Мерцательная аритмия. Часть 2. Ведение пациентов с перманентной формой мерцания предсердий (МП)
Основные задачи врача при ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений, подбор антитромботических лекарственных препаратов.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
При ведении пациентов с перманентной формой мерцания предсердий врач ставит перед собой две основные задачи:
1. Контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Решение первой задачи особенно важно, поскольку пациент ощущает фибрилляцию предсердий только в случае работы желудочков в большом темпе (у больного проявляются симптомы сердечной недостаточности и коронарного мозгового дефицита кровотока). Контроль ЧЖС может быть 2-х типов:
- Жесткий контроль (ЧЖС <80 в 1 минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке).
- Мягкий контроль (ЧЖС <110 в 1 минуту в покое с адекватным увеличением при умеренной физической нагрузке; допускается у лиц без выраженных симптомов при высокой ЧЖС). Нередко мягкий контроль ЧЖС становится подготовительным этапом перед жестким контролем. Но в отношении прогноза более благоприятный исход при жестком контроле ЧЖС не отмечен (исследование RACE II, 2010).
Желаемая частота желудочковых сокращений достигается приемом бета-адреноблокаторов, особенно при гиперсимпатикотонии и ишемии: (пропранолол, атенолол, метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол, эсмолол); дигоксин (особенно при хронической сердечной недостаточности) предпочтителен в низких дозах (≤0,25 мг/сут). Следует помнить, что дигоксин способен контролировать ЧЖС только в покое. При монотерапии дигоксина в течение 3-х лет смертность наблюдается в 3 раза чаще, чем при приеме бета-адреноблокаторах.
Как альтернатива бета-адреноблокаторам (например, при их непереносимости) могут выступать верапамил и дилтиазем, но использовать их допустимо только при отсутствии у пациента систолической дисфункции. И только при неэффективности вышеперечисленных препаратов можно назначать амиодарон (т.к. он имеет широкий спектр нежелательных явлений).
Как правило в данном случае применяют комбинированную терапию: бета-адреноблокатор + дигоксин или дигоксин + пульсурежающие антагонисты кальциевых каналов.
Что касается профилактики ТЭО, для грамотного решения данного вопроса необходимо проверить, нет ли у больного факторов риска кровотечений (геморрагических осложнений, которые могут быть связаны с приемом антитромботических препаратов). Для этого можно воспользоваться шкалой СНА2DS2-VASс (для оценки риска ТЭО) и шкалой HAS-BLED (для оценки риска кровотечений).
Шкала оценки риска ТЭО включает в себя такие параметры как: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 75 лет и возраст от 65 до 74 лет, женский пол, сахарный диабет (СД), наличие в анамнезе мозгового инсульта (МИ), транзиторной ишемической атаки (ТИА) или тромбоэмболии (ТЭ), заболевания сосудов (перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте).
Шкала оценки риска кровотечений включает в себя параметры: артериальная гипертензия (артериальное систолическое давление выше 160 мм.рт.ст.), возраст старше 65 лет, нарушение функции почек (диализ, трансплантация почки, клиренс креатинина выше 220 ммоль/л) или нарушение функции печени (хроническое заболевание (цирроз) с повышением уровня билирубина в 2 раза в сочетании с трехкратным увеличением уровня трансаминаз), инсульт, кровотечение в анамнезе/предрасположенность, лабильное МНО, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, наркотики) или алкоголя.
1. Контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Решение первой задачи особенно важно, поскольку пациент ощущает фибрилляцию предсердий только в случае работы желудочков в большом темпе (у больного проявляются симптомы сердечной недостаточности и коронарного мозгового дефицита кровотока). Контроль ЧЖС может быть 2-х типов:
- Жесткий контроль (ЧЖС <80 в 1 минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке).
- Мягкий контроль (ЧЖС <110 в 1 минуту в покое с адекватным увеличением при умеренной физической нагрузке; допускается у лиц без выраженных симптомов при высокой ЧЖС). Нередко мягкий контроль ЧЖС становится подготовительным этапом перед жестким контролем. Но в отношении прогноза более благоприятный исход при жестком контроле ЧЖС не отмечен (исследование RACE II, 2010).
Желаемая частота желудочковых сокращений достигается приемом бета-адреноблокаторов, особенно при гиперсимпатикотонии и ишемии: (пропранолол, атенолол, метопролол, карведилол, небиволол, бисопролол, эсмолол); дигоксин (особенно при хронической сердечной недостаточности) предпочтителен в низких дозах (≤0,25 мг/сут). Следует помнить, что дигоксин способен контролировать ЧЖС только в покое. При монотерапии дигоксина в течение 3-х лет смертность наблюдается в 3 раза чаще, чем при приеме бета-адреноблокаторах.
Как альтернатива бета-адреноблокаторам (например, при их непереносимости) могут выступать верапамил и дилтиазем, но использовать их допустимо только при отсутствии у пациента систолической дисфункции. И только при неэффективности вышеперечисленных препаратов можно назначать амиодарон (т.к. он имеет широкий спектр нежелательных явлений).
Как правило в данном случае применяют комбинированную терапию: бета-адреноблокатор + дигоксин или дигоксин + пульсурежающие антагонисты кальциевых каналов.
Что касается профилактики ТЭО, для грамотного решения данного вопроса необходимо проверить, нет ли у больного факторов риска кровотечений (геморрагических осложнений, которые могут быть связаны с приемом антитромботических препаратов). Для этого можно воспользоваться шкалой СНА2DS2-VASс (для оценки риска ТЭО) и шкалой HAS-BLED (для оценки риска кровотечений).
Шкала оценки риска ТЭО включает в себя такие параметры как: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 75 лет и возраст от 65 до 74 лет, женский пол, сахарный диабет (СД), наличие в анамнезе мозгового инсульта (МИ), транзиторной ишемической атаки (ТИА) или тромбоэмболии (ТЭ), заболевания сосудов (перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте).
Шкала оценки риска кровотечений включает в себя параметры: артериальная гипертензия (артериальное систолическое давление выше 160 мм.рт.ст.), возраст старше 65 лет, нарушение функции почек (диализ, трансплантация почки, клиренс креатинина выше 220 ммоль/л) или нарушение функции печени (хроническое заболевание (цирроз) с повышением уровня билирубина в 2 раза в сочетании с трехкратным увеличением уровня трансаминаз), инсульт, кровотечение в анамнезе/предрасположенность, лабильное МНО, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, наркотики) или алкоголя.
Что касается шкалы HAS-BLED, если пациент набирает более 3 баллов (по перечисленным параметрам), это следует расценивать как высокий риск кровотечений! Данный факт не является противопоказанием к назначению антикоагулянтов, но указывает на необходимость более тщательного и регулярного врачебного контроля, осторожности при использовании антитромботических препаратов и необходимости воздействия на изменяемые факторы риска (ФР) кровотечений.
Изменяемые ФР могут быть двух видов.
- Модифицируемые: артериальная гипертония (артериальное давление выше 160 мм рт.ст), лабильное МНО, прием препаратов, повышающих кровоточивость лекарств (НПВС) или алкоголя (более 8 порций в неделю);
- Частично модифицируемые: анемия, нарушение функции почек или печени, снижение уровня тромбоцитов или нарушение их функции.
Каким образом проводится подбор антитромботических препаратов?
При отсутствии факторов риска у пациента антитромботические препараты не показаны.
Если у больного присутствует 1 ФР, такой как принадлежность к женскому полу, нужно оценить прочие условия и рассмотреть возможность отказа от терапии антитромботическими препаратами.
При наличии иного 1 ФР важно оценить риск кровотечений и рассмотреть возможность применения пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (варфарин) или новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан.
При наличии 2 ФР показано применение пероральных антикоагулянтов: антагонистов витамина К и НОАК.
Если у пациента наблюдается неклапанная форма фибрилляции предсердий, показаны НОАК 1 ряда (но стоит помнить, что они не рекомендуются при тяжелой почечной недостаточности, когда клиренс креатинина менее 30 мл/мин), варфарин (используется только при отказе пациента от НОАК).
При клапанной форме фибрилляции предсердий, хронической болезни почек с низкой клубочковой фильтрацией (СКФ ниже 30 мл/мин) рекомендуются только антагонисты витамина К (в этом случае обязателен контроль МНО: 2,0-3,0).
У лиц старше 75 лет возможно применение варфарина, из НОАК – только ривароксабан.
Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) + клопидогрел (Кл) или монотерапия АСК/Кл) не рекомендуются для профилактики ТЭО при фибрилляции предсердий.
Изменяемые ФР могут быть двух видов.
- Модифицируемые: артериальная гипертония (артериальное давление выше 160 мм рт.ст), лабильное МНО, прием препаратов, повышающих кровоточивость лекарств (НПВС) или алкоголя (более 8 порций в неделю);
- Частично модифицируемые: анемия, нарушение функции почек или печени, снижение уровня тромбоцитов или нарушение их функции.
Каким образом проводится подбор антитромботических препаратов?
При отсутствии факторов риска у пациента антитромботические препараты не показаны.
Если у больного присутствует 1 ФР, такой как принадлежность к женскому полу, нужно оценить прочие условия и рассмотреть возможность отказа от терапии антитромботическими препаратами.
При наличии иного 1 ФР важно оценить риск кровотечений и рассмотреть возможность применения пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина К (варфарин) или новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан.
При наличии 2 ФР показано применение пероральных антикоагулянтов: антагонистов витамина К и НОАК.
Если у пациента наблюдается неклапанная форма фибрилляции предсердий, показаны НОАК 1 ряда (но стоит помнить, что они не рекомендуются при тяжелой почечной недостаточности, когда клиренс креатинина менее 30 мл/мин), варфарин (используется только при отказе пациента от НОАК).
При клапанной форме фибрилляции предсердий, хронической болезни почек с низкой клубочковой фильтрацией (СКФ ниже 30 мл/мин) рекомендуются только антагонисты витамина К (в этом случае обязателен контроль МНО: 2,0-3,0).
У лиц старше 75 лет возможно применение варфарина, из НОАК – только ривароксабан.
Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК) + клопидогрел (Кл) или монотерапия АСК/Кл) не рекомендуются для профилактики ТЭО при фибрилляции предсердий.
Рассмотрим подробнее НОАК.
Преимущество данной группы лекарственных препаратов заключается в том, что они имеют предсказуемый эффект и не требуют лабораторного мониторинга показателей свертываемости крови (благодаря чему пациент чувствует себя более свободно).
К НОАК относятся:
- дабигатрана этексилат (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина.
- ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) - ингибиторы Xа фактора свертываемости крови.
В сравнении с варфарином НОАК имеют более короткий период полувыведения (это обязывает пациента быть аккуратным при регулярном приеме данных препаратов), реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, а также имеют более высокую (дабигатран) или одинаковую способность предупреждать мозговой инсульт (МИ). Следует отметить, что НОАК более значительно, чем варфарин, снижают частоту системной эмболии (особенно ривароксабан); эффект НОАК меньше зависит от питания (содержания в продуктах витамина К) и лекарственного взаимодействия, а дабигатран может быть альтернативой варфарину для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии.
Дозирование препаратов:
- Дабигатран: 150 мг 2 раза в сутки (частота МИ ниже, чем на варфарине, частота больших кровотечений одинакова); 110 мг 2 раза в сутки (такая дозировка может быть рекомендована пациентам с большим риском геморрагических осложнений): эффективность аналогична варфарину, существенно меньше больших кровотечений.
- Ривароксабан: 20мг 1 раз в сутки (назначается только при нормальной функции почек) и 15 мг/с (при клиренсе креатинина 30‐49 мл/мин); при более низкой скорости клубочковой фильтрации ривароксабан не назначается!
- Апиксабан: 5мг 2 раза в сутки (по защите от МИ эффективность аналогична варфарину, а геморрагические осложнения встречаются реже, чем при приеме варфарина).
Иногда возникают ситуации, когда необходимо перевести пациента с приема антагонистов витамина К на НОАК. Это можно делать в случае, если МНО неустойчиво сохраняется в целевом диапазоне при хорошей приверженности к терапии (пациент выполняет все рекомендации) либо по желанию самого пациента (если нет противопоказаний, например, протезов клапанов сердца).
При переходе с варфарина на НОАК необходимо снизить МНО примерно до 2,0 с учетом того, что все НОАК имеют быстрое начало антикоагулянтного эффекта. В обратной ситуации: переход с НОАК на варфарин следует начинать после периода, продолжительность которого зависит от функции почек. Например, у дабигатрана одновременное назначение с варфарином в течение 2-3 дней необходимо, так как требуется несколько дней для достижения терапевтического эффекта варфарина.
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
Преимущество данной группы лекарственных препаратов заключается в том, что они имеют предсказуемый эффект и не требуют лабораторного мониторинга показателей свертываемости крови (благодаря чему пациент чувствует себя более свободно).
К НОАК относятся:
- дабигатрана этексилат (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина.
- ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) - ингибиторы Xа фактора свертываемости крови.
В сравнении с варфарином НОАК имеют более короткий период полувыведения (это обязывает пациента быть аккуратным при регулярном приеме данных препаратов), реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, а также имеют более высокую (дабигатран) или одинаковую способность предупреждать мозговой инсульт (МИ). Следует отметить, что НОАК более значительно, чем варфарин, снижают частоту системной эмболии (особенно ривароксабан); эффект НОАК меньше зависит от питания (содержания в продуктах витамина К) и лекарственного взаимодействия, а дабигатран может быть альтернативой варфарину для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии.
Дозирование препаратов:
- Дабигатран: 150 мг 2 раза в сутки (частота МИ ниже, чем на варфарине, частота больших кровотечений одинакова); 110 мг 2 раза в сутки (такая дозировка может быть рекомендована пациентам с большим риском геморрагических осложнений): эффективность аналогична варфарину, существенно меньше больших кровотечений.
- Ривароксабан: 20мг 1 раз в сутки (назначается только при нормальной функции почек) и 15 мг/с (при клиренсе креатинина 30‐49 мл/мин); при более низкой скорости клубочковой фильтрации ривароксабан не назначается!
- Апиксабан: 5мг 2 раза в сутки (по защите от МИ эффективность аналогична варфарину, а геморрагические осложнения встречаются реже, чем при приеме варфарина).
Иногда возникают ситуации, когда необходимо перевести пациента с приема антагонистов витамина К на НОАК. Это можно делать в случае, если МНО неустойчиво сохраняется в целевом диапазоне при хорошей приверженности к терапии (пациент выполняет все рекомендации) либо по желанию самого пациента (если нет противопоказаний, например, протезов клапанов сердца).
При переходе с варфарина на НОАК необходимо снизить МНО примерно до 2,0 с учетом того, что все НОАК имеют быстрое начало антикоагулянтного эффекта. В обратной ситуации: переход с НОАК на варфарин следует начинать после периода, продолжительность которого зависит от функции почек. Например, у дабигатрана одновременное назначение с варфарином в течение 2-3 дней необходимо, так как требуется несколько дней для достижения терапевтического эффекта варфарина.
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: