Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Мерцательная аритмия. Часть 2. Ведение пациентов с перманентной формой мерцания предсердий (МП)

Основные задачи врача при ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений, подбор антитромботических лекарственных препаратов.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
При ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий врач ставит перед собой две основные задачи:
1. Контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Решение первой задачи особенно важно, поскольку пациент ощущает фибрилляцию предсердий только в случае работы желудочков в большом темпе (у больного проявляются симптомы сердечной недостаточности и коронарного мозгового дефицита кровотока). Контроль ЧЖС может быть 2-х типов:
- Жесткий контроль (ЧЖС <80 в 1 минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке).
- Мягкий контроль (ЧЖС <110 в 1 минуту в покое с адекватным увеличением при умеренной физической нагрузке; допускается у лиц без выраженных симптомов при высокой ЧЖС). Нередко мягкий контроль ЧЖС становится подготовительным этапом перед жестким контролем. Но в отношении прогноза более благоприятный исход при жестком контроле ЧЖС не отмечен (исследование RACE II, 2010).

Желаемая частота желудочковых сокращений достигается приемом бета-адреноблокаторов, особенно при гиперсимпатикотонии и ишемии: (пропранолол, атенолол, метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол, эсмолол); дигоксин (особенно при хронической сердечной недостаточности) предпочтителен в низких дозах (≤0,25 мг/сут). Следует помнить, что дигоксин способен контролировать ЧЖС только в покое. При монотерапии дигоксина в течение 3-х лет смертность наблюдается в 3 раза чаще, чем при приеме бета-адреноблокаторах.

Как альтернатива бета-адреноблокаторам (например, при их непереносимости) могут выступать верапамил и дилтиазем, но использовать их допустимо только при отсутствии у пациента систолической дисфункции. И только при неэффективности вышеперечисленных препаратов можно назначать амиодарон (т.к. он имеет широкий спектр нежелательных явлений).
Как правило в данном случае применяют комбинированную терапию: бета-адреноблокатор + дигоксин или дигоксин + пульсурежающие антагонисты кальциевых каналов.

Что касается профилактики ТЭО, для грамотного решения данного вопроса необходимо проверить, нет ли у больного факторов риска кровотечений (геморрагических осложнений, которые могут быть связаны с приемом антитромботических препаратов). Для этого можно воспользоваться шкалой СНА2DS2-VASс (для оценки риска ТЭО) и шкалой HAS-BLED (для оценки риска кровотечений).

Шкала оценки риска ТЭО включает в себя такие параметры как: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 75 лет и возраст от 65 до 74 лет, женский пол, сахарный диабет (СД), наличие в анамнезе мозгового инсульта (МИ), транзиторной ишемической атаки (ТИА) или тромбоэмболии (ТЭ), заболевания сосудов (перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте).

Шкала оценки риска кровотечений включает в себя параметры: артериальная гипертензия (артериальное систолическое давление выше 160 мм.рт.ст.), возраст старше 65 лет, нарушение функции почек (диализ, трансплантация почки, клиренс креатинина выше 220 ммоль/л) или нарушение функции печени (хроническое заболевание (цирроз) с повышением уровня билирубина в 2 раза в сочетании с трехкратным увеличением уровня трансаминаз), инсульт, кровотечение в анамнезе/предрасположенность, лабильное МНО, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, наркотики) или алкоголя.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Что касается шкалы HAS-BLED, если пациент набирает более 3 баллов (по перечисленным параметрам), это следует расценивать как высокий риск кровотечений! Данный факт не является противопоказанием к назначению антикоагулянтов, но указывает на необходимость более тщательного и регулярного врачебного контроля, осторожности при использовании антитромботических препаратов и необходимости воздействия на изменяемые факторы риска (ФР) кровотечений.

Изменяемые ФР могут быть двух видов.
- Модифицируемые: артериальная гипертония (артериальное давление выше 160 мм рт.ст), лабильное МНО, прием препаратов, повышающих кровоточивость лекарств (НПВС) или алкоголя (более 8 порций в неделю);
- Частично модифицируемые: анемия, нарушение функции почек или печени, снижение уровня тромбоцитов или нарушение их функции.

Каким образом проводится подбор антитромботических препаратов?

При отсутствии факторов риска у пациента антитромботические препараты не показаны.

Если у больного присутствует 1 ФР, такой как принадлежность к женскому полу, нужно оценить прочие условия и рассмотреть возможность отказа от терапии антитромботическими препаратами.

При наличии иного 1 ФР важно оценить риск кровотечений и рассмотреть возможность применения пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (варфарин) или новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан.

При наличии 2 ФР показано применение пероральных антикоагулянтов: антагонистов витамина К и НОАК.

Если у пациента наблюдается неклапанная форма фибрилляции предсердий, показаны НОАК 1 ряда (но стоит помнить, что они не рекомендуются при тяжелой почечной недостаточности, когда клиренс креатинина менее 30 мл/мин), варфарин (используется только при отказе пациента от НОАК).

При клапанной форме фибрилляции предсердий, хронической болезни почек с низкой клубочковой фильтрацией (СКФ ниже 30 мл/мин) рекомендуются только антагонисты витамина К (в этом случае обязателен контроль МНО: 2,0-3,0).

У лиц старше 75 лет возможно применение варфарина, из НОАК – только ривароксабан.

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) + клопидогрел (Кл) или монотерапия АСК/Кл) не рекомендуются для профилактики ТЭО при фибрилляции предсердий.
Выбор антитромботических препаратов
Рассмотрим подробнее НОАК.

Преимущество данной группы лекарственных препаратов заключается в том, что они имеют предсказуемый эффект и не требуют лабораторного мониторинга показателей свертываемости крови (благодаря чему пациент чувствует себя более свободно).
К НОАК относятся:
- дабигатрана этексилат (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина.
- ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) - ингибиторы Xа фактора свертываемости крови.

В сравнении с варфарином НОАК имеют более короткий период полувыведения (это обязывает пациента быть аккуратным при регулярном приеме данных препаратов), реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, а также имеют более высокую (дабигатран) или одинаковую способность предупреждать мозговой инсульт (МИ). Следует отметить, что НОАК более значительно, чем варфарин, снижают частоту системной эмболии (особенно ривароксабан); эффект НОАК меньше зависит от питания (содержания в продуктах витамина К) и лекарственного взаимодействия, а дабигатран может быть альтернативой варфарину для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии.

Дозирование препаратов:
- Дабигатран: 150 мг 2 раза в сутки (частота МИ ниже, чем на варфарине, частота больших кровотечений одинакова); 110 мг 2 раза в сутки (такая дозировка может быть рекомендована пациентам с большим риском геморрагических осложнений): эффективность аналогична варфарину, существенно меньше больших кровотечений.
- Ривароксабан: 20мг 1 раз в сутки (назначается только при нормальной функции почек) и 15 мг/с (при клиренсе креатинина 30‐49 мл/мин); при более низкой скорости клубочковой фильтрации ривароксабан не назначается!
- Апиксабан: 5мг 2 раза в сутки (по защите от МИ эффективность аналогична варфарину, а геморрагические осложнения встречаются реже, чем при приеме варфарина).

Иногда возникают ситуации, когда необходимо перевести пациента с приема антагонистов витамина К на НОАК. Это можно делать в случае, если МНО неустойчиво сохраняется в целевом диапазоне при хорошей приверженности к терапии (пациент выполняет все рекомендации) либо по желанию самого пациента (если нет противопоказаний, например, протезов клапанов сердца).

При переходе с варфарина на НОАК необходимо снизить МНО примерно до 2,0 с учетом того, что все НОАК имеют быстрое начало антикоагулянтного эффекта. В обратной ситуации: переход с НОАК на варфарин следует начинать после периода, продолжительность которого зависит от функции почек. Например, у дабигатрана одновременное назначение с варфарином в течение 2-3 дней необходимо, так как требуется несколько дней для достижения терапевтического эффекта варфарина.
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: