Мерцательная аритмия. Часть 4. Принципы противорецидивной терапии
Профилактика фибрилляции/трепетания предсердий; выбор лекарственных препаратов и катетерная аблация.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Наиболее частой проблемой является не столько восстановление синусового ритма, сколько его удержание, поэтому важно рассмотреть вопрос профилактики фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП). Что для этого необходимо сделать?
В первую очередь нужно проанализировать ситуацию, которая привела к возникновению конкретного эпизода нарушения сердечного ритма и установить, что спровоцировало его появление. Если данные факторы устранимы, необходимо их убрать и не допустить повторного появления в дальнейшем. В любом случае пациента стоит предупредить, что противорецидивное лечение антиаритмическими препаратами (ААП) обычно проводят длительно. Безусловно, даже прием ААП не спасает больного от появления рецидивов на 100%, но ААП как минимум в 2 раза повышают устойчивость синусового ритма и сохраняют более длительное время ремиссии. Используют ААП IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин, этмозин, аллапинин,) и III класса (амиодарон, соталол, дронедарон). Наиболее высокая эффективность удержания синусового ритма у амиодарона (65-70%), у остальных ≈ 50%. Бета-адреноблокаторы (БАБ) для профилактики рецидивов ФП эффективны только при тиреотоксикозе и ФП, возникающей при физической нагрузке.
Выбор препарата зависит также от наличия органического поражения сердца (особенно ишемической болезни сердца):
- без структурной патологии терапию можно начинать с БАБ (особенно при адренергической форме); если этого недостаточно, можно сочетать БАБ с ААП IC класса или соталолом; если БАБ в сочетании с ААП IC класса недостаточно эффективны, альтернативой является применение амиодарона (но всегда следует помнить о его побочных эффектах – вероятность их проявления усиливается по мере увеличения срока применения препарата).
- при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ менее 1,4 см) препаратами выбора могут быть флекаинид, пропафенон, альтернативный вариант - амиодарон (соталол дает проаритмогенность).
- если у больного ФП развивается на фоне ИБС, препаратом 1-й линии является соталол; в качестве альтернативы рассматривается амиодарон. Препараты IC класса применять не рекомендуется (флекаинид, пропафенон).
- при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациента выбор противорецидивных препаратов ограничен только амиодароном!
Отдельно рассмотрим особенности препарата дронедарон (на него возлагались большие надежды, но в ходе клинических исследований он не подтвердил свою безопасность):
- назначать и контролировать прием дронедарона обязательно должен специалист!
- дронедарон может быть назначен только при пароксизмальной или персистирующей форме ФП/ТП только для поддержания синусового ритма (не применять для неотложной терапии ФП, в частности для восстановления синусового ритма)!
- не применять при постоянной форме ФП/ТП, ХСН любой степени тяжести, а также при низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%!
- не назначать с дабигатраном, применять осторожно у пациентов, принимающих дигоксин!
- не назначать при нарушении функций печени и легких на фоне предшествующей терапии амиодароном; при отсутствии нарушений назначать дронедарон можно только после полного выведения амиодарона и в первые 6 месяцев приема дронедарона следить за функциональным состоянием печени и легких!
- допускается прием дронедарона при стабильной ИБС, но без сердечной недостаточности!
Профилактический эффект уже считается хорошим, если при использовании средней дозировки ААП эпизоды ФП становятся реже, легче и короче. Можно попытаться увеличить дозу ААП с расчетом на более надежный эффект, но такой эффект не всегда достигается, а вероятность возникновения нежелательных реакций (в том числе проаритмогенных эффектов) на более высокой дозировке ААП увеличивается.
Если один ААП неэффективен, следует перейти на другой препарат, но всегда нужно помнить, что выбор ААП прежде всего определяется безопасностью, а не эффективностью!
При небольших органических изменениях сердца возможно применение клоназепама (атипичный агонист бензодиазепиновых рецепторов): данный препарат приводит к исчезновению пароксизмов у трети пациентов, к их урежению и укорочению у 60% пациентов (профессор А.В.Недоступ), что в ряде случаев тоже читается достаточно хорошим эффектом.
ААП как противорецидивные средства работают более успешно, если у больного не развивается тахикардия. Поэтому на фоне противорецидивной антиаритмической терапии применяют средства, урежающие ЧСС (для контроля ЧЖС при рецидивах ФП).
Какова длительность противорецидивного лечения?
- Для лиц без органических изменений в миокарде: после 1-го пароксизма примерно через 3-4 недели пациент начинает получать противорецидивную терапию с возможным снижением дозы до полной отмены препарата (но необходимо предупредить больного, что он должен всегда иметь препарат при себе для купирования внезапного эпизода ФП)!
- При редких пароксизмах (менее 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) противорецидивная терапия назначается до 1-1,5 лет (при устойчивом СР).
- При частых пароксизмах (более 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) обязательно должна быть назначена длительная противорецидивная терапия.
- При клинически выраженных рецидивах и неэффективной профилактической терапии обсуждается вопрос о хирургическом лечении.
- Возможен кратковременный прием ААП (4 недели после кардиоверсии): при высоком риске побочных эффектов ААП или при нечастых рецидивах ФП. Кратковременная терапия может уменьшить частоту эпизодов персистирующей ФП (антиаритмический эффект такой терапии составляет примерно 80% от эффекта длительной терапии через 6 месяцев после кардиоверсии). Следует помнить, что амиодарон не подходит для краткосрочной антиаритмической терапии!
Для более стабильного удержания синусового ритма возможно применение и не ААП.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы должны быть рассмотрены для профилактики ФП:
- при сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса,
- при артериальной гипертонии, особенно при гипертрофии левого желудочка,
- при рецидивирующей ФП после кардиоверсии и приема ААП,
- не рекомендуются для вторичной профилактики ФП у пациентов с небольшими проявлениями или без основного заболевания сердца.
Что касается статинов и полиненасыщенных жирных кислот: указанные препараты не показали убедительного влияния на возникновение послеоперационной ФП. Также существуют данные о возможном положительном влиянии эплеренона на первичную профилактику ФП.
Катетерная аблация – перспективный и успешный метод лечения и профилактики рецидивов ФП: стабилизировать синусовый ритм удается чаще, чем на фоне ААТ, но не исключены отдаленные рецидивы. Показанием является наличие клиники ФП, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, которая включает средства контроля ЧСС и ритма сердца.
При пароксизмальной ФП катетерная аблация имеет явное преимущество перед ААТ.
При симптомной пароксизмальной и персистирующей ФП с серьезной органической патологией сердца перед РЧА следует проводить ААТ.
При персистирующей или длительно персистирующей ФП без серьезной органической патологии сердца преимущество РЧА пока не доказано; ее назначение целесообразно только при неэффективности ААП.
Одним из способов профилактики ФП является также минимизация риска возникновения тромбоэмболических осложнений (касается больных с постоянной формой ФП) - окклюзия или изоляция ушка левого предсердия (ЕОК,2016). Она может быть выполнена:
- при вмешательстве на открытом сердце;
- при торакоскопии;
- при противопоказаниях к длительной антикоагулянтной терапии (например, когда в анамнезе присутствует жизнеугрожающее кровотечение с неустранимой причиной).
После хирургического вмешательства при высоком риске мозгового инсульта (тромбоэмболического характера) следует продолжать прием оральных антикоагулянтов!
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
В первую очередь нужно проанализировать ситуацию, которая привела к возникновению конкретного эпизода нарушения сердечного ритма и установить, что спровоцировало его появление. Если данные факторы устранимы, необходимо их убрать и не допустить повторного появления в дальнейшем. В любом случае пациента стоит предупредить, что противорецидивное лечение антиаритмическими препаратами (ААП) обычно проводят длительно. Безусловно, даже прием ААП не спасает больного от появления рецидивов на 100%, но ААП как минимум в 2 раза повышают устойчивость синусового ритма и сохраняют более длительное время ремиссии. Используют ААП IС класса (пропафенон, флекаинид, этацизин, этмозин, аллапинин,) и III класса (амиодарон, соталол, дронедарон). Наиболее высокая эффективность удержания синусового ритма у амиодарона (65-70%), у остальных ≈ 50%. Бета-адреноблокаторы (БАБ) для профилактики рецидивов ФП эффективны только при тиреотоксикозе и ФП, возникающей при физической нагрузке.
Выбор препарата зависит также от наличия органического поражения сердца (особенно ишемической болезни сердца):
- без структурной патологии терапию можно начинать с БАБ (особенно при адренергической форме); если этого недостаточно, можно сочетать БАБ с ААП IC класса или соталолом; если БАБ в сочетании с ААП IC класса недостаточно эффективны, альтернативой является применение амиодарона (но всегда следует помнить о его побочных эффектах – вероятность их проявления усиливается по мере увеличения срока применения препарата).
- при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ менее 1,4 см) препаратами выбора могут быть флекаинид, пропафенон, альтернативный вариант - амиодарон (соталол дает проаритмогенность).
- если у больного ФП развивается на фоне ИБС, препаратом 1-й линии является соталол; в качестве альтернативы рассматривается амиодарон. Препараты IC класса применять не рекомендуется (флекаинид, пропафенон).
- при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациента выбор противорецидивных препаратов ограничен только амиодароном!
Отдельно рассмотрим особенности препарата дронедарон (на него возлагались большие надежды, но в ходе клинических исследований он не подтвердил свою безопасность):
- назначать и контролировать прием дронедарона обязательно должен специалист!
- дронедарон может быть назначен только при пароксизмальной или персистирующей форме ФП/ТП только для поддержания синусового ритма (не применять для неотложной терапии ФП, в частности для восстановления синусового ритма)!
- не применять при постоянной форме ФП/ТП, ХСН любой степени тяжести, а также при низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%!
- не назначать с дабигатраном, применять осторожно у пациентов, принимающих дигоксин!
- не назначать при нарушении функций печени и легких на фоне предшествующей терапии амиодароном; при отсутствии нарушений назначать дронедарон можно только после полного выведения амиодарона и в первые 6 месяцев приема дронедарона следить за функциональным состоянием печени и легких!
- допускается прием дронедарона при стабильной ИБС, но без сердечной недостаточности!
Профилактический эффект уже считается хорошим, если при использовании средней дозировки ААП эпизоды ФП становятся реже, легче и короче. Можно попытаться увеличить дозу ААП с расчетом на более надежный эффект, но такой эффект не всегда достигается, а вероятность возникновения нежелательных реакций (в том числе проаритмогенных эффектов) на более высокой дозировке ААП увеличивается.
Если один ААП неэффективен, следует перейти на другой препарат, но всегда нужно помнить, что выбор ААП прежде всего определяется безопасностью, а не эффективностью!
При небольших органических изменениях сердца возможно применение клоназепама (атипичный агонист бензодиазепиновых рецепторов): данный препарат приводит к исчезновению пароксизмов у трети пациентов, к их урежению и укорочению у 60% пациентов (профессор А.В.Недоступ), что в ряде случаев тоже читается достаточно хорошим эффектом.
ААП как противорецидивные средства работают более успешно, если у больного не развивается тахикардия. Поэтому на фоне противорецидивной антиаритмической терапии применяют средства, урежающие ЧСС (для контроля ЧЖС при рецидивах ФП).
Какова длительность противорецидивного лечения?
- Для лиц без органических изменений в миокарде: после 1-го пароксизма примерно через 3-4 недели пациент начинает получать противорецидивную терапию с возможным снижением дозы до полной отмены препарата (но необходимо предупредить больного, что он должен всегда иметь препарат при себе для купирования внезапного эпизода ФП)!
- При редких пароксизмах (менее 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) противорецидивная терапия назначается до 1-1,5 лет (при устойчивом СР).
- При частых пароксизмах (более 1 клинически развернутого эпизода за 3 месяца) обязательно должна быть назначена длительная противорецидивная терапия.
- При клинически выраженных рецидивах и неэффективной профилактической терапии обсуждается вопрос о хирургическом лечении.
- Возможен кратковременный прием ААП (4 недели после кардиоверсии): при высоком риске побочных эффектов ААП или при нечастых рецидивах ФП. Кратковременная терапия может уменьшить частоту эпизодов персистирующей ФП (антиаритмический эффект такой терапии составляет примерно 80% от эффекта длительной терапии через 6 месяцев после кардиоверсии). Следует помнить, что амиодарон не подходит для краткосрочной антиаритмической терапии!
Для более стабильного удержания синусового ритма возможно применение и не ААП.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-блокаторы должны быть рассмотрены для профилактики ФП:
- при сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса,
- при артериальной гипертонии, особенно при гипертрофии левого желудочка,
- при рецидивирующей ФП после кардиоверсии и приема ААП,
- не рекомендуются для вторичной профилактики ФП у пациентов с небольшими проявлениями или без основного заболевания сердца.
Что касается статинов и полиненасыщенных жирных кислот: указанные препараты не показали убедительного влияния на возникновение послеоперационной ФП. Также существуют данные о возможном положительном влиянии эплеренона на первичную профилактику ФП.
Катетерная аблация – перспективный и успешный метод лечения и профилактики рецидивов ФП: стабилизировать синусовый ритм удается чаще, чем на фоне ААТ, но не исключены отдаленные рецидивы. Показанием является наличие клиники ФП, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, которая включает средства контроля ЧСС и ритма сердца.
При пароксизмальной ФП катетерная аблация имеет явное преимущество перед ААТ.
При симптомной пароксизмальной и персистирующей ФП с серьезной органической патологией сердца перед РЧА следует проводить ААТ.
При персистирующей или длительно персистирующей ФП без серьезной органической патологии сердца преимущество РЧА пока не доказано; ее назначение целесообразно только при неэффективности ААП.
Одним из способов профилактики ФП является также минимизация риска возникновения тромбоэмболических осложнений (касается больных с постоянной формой ФП) - окклюзия или изоляция ушка левого предсердия (ЕОК,2016). Она может быть выполнена:
- при вмешательстве на открытом сердце;
- при торакоскопии;
- при противопоказаниях к длительной антикоагулянтной терапии (например, когда в анамнезе присутствует жизнеугрожающее кровотечение с неустранимой причиной).
После хирургического вмешательства при высоком риске мозгового инсульта (тромбоэмболического характера) следует продолжать прием оральных антикоагулянтов!
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: