ХОБЛ: современные подходы к диагностике и лечению

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) такова, что ее распространенность составляет около 10-20 % среди лиц старше 40 лет, при этом каждый из этих пациентов переносит 1-4 обострения заболевания в год. В настоящее время ХОБЛ – четвертая по частоте причина смерти среди всех заболеваний, а летальность у госпитализированных пациентов составляет 4-10 % (в отделении интенсивной терапии – 24 %). Важно помнить, что данная патология также усугубляет течение других сопутствующих заболеваний. Именно поэтому тема ХОБЛ также подробно рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, общей врачебной практике и кардиологии.

Обострение ХОБЛ – событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, характера кашля и/или увеличением продукции мокроты, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ. Как правило, обострение ХОБЛ ассоциировано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления.

Что касается факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита (плохой ответ на антибактериальную терапию), к ним относятся:
- Частые обострения более 4 в год
- Возраст старше 65 лет
- Выраженная бронхиальная обструкция (объем форсированного выдоха (ОФВ) менее 50%)
- Госпитализация за последние 12 месяцев
- Антибактериальная терапия за последние 3 месяца
- Лечение системными глюкокортикоидами в предшествующие 3 месяца
- Сопутствующая патология

Важно помнить, что обострения у таких пациентов труднее поддаются лечению, и такие пациенты нуждаются в ежегодной вакцинопрофилактике!

К основным возбудителя хронического бронхита относятся гемофильная палочка и пневмококк (иллюстрация ниже).

Каков алгоритм ведения больного с обострением ХОБЛ?

В первую очередь необходимо диагностировать инфекционное обострение и оценить его тяжесть и прогностические факторы, после чего принять решение о назначении антибиотика (изменении режима базовой терапии) и выборе определенного антибактериального препарата. В дальнейшем необходимо оценить результаты назначенного лечения (темп регрессии симптомов и степень микробной эрадикации) и проводить мониторинг состояния пациента.

Существуют определенные факторы, влияющие на результаты эффективности антибиотиков при обострении хронического бронхита:
- Возраст больных (старшая возрастная группа относится к категории «хрупких» пациентов)
- Длительность течения ХОБЛ (анамнез)
- Количество обострений ХОБЛ в течение предыдущего года (частые – 4 и более)
- Выраженная бронхиальная обструкция
- Наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии, сахарного диабета
- Лечение глюкокортикоидами

Схема, представленная ниже, иллюстрирует связь между микробной флорой и бронхиальной проходимостью у больных в стадии обострения ХОБЛ. Самый худший показатель бронхиальной проходимости показывает пневмококк и гемофильная палочка (они же, как правило, вызывают самую высокую летальность).

Рассмотрим общие принципы лечения обострения хронического бронхита:
- Постельный режим
- Дезинтоксикационная терапия
- Антибактериальная терапия (оптимально в ранние сроки – не позднее 8 часов после начала клинических проявлений)
- Симптоматическая терапия (отхаркивающие лекарственные препараты, бронхолитики)
- Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма (расширение базовой терапии)
- Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии (иммуномодуляторы и т.д.).

Что касается антибактериальной терапии, в этой ситуации используются 4 основные группы антибиотиков: защищенные бета-лактамные антибиотики, макролиды или тетрациклины, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений.

Основным недостатком всех бета-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (Legionella spp.).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, S.pneumoniae, Legionella spp.). Достоинством макролидов является также хорошая проникающая способность в бронхиальный секрет и легочную ткань, благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергии к бета-лактамным антибиотикам).

Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, имеется возможность ступенчатой терапии, имеют длительный период полувыведения.

I поколение фтохинолонов: налидиксовая, пипемидовая кислота. Активны в отношении грамотрицательных бактерий.

II поколение фторхинолонов: Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин. Активны против грамотрицательных бактерий, стафилококка, но ни стрептококка (типичная ошибка лечения пневмонии)!

Респираторные фторхинолоны:

III поколение: Левофлоксацин (Таваник), Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков).

IV поколение: Моксифлоксацин. Активен в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов.

Выбор антибиотиков при наличии факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита, представлен на схеме ниже.

Наиболее частыми ошибками при назначении антибиотиков являются несоответствие стартового антибактериального препарата принятым клиническим рекомендациям (22,8 %), недостаточная суточная доза (18,6 %) и неадекватный режим дозирования (5,6 %). Последняя ошибка чаще всего связана с желанием пациента принять всю дозу препарата в сутки сразу, независимо от того, что прием разбит на два-три раза в день.

Препараты, не рекомендуемые (!) при обострениях хронического бронхита:
- ко-тримоксазол (бисептол)
- аминогликозиды (гентамицин)
- тетрациклины (доксициклин)
- цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефаклор)
- пероральные цефалоспорины 3-го поколения (супракс)
- аминопенициллины (ампициллин внутрь)
- старые фторхинолоны (ципрофлоксацин)

Респираторные фторхинолоны чаще всего показывают себя более активными по отношению к гемофильной палочке, чем антибиотики группы макролидов.

Одним из представителей респираторных фторхинолонов является Таваник, чьи преимущества, как антибиотика, заключаются в широком спектре активности, полном отсутствии резистентности, а также 100% чувствительности к нему гемофильной палочки и пневмококка и надежной эрадикации возбудителей хронического бронхита.

Но, как и любые другие препараты, фторхинолоны имеют свои нежелательные лекарственные реакции:
- Удлинение интервала QT на ЭКГ (может приводить к возникновению аритмий), что особенно важно учитывать при наличии у пациента сопутствующей кардиологической патологии;
- Кристаллурия (носит транзиторный характер, как правило, исчезает после прекращения лечения).

Другие побочные явления приема респираторных фторхинолонов представлены на рисунке ниже.

Важно помнить, что в рамках обострения ХОБЛ у пациента может сформироваться внебольничная пневмония! При этом более 75 % больных отказываются от госпитализации и лечатся в амбулаторных условиях. Основным возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, а в 8–30 % случаев возбудителем могут быть атипичные микроорганизмы. Поэтому особенно важно обсуждать с пациентом вопрос периодической ежегодной вакцинации от гриппа и вакцинации от пневмококка.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии включает в себя те же группы антибиотиков, что и терапия обострения ХОБЛ.

Принципы лечения внебольничной пневмонии так же сходны с принципами лечения обострения хронического бронхита: постельный режим, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (оптимально не позднее 8 часов после начала клинических проявлений, достаточной дозировки и длительности курса), симптоматическая терапия с усилением базисной терапии.