Использование CAD/CAM технологий при изготовлении одиночной коронки
COMPUTER AIDED DESIGN (моделирование с помощью компьютера) и COMPUTER AIDED MANUFACTURING (автоматизированное производство): терминология и этапы; build-up, препарирование, ретракция, сканирование, фрезерование и фиксация.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Цель данной работы – предоставить пациентам возможность получить максимально качественное и максимально разумное по стоимости лечение.
Ранее, когда стоматология была не настолько развита, возможность получить адекватное лечение была достаточно низкой. Со временем условия меняются, и сейчас гораздо большее количество людей может позволить себе адекватную стоматологическую помощь. При этом существуют две тенденции, которые двигают стоматологию вперед. Первая заключается в том, что стоматолог сейчас работает мультидисциплинарно и лечит не отдельную дырку от кариеса или разрушенный зуб, а работает с пациентом в комплексе, понимая, что у него есть взаимосвязь между всеми органами и системами. Второй тенденцией является упрощение технологического процесса изготовления какой-либо конкретной реставрации или конструкции в полости рта. Эти два процесса между собой коррелируют, так как чем больше стоматолог тратит времени на исследование пациента и на диагностику, на правильную оценку необходимости вмешательства, тем меньше у него времени на то, чтобы это вмешательство производить. Получается, что время, которое стоматолог должен сэкономить на диагностику и на понимание пациента, «забирается» из технологического процесса. В этом помогает тренд на цифровизацию, который уже сейчас уменьшил сроки лечения и в будущем не только изменит сроки зуботехнического изготовления, но и будет двигаться вперед: сканеры станут более совершенными, появятся роботы, которые позволят стоматологам манипулировать в полости рта быстрее. Основная задача стоматологии состоит в том, чтобы этим трендам не противиться, идти в ногу со временем и быть максимально эффективной, что важно как для собственного развития специалиста, так и для блага пациента.
CAD технологии – Computer-Aided Design (CAD) – представляют собой компьютерное моделирование; переход из прошлых методик (например, восковое моделирование вручную) на моделирование на компьютере. Методика позволяет получать готовую моделировку гораздо быстрее, так как компьютер может заранее просчитать предварительные размеры, знает изначальную форму зубов, имеет множество библиотек и алгоритмов, подбирающих форму зуба под оптимальное пространство, которое предоставляет стоматолог. С другой стороны, это технология бесполезна без возможности воспроизведения в реальности. И тут на помощь приходит второй термин - Computer-Aided Manufacturing (CAM) – автоматизированное производство, которое позволяет осуществить дизайн, сделанный на компьютере, с помощью таким методик, как фрезерование или 3D-печать.
Чтобы привести пример цепочки действий, которые выполняет стоматолог от самого начала до конца в процессе применения CAD/CAM, в данной статье рассмотрим восстановление отдельного зуба в боковом отделе. Как и говорили ранее, стоматолог рассматривает пациента и его зубочелюстную систему как единую систему в целом, однако, для простоты понимания и для того, чтобы разобрать узкие аспекты, такие как рефракция и сканирование, будет проще обратиться к лечению одного зуба.
Ранее, когда стоматология была не настолько развита, возможность получить адекватное лечение была достаточно низкой. Со временем условия меняются, и сейчас гораздо большее количество людей может позволить себе адекватную стоматологическую помощь. При этом существуют две тенденции, которые двигают стоматологию вперед. Первая заключается в том, что стоматолог сейчас работает мультидисциплинарно и лечит не отдельную дырку от кариеса или разрушенный зуб, а работает с пациентом в комплексе, понимая, что у него есть взаимосвязь между всеми органами и системами. Второй тенденцией является упрощение технологического процесса изготовления какой-либо конкретной реставрации или конструкции в полости рта. Эти два процесса между собой коррелируют, так как чем больше стоматолог тратит времени на исследование пациента и на диагностику, на правильную оценку необходимости вмешательства, тем меньше у него времени на то, чтобы это вмешательство производить. Получается, что время, которое стоматолог должен сэкономить на диагностику и на понимание пациента, «забирается» из технологического процесса. В этом помогает тренд на цифровизацию, который уже сейчас уменьшил сроки лечения и в будущем не только изменит сроки зуботехнического изготовления, но и будет двигаться вперед: сканеры станут более совершенными, появятся роботы, которые позволят стоматологам манипулировать в полости рта быстрее. Основная задача стоматологии состоит в том, чтобы этим трендам не противиться, идти в ногу со временем и быть максимально эффективной, что важно как для собственного развития специалиста, так и для блага пациента.
CAD технологии – Computer-Aided Design (CAD) – представляют собой компьютерное моделирование; переход из прошлых методик (например, восковое моделирование вручную) на моделирование на компьютере. Методика позволяет получать готовую моделировку гораздо быстрее, так как компьютер может заранее просчитать предварительные размеры, знает изначальную форму зубов, имеет множество библиотек и алгоритмов, подбирающих форму зуба под оптимальное пространство, которое предоставляет стоматолог. С другой стороны, это технология бесполезна без возможности воспроизведения в реальности. И тут на помощь приходит второй термин - Computer-Aided Manufacturing (CAM) – автоматизированное производство, которое позволяет осуществить дизайн, сделанный на компьютере, с помощью таким методик, как фрезерование или 3D-печать.
Чтобы привести пример цепочки действий, которые выполняет стоматолог от самого начала до конца в процессе применения CAD/CAM, в данной статье рассмотрим восстановление отдельного зуба в боковом отделе. Как и говорили ранее, стоматолог рассматривает пациента и его зубочелюстную систему как единую систему в целом, однако, для простоты понимания и для того, чтобы разобрать узкие аспекты, такие как рефракция и сканирование, будет проще обратиться к лечению одного зуба.
На изображении выше представлен зуб, который ранее уже проходил ортопедическое лечение; пациент обратился с жалобами на боль при надкусывании и на неудовлетворительный внешний вид коронки (края неадекватно прилегали к зубу, требовалась замена коронки). Коронка была снята, под ней видны остатки старых пломб (но при этом пломба выглядит не настолько плохо, как могло бы быть). Присутствует небольшое нарушение прилегания по краю этой пломбы, но форма культи от предыдущей коронки удовлетворительная, поэтому стоматолог эту форму культи может использовать в дальнейшем. Далее следует оценка границ, которые приходятся на уровень с десной на медиальных и дистальных контактных стенках (более окклюзионно располагаются на небной и вестибулярной стенках). Таким образом, можно сделать два вывода. Первый – стоматолог может использовать форму культи для создания новой коронки, это ускорит этап препарирования. Второй вывод – у стоматолога есть достаточное количество тканей, чтобы обеспечить хороший прогноз конструкции.
После снятия коронки пациент был направлен на повторное ортодонтическое лечение, после чего снова пришел на прием.
После снятия коронки пациент был направлен на повторное ортодонтическое лечение, после чего снова пришел на прием.
Фотография выше была сделана после снятия коронки. Далее следует этап изготовления build-up (в переводе «надстройка») - прямое восстановление зуба композитом. В некоторых случаях разумно сделать именно его, в других случаях стоматолог прибегает к изготовлению непрямого композитного build-up, а иногда необходимо сделать непрямую культевую вкладку из металла или композита.
Коротко пройдемся по этапам, которые были проведены в данном клиническом случае. Для начала для build-up всегда ставится коффердам - силиконовая завеса, которая позволяет отделить зуб от полости рта, убрать риски попадания слюны на адгезивную поверхность. Что можно сказать про коффердам в данном случае? Во-первых, это один кламп, который ставится на рабочий зуб (один кламп, потому что такая методика установки коффердама намного быстрее). Установка одного клампа занимает в среднем 5-7 минут, иногда даже быстрее. Если же ставить коффердам на сегмент из 4-5 зубов, такая процедура займет больше времени (хотя в некоторых случаях она тоже бывает необходима).
Медиальный контактный пункт между зубами пять и шесть достаточно глубокий, поэтому пришлось добавить немного тефлона или фум-ленты, которая очень хорошо ретракцирует ткани и позволяет добиться сухости. Иногда граница зуба расположена очень глубоко и таким методом ее изолировать не получится, что связано с натяжением платка коффердама между пятым и шестым зубом так, что этот платок будет мешать своим натяжением и подворачиванием под границу зуба. В таком случае необходимо поставить коффердам на сегмент седьмой, шестой, пятый и четвертый зуб, и поставить большой кламп на седьмой зуб, а на четвертом зубе ограничить движение коффердама небольшим кусочком платка либо еще одним клампом, и уже затем, поставив маленький и более удобный кламп, который невозможно было бы поставить на такой разрушенный зуб, изолировать этот зуб для build-up.
Если невозможно сделать и эту процедуру, нужно рассмотреть вариант восстановления зуба какой-то непрямой конструкцией (снятие оттиска для изготовления непрямой конструкции). Главный минус непрямой конструкции – необходимость удаления поднутрений. Если посмотреть на форму полости на представленном выше фото, можно увидеть большой нависающий край дентина над небным корнем. Этот край дентина будет мешать позиционированию вкладки и его, скорее всего, придется убирать для восстановления зуба непрямой конструкцией, что крайне нежелательно, т.к. эта часть дентина отвечает за прочность зуба (риск расколов, трещин корня уменьшается, когда больше прецервикального дентина). Несмотря на то, что стенки разрушены вертикально достаточно глубоко, объем ткани дентина все еще сохранен, и прогноз у этого зуба достаточно хороший.
Коротко пройдемся по этапам, которые были проведены в данном клиническом случае. Для начала для build-up всегда ставится коффердам - силиконовая завеса, которая позволяет отделить зуб от полости рта, убрать риски попадания слюны на адгезивную поверхность. Что можно сказать про коффердам в данном случае? Во-первых, это один кламп, который ставится на рабочий зуб (один кламп, потому что такая методика установки коффердама намного быстрее). Установка одного клампа занимает в среднем 5-7 минут, иногда даже быстрее. Если же ставить коффердам на сегмент из 4-5 зубов, такая процедура займет больше времени (хотя в некоторых случаях она тоже бывает необходима).
Медиальный контактный пункт между зубами пять и шесть достаточно глубокий, поэтому пришлось добавить немного тефлона или фум-ленты, которая очень хорошо ретракцирует ткани и позволяет добиться сухости. Иногда граница зуба расположена очень глубоко и таким методом ее изолировать не получится, что связано с натяжением платка коффердама между пятым и шестым зубом так, что этот платок будет мешать своим натяжением и подворачиванием под границу зуба. В таком случае необходимо поставить коффердам на сегмент седьмой, шестой, пятый и четвертый зуб, и поставить большой кламп на седьмой зуб, а на четвертом зубе ограничить движение коффердама небольшим кусочком платка либо еще одним клампом, и уже затем, поставив маленький и более удобный кламп, который невозможно было бы поставить на такой разрушенный зуб, изолировать этот зуб для build-up.
Если невозможно сделать и эту процедуру, нужно рассмотреть вариант восстановления зуба какой-то непрямой конструкцией (снятие оттиска для изготовления непрямой конструкции). Главный минус непрямой конструкции – необходимость удаления поднутрений. Если посмотреть на форму полости на представленном выше фото, можно увидеть большой нависающий край дентина над небным корнем. Этот край дентина будет мешать позиционированию вкладки и его, скорее всего, придется убирать для восстановления зуба непрямой конструкцией, что крайне нежелательно, т.к. эта часть дентина отвечает за прочность зуба (риск расколов, трещин корня уменьшается, когда больше прецервикального дентина). Несмотря на то, что стенки разрушены вертикально достаточно глубоко, объем ткани дентина все еще сохранен, и прогноз у этого зуба достаточно хороший.
Непосредственное изготовление build-up проходило в два этапа. Первый этап – бондинг: нужно подготовить ткани зуба к адгезивной фиксации и затем провести гибридизацию дентина адгезивом. Второй этап – установка штифта и помещение его в композитный материал двойного отверждения.
На фотографии видно, что форма культи, полученной стоматологом, уже похожа на обточенную в большей или меньшей степени. Это связано с тем, что после внесения материала LuxaCore было нанесено еще какое-то количество материала на силиконовый ключ (и им отдавили по форме предыдущей культи). Отсутствие больших излишков материала по вестибулярной, небной и контактной поверхностям ускорят процесс полирования культи для получения итоговой формы. В данном случае использовался материал OptiBond FL, который показал невероятное качество, подтвержденное огромным количеством научных статей. Это не единственный хороший адгезивный материал, который можно использовать, но один из самых лучших. OptiBond FL - хороший стабильный материал двойного отверждения. В связке LuxaCore и OptiBond FL при использовании последнего как мономатериала (т.е. без добавления каких-то дополнительных композитов), получается отличная адгезивная поверхность и хороший интерфейс между адгезивным материалом, зубом и композитным материалом.
На фотографии видно, что форма культи, полученной стоматологом, уже похожа на обточенную в большей или меньшей степени. Это связано с тем, что после внесения материала LuxaCore было нанесено еще какое-то количество материала на силиконовый ключ (и им отдавили по форме предыдущей культи). Отсутствие больших излишков материала по вестибулярной, небной и контактной поверхностям ускорят процесс полирования культи для получения итоговой формы. В данном случае использовался материал OptiBond FL, который показал невероятное качество, подтвержденное огромным количеством научных статей. Это не единственный хороший адгезивный материал, который можно использовать, но один из самых лучших. OptiBond FL - хороший стабильный материал двойного отверждения. В связке LuxaCore и OptiBond FL при использовании последнего как мономатериала (т.е. без добавления каких-то дополнительных композитов), получается отличная адгезивная поверхность и хороший интерфейс между адгезивным материалом, зубом и композитным материалом.
Выше представлена фотография зуба уже после его подготовки под коронку. Обсудим логику, которой будем руководствоваться при подготовке зуба. Во-первых, необходимо изначально оценить степень разрушения, чтобы в дальнейшем, основываясь на заранее известной форме зуба, располагать границы. Если пациент пришел уже с изготовленным build-up, важно сделать рентген и посмотреть, где расположены границы, и где находится пломба. Возможно, имеет смысл нанести тонкий слой жидкотекучего композита синего цвета по самым краям полости на соединении между зубом и композитом, таким образом, будет видно, где расположена граница пломбы (тогда препарирование будет быстрым и более очевидным). Во-вторых, выбрать максимально простой и максимально надежный способ дальнейшего восстановления зуба. Конечно, стоматолог может пойти более сложным путем, например, изготовить на зуб коронку с наддесневыми и плечевыми границами и затем поставить коффердам и приклеить адгезивную коронку. Возможно, это надежный способ, но будет ли он самым простым и самым эффективным? Вероятно, нет. Будет ли отличаться эффективность изготовления фиксации коронки с коффердамом или без коффердама? Скорее всего, это будет не самым главным фактором сохранности данного зуба, поэтому имеет смысл выбрать более простой метод и сохранить эффективность лечения, при этом уменьшить временные затраты на это лечение. Зная, что тканей зуба осталось немного и что адгезия в данном случае не будет главным фактором удержания коронки, принимаем решение сделать уступ по типу шамфера.
Очень важно соблюдать баланс между минимальной и рациональной инвазивностью и иногда избегать иррациональной излишней инвазивности. Как пример, три вида препарирования, которые к каждому конкретному зубу в какой-то степени будут иррациональными, а в какой-то - рациональными. Например, вертипреп – довольно агрессивный вид препарирования, при котором граница погружается достаточно глубоко, иногда даже до кости (граница отсутствует); зуб представляет одну плоскость. Такой тип препарирования очень хорошо подходит для сильно разрушенных зубов, однако важно понимать, что иногда погружение в область пародонта будет излишним. Шамфер очень хорошо подходит для восстановления ранее протезированных зубов, когда есть большой уступ, который можно сгладить и аккуратно перевести в более маленький шамфер. Плечевой уступ оптимален для минимального препарирования (в пределах 0,3-0,5 мм самый минимально инвазивный и оптимальный для не сильно разрушенных зубов).
Очень важно соблюдать баланс между минимальной и рациональной инвазивностью и иногда избегать иррациональной излишней инвазивности. Как пример, три вида препарирования, которые к каждому конкретному зубу в какой-то степени будут иррациональными, а в какой-то - рациональными. Например, вертипреп – довольно агрессивный вид препарирования, при котором граница погружается достаточно глубоко, иногда даже до кости (граница отсутствует); зуб представляет одну плоскость. Такой тип препарирования очень хорошо подходит для сильно разрушенных зубов, однако важно понимать, что иногда погружение в область пародонта будет излишним. Шамфер очень хорошо подходит для восстановления ранее протезированных зубов, когда есть большой уступ, который можно сгладить и аккуратно перевести в более маленький шамфер. Плечевой уступ оптимален для минимального препарирования (в пределах 0,3-0,5 мм самый минимально инвазивный и оптимальный для не сильно разрушенных зубов).
Для ретракции в этом клиническом случае использовали методику двух нитей: первая нить 00 или 000 ставится в борозду и производит вертикальную ретракцию, а вторая нить 0 или тефлон ставится поверх первой и обеспечивает горизонтальную ретракцию. Вторая нить 0 не выполняет полностью всех своих функций, так как имеет определенную форму и ее, как правило, недостаточно в области перехода между контактными, вестибулярными и небными областями. Тефлон в данном случае подходит лучше, так как с помощью тефлоновой ленты можно заполнить все пространство (можно запаковать как плотнее в узких участках, так и более широко в широких участках переходов и отдавить сосочки). Таким образом, самая оптимальная ретракция - в комплекте с нитью 00 и тефлоновой нитью.
Ретракция важнее, чем стройматериал или сканер. Можно пользоваться неидеальным не самым лучшим оттискным материалом и иметь не самый глубоко сканирующий сканер, но при этом важно понимать, что ретракция – залог успеха. При плохой ретракции даже с помощью самого современного сканера или самого дорогого оттискного материала все равно получится плохой скан.
Ретракция важнее, чем стройматериал или сканер. Можно пользоваться неидеальным не самым лучшим оттискным материалом и иметь не самый глубоко сканирующий сканер, но при этом важно понимать, что ретракция – залог успеха. При плохой ретракции даже с помощью самого современного сканера или самого дорогого оттискного материала все равно получится плохой скан.
Какие преимущества дает скан? В первую очередь, оценка качества проснятия на приеме. Очень часто бывает, что какую-то деталь в качестве оттиска стоматолог упускает или ее просто невозможно увидеть (например, расслоение между корригирующем материалом и базой, которое будет видно только после отлития модели). На скане можно сразу увидеть, если какой-то фрагмент непроснят, или сосочек закрывает границу и мешает точному отображению. Второе преимущество - отправка скана в лабораторию, занимающая всего 2 минуты (зубные техники могут уже начать работать с виртуальной моделью для создания конструкции). Моделировка очень быстрая, не нужно ждать, когда отольются модели, пока загипсуется вертикулятор, можно начинать моделировать и уже в течение 5-7 минут изготовить конструкцию.
На данный момент пока невозможно изготовить постоянную конструкцию из керамики методом 3D-печати, поэтому прибегают к фрезерованию. Для этого можно использовать CEREC MC XL – четырехосный станок, который предназначен в основном для влажного фрезерования керамики (полевошпатная керамика, дисиликат лития и композитные гибридные блоки). Диоксид циркония можно фрезеровать в сухом режиме, однако для этого требуется дополнительное оборудование. Используемый материал - Е.max или Rosetta (дисиликат лития) может фрезероваться в режиме Fine 10-15 минут (в результате в руках у нас уже будет полуспеченая коронка), либо в режиме Extra Fine, который занимает чуть больше времени (30-45 минут), но имеет свои преимущества: получается более точная и четкая форма, более точная фиссура в окклюзии, можно отфрезеровать тонкие границы и в том числе виниры.
После того, как коронка отфрезерована, если использовался композитный материал, его можно отполировать и оставить в полости рта, полевошпатную керамику лучше один раз отглазуровать в течение 10 минут, материал Е.max требует предварительной синтеризации (спекания) в течение 24 минут, которую можно совместить с глазурованием.
Таким образом, после сканирования, 10 минут моделирования, 15 минут фрезерования и 24 минут спекания в руках будет готовая коронка, которую можно фиксировать. Фиксация материала Е.max может быть как адгезивной, так и неадгезивной, но требует большей толщины коронки и большего препарирования (в каких-то случаях имеет смысл это сделать). Адгезивная фиксация может проводиться по полному адгезивному протоколу или по упрощенному. Полный адгезивный протокол – это протравливание эмали, использование адгезивной системы IV поколения и использование двухкомпонентного цемента двойного отверждения. Такую фиксацию лучше проводить в кофердаме, изолировав зубы силиконовой завесой. В этом случае требуется делать изоляцию на сегмент, чтобы освободить контакты между зубами, для того чтобы коронка садилась без какого-либо давления. На фотографии выше представлена именно такая фиксация. Крайние зубы - пятый и седьмой изолированы дополнительно тефлоном, чтобы избежать протравливания, нанесения адгезива и склеивания в процессе фиксации. Это позволяет очищать излишки цемента гораздо быстрее и эффективнее, чем без этой процедуры.
В случае, если стоматолог не может себе позволить поставить кофердам по ряду причин (глубокие границы, временные затраты, либо практически не остается эмали для того, чтобы качественно совершить адгезию по полному протоколу), имеет смысл использовать упрощенный адгезивный протокол. Он включает в себя использование адгезивной системы VII поколения в технике самопротравливания c последующим внесением цемента двойного отверждения и полимеризацией. Такая методика используется, когда можно поставить Е.max не адгезивно, но есть понимание, что адгезивно будет надежнее. Практически 90% полных коронок в боковом отделе ставятся именно по такой технике.
Таким образом, после сканирования, 10 минут моделирования, 15 минут фрезерования и 24 минут спекания в руках будет готовая коронка, которую можно фиксировать. Фиксация материала Е.max может быть как адгезивной, так и неадгезивной, но требует большей толщины коронки и большего препарирования (в каких-то случаях имеет смысл это сделать). Адгезивная фиксация может проводиться по полному адгезивному протоколу или по упрощенному. Полный адгезивный протокол – это протравливание эмали, использование адгезивной системы IV поколения и использование двухкомпонентного цемента двойного отверждения. Такую фиксацию лучше проводить в кофердаме, изолировав зубы силиконовой завесой. В этом случае требуется делать изоляцию на сегмент, чтобы освободить контакты между зубами, для того чтобы коронка садилась без какого-либо давления. На фотографии выше представлена именно такая фиксация. Крайние зубы - пятый и седьмой изолированы дополнительно тефлоном, чтобы избежать протравливания, нанесения адгезива и склеивания в процессе фиксации. Это позволяет очищать излишки цемента гораздо быстрее и эффективнее, чем без этой процедуры.
В случае, если стоматолог не может себе позволить поставить кофердам по ряду причин (глубокие границы, временные затраты, либо практически не остается эмали для того, чтобы качественно совершить адгезию по полному протоколу), имеет смысл использовать упрощенный адгезивный протокол. Он включает в себя использование адгезивной системы VII поколения в технике самопротравливания c последующим внесением цемента двойного отверждения и полимеризацией. Такая методика используется, когда можно поставить Е.max не адгезивно, но есть понимание, что адгезивно будет надежнее. Практически 90% полных коронок в боковом отделе ставятся именно по такой технике.
На фото выше представлена десна вокруг итоговой коронки через неделю после того, как был нанесен адгезив, коронка с цементом, убраны излишки и сделана итоговая полимеризация. Если десна по кругу коронки не кровоточит, бледно-розового цвета и выглядит здоровой, это означает, что нигде не оставлены излишки цемента, нет нависающих острых краев и щелей между коронкой и зубом (это также можно проверить с помощью рентгеновского снимка). При приближении видно, что десна около собственных зубов пациента и вокруг коронки одинаково здоровая. Отсутствие кровоточивости и нормальное состояние десны – один из самых важных критериев успешного лечения!
Подробно тему CAD/CAM технологий мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по стоматологии в рамках набора баллов по программе НМО.
Подробно тему CAD/CAM технологий мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по стоматологии в рамках набора баллов по программе НМО.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: