Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Лечение гломерулонефрита

Этиология, патогенез и симптомы. Клинические синдромы при заболевании почек. Формулировка диагноза.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Гломерулонефрит (ГН) – иммунно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков обеих почек, протекающее в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями; имеет прогрессивный характер и характеризуются постепенной, но неуклонной гибелью клубочков и сморщиванием почек.
Такое ёмкое определение вобрало в себя патогенетический механизм развития и клиническую, неуклонно прогрессирующую картину.

По-другому ГН называется болезнью Брайтона, по имени врача, описавшего заболевание в 1827 году.
ГН, не обусловленный системными заболеваниями, называют первичным. В рамках первичного ГН развивается идеопатический ГН, причины которого неизвестны. Как вторичный процесс ГН развивается в рамках системных заболеваний.

На сегодняшний момент ГН является самой частой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН)!

Этиология ГН
На данном этапе нефрологии можно говорить с уверенностью о конкретном этиологическом факторе лишь в 10% случаев.

• Основная причина - острая бактериальная инфекция: b-гемолитический стрептококк группы А («нефритогенный» агент) стафилококк, пневмококк, их L- формы
• Свою роль вносят вирусы (реже), в том числе HBV, простейшие (малярийный плазмодий)
• Поражения на фоне введения вакцины, сыворотки
• Поражения почек могут быть на фоне приема нефротоксических лекарственных препаратов: анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков
• При приеме алкоголя и наркотических средств также может произойти поражение почек
• Развитие ГН в рамках паранеопластического синдрома при опухолях
• При профессиональных воздействиях (ионизирующая радиация, углеводороды, органические растворители, бензол)
• Вторичные поражения почек на фоне других заболеваний, таких как инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.
строение клубочка
Клубочек состоит из капсулы, подоцитов, капилляров и приносящей и уносящей артериолы. У здорового человека приносящая артериола больше по диаметру, чем выносящая, поэтому если давление в системе растет, то нагрузка на клубочек становится больше. Если повышается давление в этом сосуде, возможно развитие нефросклероза.

Клубочковый фильтр состоит из 3 слоев:
- Первый слой – эндотелий, пронизанный порами; он свободно пропускает плазму с растворенными в ней компонентами, задерживает форменные элементы крови.
- Следующий слой – базальная мембрана.
- Последний слой - фильтрационные щели между ножками подоцитов, являющимися одними из барьерных механизмов.

После прохождения фильтра фильтрат попадает в Боуменово пространство – начальный отдел почечной фильтрационной системы. Любое повреждение клубочков приведет к нарушению функции мембран и снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ножки подоцитов, базальная мембрана не могут удерживать белки, и они начинают просачиваться в Боуменово пространство и появляться в моче – фиксируется протеинемия.

Основные клинические синдромы при заболевании почек
Существуют, так называемые, малые синдромы, которые включают в себя: мочевой синдром, когда есть изменение осадка в моче, формирование артериальной гипертензии и формирование отечного синдрома.
Описаны большие синдромы – это остронефритический синдром, нефротический синдром и собственно, формирование почечной недостаточности, как острой формы, так и хронической.

Рассмотрим подробнее малые синдромы.

1.
Мочевой синдром
Важно помнить, что нет заболевания почек без мочевого синдрома!
Протеинурия характерна для ГН, исходя из его патогенеза. Протеинурия может быть разной. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи, и нормой этой потери является количество не более 150 мг/сутки. Альбуминурия характеризуется выделением не более 10 – 20 мг. Микроальбуминурией считается потеря 30 – 300 мг. Если потеря белка свыше 500 мг, то это протеинурия, тогда теряются белки высокой протеиновой массы.

Гематурия – еще одна составляющая мочевого синдрома, в норме ее быть не должно. Норма – менее 1000 эритроцитов/1мл суточной мочи. Определяют по пробе Нечипоренко (определение количества эритроцитов в 1мл суточной мочи).
Также к мочевому синдрому относят потерю лейкоцитов в мочевом остатке – лейкоцитурию. По пробе Нечипоренко в норме – менее 4000 лейкоцитов/1мл суточной мочи.
Таким образом, мочевой синдром состоит в том, что в мочевом осадке появляется белок, эритроциты и лейкоциты.

2. Артериальная гипертензия
Следующий малый синдром – артериальная гипертензия. Она формируется у пациентов с ГН из-за гиперволиемии, когда происходит задержка в организме натрия и воды вследствие снижения кровотока в капиллярах. После чего активируется симпато-адреналовая система, ренин-ангиотензиновая система, антидиуретический гормон и тем самым запускается весь каскад развития артериальной гипертензии.

3. Отечный синдром
Происходит задержка жидкости в организме вследствие повышения реабсорбции натрия и воды в канальцах. Активируется ренин-ангиотензиновая система, происходит стимуляция гиперальдостеронизма, гиперсекреция вазопрессина, в результате чего у пациента усиливается жажда.
Выраженная альбуминурия приводит к тому, что снижается уровень белка в крови. Происходит дисбаланс белкового обмена. Жидкость начинает смещаться из сосудов в ткани и развивается гиповолемия, т.е. в тканях начинает задерживаться жидкость и формируется отечный синдром.

Также рассмотрим большие синдромы при заболевании почек.

1. Остронефритический синдром
Характеризуется внезапным появлением с мочевым синдромом (олигурией, артериальной гипертензией, отеками). Вся совокупность этих клинических признаков позволяет говорить, что у пациента формируется остронефритический синдром. Это может быть проявлением ГН разных форм: быстропрогрессирующий ГН, острый ГН, обострение хронического ГН после ремиссии, вторичный ГН на фоне других заболеваний, поражающих почки.

2. Нефротический синдром
Может развиваться при любых заболеваниях почек и не является самостоятельной нозологической формой. Характеризуется тем, что развивается потеря белка (альбуминурия – 3,5 г/сутки и более). Далее развивается гипоальбуминемия, снижение уровня белка в крови, происходит сдвиг всех белков – диспротеинемия в крови. На этом фоне регистрируется сдвиг липоидного обмена с формированием гиперхолистеринемии и гипертриглицеридемии. При микроскопии обнаруживаются кристаллы липидов в моче – липоидурия и развивается отечный синдром. Таким образом, нефротический синдром не включает в себя повышения артериального давления, а включает развитие отечного и выраженного мочевого синдрома со сдвигом обменных процессов.

3. Почечная недостаточность
Основной признак почечной недостаточности – снижение скорости клубочковой фильтрации. В норме она составляет 80 – 120 мл/мин. В связи с этим начинает повышаться содержание креатинина в крови и снижается удельный вес мочи, т.к. падает концентрационная функция почек. А также начинает расти уровень калия в крови. По этим признакам можно говорить о том, что пациент формирует почечную недостаточность.

Патогенез острого ГН
Первопричины заболевания могут быть различными (инфекции, аутоиммунные заболевания и т.д.). Агент поступает в кровь, формируется циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) после чего данный агент поступает также и в почки. Далее ЦИК или инфекционный агент оказывает непосредственное разрушающее влияние на клетку, происходит лизис клетки и фагоцитоз иммунных комплексов. Вследствие этой реакции выделяются ферменты и активизируется система комплимента. Эти иммунные комплексы или инфекционные агенты могут поражать базальную мембрану (один из слоев трехслойного фильтра). После поражения базальной мембраны происходит активация Т-лимфоцитов, активация тромбоцитов, вследствие чего повышается свертываемость крови – гиперкоагуляция, происходит пролиферация мезангиоцитов, а также приток нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов с образованием инфильтратов. Запускается весь каскад воспаления.

И еще раз о патогенезе вкратце. Базальная мембрана поражена, мезангиальные клетки и эндотелий начинают пролиферировать. Организм очень активно реагирует на вторжение чужеродных агентов. Если иммунные комплексы или воспаление подавлено полностью и иммунные комплексы удалены, у пациента наступает выздоровление. Если с этим не удалось справиться и иммунные комплексы удалены не полностью и остались на мембране, формируется хронический гломерулонефрит (ХГН).

Также иммунные комплексы могут накапливаться под эпителием, внутри мембраны, субэндотелиально и в результате повреждать почечный фильтр. Структура клубочка нарушается, развивается реакция воспаления, утолщается базальная мембрана, и все это приводит к развитию фиброза. Именно фиброз дает толчок к нарушению функции почек и развитию почечной недостаточности. С точки зрения функциональных нарушений следует отметить, что в случае замещения фильтра фиброзной тканью, он не справляется со своей задачей, и белок начинает проходить в Боуменово пространство, что ведет к протеинурии и гематурии, т.к. через фильтры начинает проходить не только белок, но и форменные элементы крови.

Типичное течение острого гломерулонефрита (ОГН)
Инфекции или другие причины приводят к нарушению мембраны, наблюдаются изменения в моче – мочевой синдром. Далее возникает артериальная гипертензия, олигоурия, отеки, т.е. малые синдромы. Через 8 – 12 недель, реже через 4 недели происходит выздоровление (снижение альбуминурии и гематурии). Исчезновение артериальной гипертензии и отеков происходит немного быстрее – через 2 – 8 недель. И возможны два исхода: нормализация анализа мочи (через 2 – 8 месяцев) и в течение этого года пациент должен быть под наблюдением. Если нормализация происходит, можно говорить о выздоровлении. Если спустя год нормализации анализа мочи не наступило, можно сказать о хронизации процесса, сформирован ХГН.

Рассмотрим классификацию ГН.
1. ГН по длительности заболевания:
- 0-3 недели – острый
- 3 недели – месяцы – подострый
- Год и более – хронический

2. ГН по поражению клубочков:
- Очаговый – менее 50%
- Диффузный – более 50%
- С минимальным поражением клубочка

3. ГН по объему поражения клубочка:
- Сегментарный (захватывает часть клубочка)
- Тотальный (захватывает весь клубочек)

Клинико-морфологический подход к классификации ГН
Клинико-морфологическая классификация достаточно обширна. ГН может быть очаговый пролиферативный, диффузный пролиферативный, экстракаппилярный, т.е. в зависимости от степени вовлечения клубочка в воспаление. Для экстракапплирярного ГН характерен нефритический синдром, когда мочевой синдром сочетается с почечной недостаточностью (с протеинурией менее 3 г/сутки). Может развиваться мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз (характеризуются поражением слоев клубочкового фильтра: базальной мембраны и подоцитов). Следующая группа состояний, когда сочетается поражение базальной мембраны и самого клубочка (пролиферация клеток) – мезангиокапиллярный ГН. Для такого сочетанного варианта характерно наличие и нефротического синдрома, и нефритического.

Также ГН с накоплением иммунных комплексов подразделяют на постинфекционные ГН (острый диффузный пролиферативный), быстропрогрессирующие, злокачественный (подострые) и хронический.

Клинические варианты ГН

1. Латентный ГН - изменение только мочевого осадка (протеинурия до 3 г/сутки, микрогематурия). Протеинурия до 1 г/сутки иммуносупрессивная терапия не показана.

2. Гематурический ГН, когда у пациента регистрируется микро- или макрогематурия (постоянная или эпизодическая микро- или макрогематурия, протеинурия менее 1г/л). Иммуносупрессивная терапия не показана.

3. Гипертонический вариант ГН (артериальная гипертония и протеинурия до 1 г/сутки, микрогематурия). АД не выше 130/80-85 мм рт.ст., а у больных с протеинурией более 1 г/сут – АД не выше 120-125/70-75 мм рт. ст.

4. Нефротический вариант ГН характеризуется массивной потерей белка (протеинурия более 3,5 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки). Требует агрессивной иммуносупрессивной терапии.

5. Смешанный вариант течения ГН. Агрессивная иммуносупрессивная терапия абсолютно показана, цитостатики предпочтительны.

Классификация по МКБ 10

Гломерулярные болезни (N00 – N08)
N00 Острый нефритический синдром/острая(ый):
- гломерулонефрит
- гломерулярная болезнь
- нефрит
N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром
N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия
N03 Хронический нефритический синдром
N04 Нефротический синдром
N05 Нефритический синдром неуточненный
N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением
N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках
N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках

Неспецифическая симптоматика в начале развития ОГН
Клиника ГН делится на неспецифическую симптоматику и специфическую. Неспецифическая симптоматика, это всё то, что касается клиники любого ГН. Она включает в себя уменьшение количества выделяемой мочи, пастозность лица, увеличение массы тела, тяжесть в области поясницы. Может быть незначительное повышение артериального давления. Очень важный фактор – возможно изменение цвета мочи (потемнение мочи от цвета крепкого чая и иногда до цвета «мясных помоев», когда у пациента выраженная гематурия). Возможен небольшой субфебрилитет и ухудшение общего самочувствия – астения, недомогание, мышечные боли, чувство ломоты. Такие симптомы держатся недолго, характеризуют начало патологии, а их интенсивность может быть разной.

Постифекционный (острый, диффузный, пролиферативный) ГН
Представляет собой острый вариант ГН. Начинается внезапно, остро, примерно через 7 – 14 дней после перенесенной инфекции. Выражена клиника неспецифичного поражения: недомогание, тошнота и другие проявления интоксикации. Происходит фебрильное повышение температуры, выраженная отечность на лице, особенно в периорбитальной области. Гипертензия пациента может не беспокоить. Появляется олигурия, резкое снижение объема мочи и развивается гематурия, моча может приобретать цвет вплоть до «мясных помоев».

Ведущие жалобы:
- Дизурия. Учащенное мочеиспускание
- Жажда. Нарушение водно-электролитного баланса
- Одышка. Начинает формироваться левожелудочковая недостаточность
- Снижение диуреза. Выраженность колеблется до олигурии.

Продолжается от 1–3 недель до месяца. Происходит нарушение внутрипочечной гемодинамики, что является прогностически плохим фактором.
Локализация отеков, как правило, на лице – параорбитальная зона. Важно помнить, что отеки у таких пациентов могут быть также в районе поясницы (особенно, если такие пациенты находятся на постельном режиме), отеки нижних конечностей. Редко происходит развитие гидроторакса и асцита. Встречаемость отеков у больных с ОГН – 100%.

Также при ОГН может развиться увеличение печени, левожелудочковая недостаточность и вследствие этого застой в легких, одышка, отслоение сетчатки.
отеки при гломерулонефрите
отечный синдром
У пациентов с ГН также могут наблюдаться аритмии. Брадикардии характерны для развернутой формы ГН, а на начальном этапе заболевания более характерны тахикардии. Вовлечение сердца объясняется развитием сопутствующего миокардита или же повреждением AV проведения. Также может происходить формирование левожелудочковой недостаточности, острое ремоделирование камер сердца и развитие миокардита.

Что касается других осложнений, на фоне ОГН может развиваться эклампсия, судорожный синдром, возможны кровоизлияния в головной мозг и острые нарушения зрения (преходящая слепота).

Клиническая картина ОГН
Особенностью ОГН является то, что отеки держатся около месяца и проходят первыми, после чего нормализуется артериальное давление. Обычно дается год для того, чтобы нормализовался анализ мочи (это тот срок, по истечении которого можно говорить о выздоровлении, если нормализовался анализ мочи, или о хронизации процесса). Если же эти изменения длятся на протяжение года, то можно говорить об ОГН затянувшегося течения.

Отдельно стоит сказать о быстропрогрессирующем ГН
Такой ГН считается злокачественным вариантом, когда происходит экстракапиллярное поражение клубочков. Начало заболевания острое, течение подострое, симптоматика множественная, все малые синдромы выражены. Такой вариант нуждается в проведении агрессивной терапии, которая включает в себя кортикостероиды, цитостатики. Исход заболевания – крайне редко – выздоровление, но как правило процесс хронизируется с развитием почечной недостаточности.

Диагностика ГН
ОГН требует кроме проведения общего анализа мочи и крови, ежедневного измерения суточного диуреза. Из биохимических анализов необходимо оценивать мочевину, креатинин, общий белок, белковые фракции, фибрин, а также исследование мочи по Ничепоренко, по Зимницкому, исследование глазного дна и проведение ЭКГ.

Лабораторная диагностика при ГН: в крови определяется повышение титра антистрептолизина-О (при стрептококковом ГН) и значительное уменьшение фракции С3 комплемента. Возможно проведение протеинограммы, липидограммы (липидный спектр), определение уровня иммуноглобулина А. Тесты на определение циркулирующих иммунных комплексов обычно положительные. Что касается специфической диагностики, необходимо оценить уровень антител к базальной мембране, а также содержание азотистых шлаков (мочевой кислоты и креатинина). При мочевом синдроме необходимо оценивать мочу по Ничепоренко и по Зимницкому – это очень важно!

Инструментальная диагностика включает в себя проведение УЗИ почек (описывает макрокартину почек, их размеры), сцинтиграфию, урографию и, если необходимо, биопсию.

Принципы лечения ГН
Безусловно, в первую очередь необходимо лечение первопричины, а уже затем снятие симптоматики: отеков, повышенного давления, лечение осложнений, если таковые имеются. Если рассматривается течение ГН как злокачественное, необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.

Пациент нуждается в постельном режиме, длительно. Диета соблюдается до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения анализа мочи. Общее количество выпитой жидкости не должно на 200 мл превышать количество выделенной мочи, если нет отеков. Ограничивается количество белка из расчета примерно 1 гр на кг веса пациента. Также ограничивается количество поваренной соли до 3-5 гр в сутки.

Патогенетическое лечение заключается в назначении иммуносупрессивного лечения глюкокортикостероидами (ГКС). Показанием к данному лечению является нефротическая форма без повышения давления и гематурии, затянувшееся течение ОГН, когда протеинурия держится более месяца без развития артериальной гипертензии и сердечной недостаточности и если развивается острая почечная недостаточность. Дозировка преднизолона составляет 1мг/кг веса больного длительностью 1,5 – 2 месяца. Если наблюдается высокая активность процесса, рассматривается пульстерапия метилпреднизолоном

Цитостатики назначаются, когда развивается нефротический синдром, резистентный к лечению ГКС, когда ГКС противопоказаны (АГ, язвенная болезнь, сахарный диабет) и если у пациента развилась глюкокортикостероидная зависимость или же побочные явления от их приема. Рассматривается лечением азатиоприном (имуран) и меркаптопурином в дозе 2 – 3 мг/кг веса (150 – 200мг) в сутки, назначается циклофосфамид в дозе 1,5 – 2мг/кг веса (100 – 150 мг) в сутки. В остром процессе дозы должны быть больше, после чего пациента переводят на поддерживающую терапию, которая равна половине или трети оптимальной дозы; эту дозировку сохраняют порядка 4 – 6 месяцев, а при необходимости и дольше.

Антикоагулянты, в частности гепарин, назначается в том случае, если у пациента развилась нефротическая форма ГН, началась острая почечная недостаточность и развился ДВС-синдром в стадии гиперкаогуляции. Гепарин вводится под кожу живота по 5000 — 10000 ЕД через каждые 4-6 ч. Суточная доза гепарина составляет 10000 — 40000 ЕД. Доза считается адекватной, если спустя 5 ч после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-4 раза по сравнению с исходным, тромбиновое время — в 2 раза. Курс лечения гепарином обычно составляет 6 — 8 недель, при необходимости — до 3—4 месяцев. По окончании курса лечения для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты прямого действия в течение 1 2 месяцев в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60 %. В связи с медленным развитием аптикоагулянтного эффекта прямые антикоагулянты следует назначать за 1-2 дня до окончания лечения гепарином. Отмена гепарина производится путем медленного снижения доз в последнюю педелю лечения.

Антиагреганты назначаются (курантил) при любом варианте ГН, кроме гематурического в дозе до 400 мг в сутки сроком 2 – 8 недель. Далее доза уменьшается, и пациент переводится на поддерживающую дозу 50 мг – 75 мг в сутки сроком до года и более.

На фоне приема НПВП возможно снижение клубочковой фильтрации, поэтому их показания при ОГН резко ограничены. Это важно помнить, если пациент вынужден применять данную группу препаратов по поводу другого заболевания (если у пациента затянувшаяся протеинурия при отсутствии повышения артериального давления, отеков, олигурии и выраженной активности воспалительного процесса).

Симптоматическое лечение артериальной гипертензии подразумевает использование практически всех групп препаратов, которые не противопоказаны. Отечный синдром лечится диетой и ограничением жидкости, нужно проводить разгрузочные дни. Если наблюдается выраженный отечный синдром, рассматривается применение таких препаратов как фуросемид вместе с верошпироном, гипотиазид назначается до развития почечной недостаточности. Гематурический синдром лечится аминокапроновой кислотой, дициноном, аскорутином.

Лечение осложнений ОГН
При лечении острой почечной недостаточности необходимо ограничить потребление жидкости. В диете - ограничение калия и белка. Важно исключить из рациона соль (при ОГН соль ограничивается до 5 гр в сутки, при острой почечной недостаточности соль исключается вообще). Вводятся большие дозы мочегонных препаратов, гепарина, преднизолона. Если эти меры неэффективны, рассматривается перевод пациента на гемодиализ.

Показанием к санаторно-курортному лечению являются остаточные явления ОГН или затянувшееся течение ОГН. Но надо учитывать противопоказания. Ими являются выраженные острые проявления заболевания, выраженная макрогематурия, выраженные некомпенсированные экстраренальные проявления (высокая стойкая артериальная гипертензия, сильные отеки).

Рекомендации после выписки
• лица, перенесшие ОГН, наблюдаются врачом в течение не менее 2 лет;
• в первые 6 месяцев анализ мочи проводят 1 раз в месяц, в последующие 1,5 года – 1 раз в 3 месяца;
• женщинам рекомендуется не беременеть в течение 3 лет после перенесения ОГН (это связано с возможностью формирования ХГН);
• запрещается тяжелый физический труд, а также работа в холодных и сырых помещениях;
• санация очагов хронической инфекции.

Возможные исходы ОГН:
1. Выздоровление, если через год нормализуется анализ мочи. Факторы, предопределяющие его:
- Возраст
- Сроки госпитализации, если они недолгие
- Длительность и выраженность отеков и АД, если быстро ликвидировались отеки и повышенное давление
- Наличие осложнений, если их было немного
- Наличие почечной недостаточности, если ее не было
2. Клиническое выздоровление через 3-8 месяцев
3. Морфологическое выздоровление до 3 лет
4. Переход в хронический гломерулонефрит
5. Летальный исход около 1% (как правило, быстропрогрессирующие варианты ГН)
6. Выздоровление с дефектом (эпизодически эритроциты и белок в моче)

Что касается правильной формулировки диагноза, необходимо указать процесс: острый, подострый или хронический. Далее - причину, например, постстрептококковый. Затем указывается форма ГН, синдром и осложнение. Пример: острый постстрептококковый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Транзиторная почечная недостаточность.

Подводя итог, можно сказать, что ОГН состоит из малых синдромов (мочевой, АГ, отеки) и больших синдромов (нефритического, нефротического и формирование почечной недостаточности), но важно помнить, что заболевания почек без изменения мочевого осадка не бывает. Пациент нуждается в строгом постельном режиме и наблюдении в течение года, а все нарушения необходимо корректировать быстро!

Обращаем внимание, что тема гломерулонефритов также подробно разбирается на наших курсах повышения квалификации по терапии и общей врачебной практике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: