поражения сердца.
Какие факторы чаще всего вызывают фибрилляцию предсердий?
Этиопатогенетические типы ФП:
- ФП на фоне структурной патологии сердца: при систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), часто одной из ведущих причин является длительная артериальная гипертензия (АГ) с гипертрофией (ГЛЖ) и/или другой структурной патологией сердца.
- Фокусная ФП характеризуется частыми, короткими пароксизмами ФП и обычно проявляет себя очень симптомно (дает четкую клиническую картину); развивается у молодых. Триггеры расположены в легочных венах.
- Полигенная ФП выявляется у носителей генов, часто ассоциируется с ранним развитием аритмии (в настоящее время изучается).
- Послеоперационная ФП может развиваться после большой (чаще кардиохирургической) операции (обычно самостоятельно купируется) у лиц с синусовым ритмом до операции и ранее без ФП. Причинами могут быть: воспаление, предсердный оксидативный стресс, высокий симпатический тонус, электролитные изменения, перегрузка объемом.
- ФП у пациентов с митральным стенозом и протезами клапанов.
- ФП у атлетов (возникают на спортивном серде).
- Моногенная ФП: возникает у пациентов, имеющих врожденные кардиомиопатии (КМП), включая каналопатии.
Классификация ФП/ТП (Европейское общество кардиологов, 2010)
- Впервые выявленная ФП, когда регистрируется 1-ый эпизод независимо от давности (ранее могли быть бессимптомные эпизоды). В дальнейшем переходит в какую-то из форм, представленных ниже.
- Пароксизмальная форма: эпизод ФП сохраняется не более 7 дней, купируется самостоятельно (обычно в первые 48 часов) или устраненная кардиоверсией в первые 7 суток.
- Персистирующая (устойчивая) характеризуется тем, что в течение ближайших 7 дней синусовый ритм не восстанавливается самостоятельно. Данная форма может иметь рецидивирующее течение (≥2 приступов).
- Длительно персистирующая: давность фибрилляций находится в пределах 1 года, но решено восстанавливать сердечный ритм (СР).
- Постоянная (перманентная): кардиоверсия не проводилась или была неэффективной.
Существует дополнительное подразделение ФП по частоте желудочковых сокращений (ЧЖС): нормо- (60-80 в мин.), тахи- (≥ 80 в мин.), брадисистолическая (≤ 60 в мин.) ФП. Рекомендуется также выделять вторичную ФП, возникающую при при остром заболевании (инфаркт миокарда (ИМ), острый миокардит, острый перикардит и др.) или хирургическом вмешательстве. Смысл выделения вторичной формы ФП заключается в том, что, как правило, после удаления провоцирующего момента (острого состояния) трепетание предсердий не рецидивирует.
Что касается клинической картины, ФП часто может протекать бессимптомно (соотношение симптомные эпизоды : бессимптомные эпизоды = 1:12. Бессимптомная форма чаще характерна для пожилых. В случае же проявления симптомов, наблюдается сердцебиение, перебои (не всегда совпадают с эпизодом ФП), боли в груди, слабость, одышка, головокружение, иногда обмороки, нарушения внимания, памяти вплоть до деменции (за счет нарушения сократимости предсердий сердечный выброс снижается на 5-15%). Выраженность симптомов зависит от формы ФП (они более отчетливы при пароксизмальной форме), приема антиаритмических препаратов (ААП) и ЧЖС. При постоянной форме ФП у 2/3 больных симптомы отсутствуют или выражены слабо.
В связи с этим следует подразделять больных в зависимости от клинической картины на несколько классов (согласно рекомендациям европейской ассоциации сердечного ритма - EHRA).
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) - самая частая аритмия после экстрасистолии (1-2% в популяции): в возрасте 40-50 лет - 0,5% населения, 5-15% в возрасте 80 лет. С возрастом количество больных с ФП увеличивается, что связано в первую очередь с процессами старения миокарда и возрастными изменениями.
По данным анализа, опубликованного в 2014 г., в мире ФП выявлена у 34 млн. человек. Среди них мужчины составляют 20,9 млн., женщины - 12,6 млн. Почти у половины пациентов ФП выявляется случайно, но в 90% случаев постоянная ФП – результат органического поражения сердца.
Какие факторы чаще всего вызывают фибрилляцию предсердий?
Этиопатогенетические типы ФП:
- ФП на фоне структурной патологии сердца: при систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), часто одной из ведущих причин является длительная артериальная гипертензия (АГ) с гипертрофией (ГЛЖ) и/или другой структурной патологией сердца.
- Фокусная ФП характеризуется частыми, короткими пароксизмами ФП и обычно проявляет себя очень симптомно (дает четкую клиническую картину); развивается у молодых. Триггеры расположены в легочных венах.
- Полигенная ФП выявляется у носителей генов, часто ассоциируется с ранним развитием аритмии (в настоящее время изучается).
- Послеоперационная ФП может развиваться после большой (чаще кардиохирургической) операции (обычно самостоятельно купируется) у лиц с синусовым ритмом до операции и ранее без ФП. Причинами могут быть: воспаление, предсердный оксидативный стресс, высокий симпатический тонус, электролитные изменения, перегрузка объемом.
- ФП у пациентов с митральным стенозом и протезами клапанов.
- ФП у атлетов (возникают на спортивном серде).
- Моногенная ФП: возникает у пациентов, имеющих врожденные кардиомиопатии (КМП), включая каналопатии.
Классификация ФП/ТП (Европейское общество кардиологов, 2010)
- Впервые выявленная ФП, когда регистрируется 1-ый эпизод независимо от давности (ранее могли быть бессимптомные эпизоды). В дальнейшем переходит в какую-то из форм, представленных ниже.
- Пароксизмальная форма: эпизод ФП сохраняется не более 7 дней, купируется самостоятельно (обычно в первые 48 часов) или устраненная кардиоверсией в первые 7 суток.
- Персистирующая (устойчивая) характеризуется тем, что в течение ближайших 7 дней синусовый ритм не восстанавливается самостоятельно. Данная форма может иметь рецидивирующее течение (≥2 приступов).
- Длительно персистирующая: давность фибрилляций находится в пределах 1 года, но решено восстанавливать сердечный ритм (СР).
- Постоянная (перманентная): кардиоверсия не проводилась или была неэффективной.
Существует дополнительное подразделение ФП по частоте желудочковых сокращений (ЧЖС): нормо- (60-80 в мин.), тахи- (≥ 80 в мин.), брадисистолическая (≤ 60 в мин.) ФП. Рекомендуется также выделять вторичную ФП, возникающую при при остром заболевании (инфаркт миокарда (ИМ), острый миокардит, острый перикардит и др.) или хирургическом вмешательстве. Смысл выделения вторичной формы ФП заключается в том, что, как правило, после удаления провоцирующего момента (острого состояния) трепетание предсердий не рецидивирует.
Что касается клинической картины, ФП часто может протекать бессимптомно (соотношение симптомные эпизоды : бессимптомные эпизоды = 1:12. Бессимптомная форма чаще характерна для пожилых. В случае же проявления симптомов, наблюдается сердцебиение, перебои (не всегда совпадают с эпизодом ФП), боли в груди, слабость, одышка, головокружение, иногда обмороки, нарушения внимания, памяти вплоть до деменции (за счет нарушения сократимости предсердий сердечный выброс снижается на 5-15%). Выраженность симптомов зависит от формы ФП (они более отчетливы при пароксизмальной форме), приема антиаритмических препаратов (ААП) и ЧЖС. При постоянной форме ФП у 2/3 больных симптомы отсутствуют или выражены слабо.
В связи с этим следует подразделять больных в зависимости от клинической картины на несколько классов (согласно рекомендациям европейской ассоциации сердечного ритма - EHRA).
Очень важный вопрос - диагностика ФП/ТП
Самое первое, что необходимо провести – это скрининг пальпацией пульса или регистрацией ЭКГ в 12 отведениях (особенно у всех пациентов старше 65 лет). Если у больного наблюдалась симптоматика в виде транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, необходимо проводить скрининг с помощью обычной ЭКГ с последующим ЭКГ-мониторированием в течение как минимум 72 часов. Очень важно выявить у больного наличие ФП, т.к. перенесенные «мозговые события» могли быть результатом преходящей фибрилляции предсердий. При перенесенном мозговом инсульте необходимо рассмотреть дополнительное ЭКГ-мониторирование (неинвазивное или с помощью имплантируемых петлевых регистраторов). Если же у пациента высокий риск мозгового инсульта либо пациенту больше 75 лет, рекомендуется проводить систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП (что как раз связано с возможностью бессимптомного протекания эпизодов ФП).
Для подтверждения диагноза достаточно записи ФП на стандартной ЭКГ. При пароксизмах ФП рекомендуется длительное ЭКГ-мониторирование в течение 7 дней или регистрация ЭКГ ежедневно при появлении симптомов (точность отрицательных результатов составляет 30‐50%).
При ФП/ТП необходимо:
1. Установить основную причину возникновения, проанализировав те состояния, которые ассоциированы с проявлением ФП (провести необходимое обследование);
2. Оценить переносимость ФП по индексу оценки симптомов;
3. Установить форму аритмии: пароксизмальная, персистирующая (устойчивая), длительно персистирующая или постоянная (перманентная);
4. Оценить прогноз, риск тромбоэмболических осложнений (известно, что при синусовом ритме возможно развитие мозгового инсульта у 1% больных; при трепетании предсердий - у 2%, при ФП - у 5%, а 20% мозговых инсультов (т.е. каждый пятый инсульт) ассоциированы с ФП, и при этом опасны даже короткие бессимптомные эпизоды), влияние на коронарный и мозговой сосудистый резерв, состояние почек, развитие и течение сердечной недостаточности. Если ФП протекает с высокой частотой желудочковых сокращений, (а это чаще случается, когда основой эпизода ФП служит наличие функционирующих добавочных проводящих путей (синдром укороченного PQ), возможно развитие внезапной сердечной смерти (ВСС): высокотемповая фибрилляция предсердий может развиться в фибрилляцию желудочков и повлечь за собой ВСС;
5. Определить тактику ведения пациента.
Стратегии лечения больных с ФП/ТП
Во всех случаях (независимо от формы ФП по классификации) должно проводится лечение основного заболевания!
- При пароксизмальной форме предпочтительно купировать эпизод в первые 24 часа.
- При перманентной форме: контроль ЧЖС и профилактика тромбоэмболии.
- При персистирующей форме существует 2 варианта: либо восстановление сердечного ритма, либо перевод в перманентную форму. Широкомасштабные исследования показали, что преимуществ тактики контроля ритма перед контролем ЧЖС нет, особенно у пожилых. Кроме того, для группы восстановления сердечного ритма характерна более высокая летальность, частота госпитализаций и проявление нежелательных эффектов от приема лекарственных препаратов, а также нет снижения частоты инфарктов (на фоне недостаточного уровня гипокоагуляции). Таким образом, восстановление синусового ритма менее значимо, чем эффективная антикоагуляция.
Выбор тактики (контроль ритма или ЧЖС) следует оценить индивидуально и обсудить с пациентом перед началом лечения ФП, учитывая потенциальное влияние постоянной ФП на пациента в будущем!
Если было принято решение о восстановлении синусового ритма, необходимо проводить профилактику рецидивов МП/ТП:
- Лечение основного заболевания;
- Выявление и устранение провоцирующих факторов;
- Противорецидивное лечение с применением ААП.
Существует ряд факторов, которые снижают возможность удержания синусового ритма:
- Длительный анамнез ФП (более 3 лет), ремиссия сердечного ритма менее 1 месяца;
- Пожилой возраст;
- Большие размеры левого предсердия (более 5,5 см);
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; неизлеченный тиреотоксикоз и др.)
- Тяжелые другие заболевания (онкологические, психические, тяжелые травмы и др.)
Самое первое, что необходимо провести – это скрининг пальпацией пульса или регистрацией ЭКГ в 12 отведениях (особенно у всех пациентов старше 65 лет). Если у больного наблюдалась симптоматика в виде транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, необходимо проводить скрининг с помощью обычной ЭКГ с последующим ЭКГ-мониторированием в течение как минимум 72 часов. Очень важно выявить у больного наличие ФП, т.к. перенесенные «мозговые события» могли быть результатом преходящей фибрилляции предсердий. При перенесенном мозговом инсульте необходимо рассмотреть дополнительное ЭКГ-мониторирование (неинвазивное или с помощью имплантируемых петлевых регистраторов). Если же у пациента высокий риск мозгового инсульта либо пациенту больше 75 лет, рекомендуется проводить систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП (что как раз связано с возможностью бессимптомного протекания эпизодов ФП).
Для подтверждения диагноза достаточно записи ФП на стандартной ЭКГ. При пароксизмах ФП рекомендуется длительное ЭКГ-мониторирование в течение 7 дней или регистрация ЭКГ ежедневно при появлении симптомов (точность отрицательных результатов составляет 30‐50%).
При ФП/ТП необходимо:
1. Установить основную причину возникновения, проанализировав те состояния, которые ассоциированы с проявлением ФП (провести необходимое обследование);
2. Оценить переносимость ФП по индексу оценки симптомов;
3. Установить форму аритмии: пароксизмальная, персистирующая (устойчивая), длительно персистирующая или постоянная (перманентная);
4. Оценить прогноз, риск тромбоэмболических осложнений (известно, что при синусовом ритме возможно развитие мозгового инсульта у 1% больных; при трепетании предсердий - у 2%, при ФП - у 5%, а 20% мозговых инсультов (т.е. каждый пятый инсульт) ассоциированы с ФП, и при этом опасны даже короткие бессимптомные эпизоды), влияние на коронарный и мозговой сосудистый резерв, состояние почек, развитие и течение сердечной недостаточности. Если ФП протекает с высокой частотой желудочковых сокращений, (а это чаще случается, когда основой эпизода ФП служит наличие функционирующих добавочных проводящих путей (синдром укороченного PQ), возможно развитие внезапной сердечной смерти (ВСС): высокотемповая фибрилляция предсердий может развиться в фибрилляцию желудочков и повлечь за собой ВСС;
5. Определить тактику ведения пациента.
Стратегии лечения больных с ФП/ТП
Во всех случаях (независимо от формы ФП по классификации) должно проводится лечение основного заболевания!
- При пароксизмальной форме предпочтительно купировать эпизод в первые 24 часа.
- При перманентной форме: контроль ЧЖС и профилактика тромбоэмболии.
- При персистирующей форме существует 2 варианта: либо восстановление сердечного ритма, либо перевод в перманентную форму. Широкомасштабные исследования показали, что преимуществ тактики контроля ритма перед контролем ЧЖС нет, особенно у пожилых. Кроме того, для группы восстановления сердечного ритма характерна более высокая летальность, частота госпитализаций и проявление нежелательных эффектов от приема лекарственных препаратов, а также нет снижения частоты инфарктов (на фоне недостаточного уровня гипокоагуляции). Таким образом, восстановление синусового ритма менее значимо, чем эффективная антикоагуляция.
Выбор тактики (контроль ритма или ЧЖС) следует оценить индивидуально и обсудить с пациентом перед началом лечения ФП, учитывая потенциальное влияние постоянной ФП на пациента в будущем!
Если было принято решение о восстановлении синусового ритма, необходимо проводить профилактику рецидивов МП/ТП:
- Лечение основного заболевания;
- Выявление и устранение провоцирующих факторов;
- Противорецидивное лечение с применением ААП.
Существует ряд факторов, которые снижают возможность удержания синусового ритма:
- Длительный анамнез ФП (более 3 лет), ремиссия сердечного ритма менее 1 месяца;
- Пожилой возраст;
- Большие размеры левого предсердия (более 5,5 см);
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; неизлеченный тиреотоксикоз и др.)
- Тяжелые другие заболевания (онкологические, психические, тяжелые травмы и др.)
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: