Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Кардиопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Определение и виды кардиопротекторов, критерии кардиозащитного действия, ишемическая болезнь сердца, применение антигипоксантов (триметазидин, мельдоний).

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Данная статья посвящена теме метаболической терапии при различных ишемических состояниях и также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
- пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
- пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
- пациенты с тремя факторами риска и более;
- лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
- пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
- высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
- инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
- повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
- усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.

Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!

Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
- пожилым возрастом;
- привычными интоксикациями;
- ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
- тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).

Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности - чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.

Кардиопротекторы (КПр) - лекарственные вещества, способные влиять на:
  1. клеточный метаболизм;
  2. ионный гемостаз;
  3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения.
КПр делятся на два вида:
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.

Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.

К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:
  1. доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров (ограничение зоны некроза при ОИМ), переносимости физической нагрузки;
  2. предупреждение развития СН и аритмий.
Ишемия представляет собой несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой. Лечение должно быть направлено на увеличение доставки и уменьшение потребления кислорода путем метаболической коррекции.

Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:
  1. Нарушение синтеза энергии клетками
  2. Расстройство специфических клеточных функций
  3. Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов
коррекция метаболизма
Источником энергии в организме является глюкоза (гликоген) и жирные кислоты. Существует прямая зависимость между концентрацией жирных кислот в организме и развитием внезапной смерти. Высокие концентрации жирных кислот блокируют в клетках кальциевый, натриевый и калиевый насосы, а также АТФ насос.

В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.
АТФ
В норме при участии карнитина и достаточного количества кислорода образуется АТФ без каких-либо промежуточных компонентов. В условиях нехватки кислорода происходит образование промежуточных продуктов, так как ацилкарнитин и ацилкоэнзим А, которые накапливаются в клетках, разрушают клеточную мембрану, блокируют доставку АТФ от места его производства в митохондриях к месту его использования, например, миофибриллы. В результате чего быстрее наступает гибель клеток.
АТФ при ишемии
Что дает торможение процесса окисления жирных кислот?
При торможении окисления СЖК активируются альтернативные механизмы энергообразования, такие как гликолиз. При окислении глюкозы, по сравнению с β-окислением СЖК, расчетный выход произведенного АТФ на одну молекулу потребленного кислорода выше на 12-13 %, следовательно, сжигание глюкозы позволяет клеткам экономить кислород!
ограничение окисления жирных кислот
В данной ситуации используется группа лекарственных препаратов, таких как антигипоксанты.
антигипоксанты
Рассмотрим подробнее Триметазидин и Мельдоний.
триметазидин
мельдоний
Триметазидин безопасен у подавляющего большинства больных, не влияет на гемодинамику и при этом значимо улучшает переносимость ишемии, способствует уменьшению частоты ангинозных приступов; повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает сократительную способность миокарда. Имеются данные положительного влияния данного препарата после перенесенного инфаркта миокарда на снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных ОКС, реваскуляризаций и госпитализаций.

Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.

В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.

Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).

В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.

Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.

Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.

Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.

Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.

Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:

- улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;

- улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;

- повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: