Кардиопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
Определение и виды кардиопротекторов, критерии кардиозащитного действия, ишемическая болезнь сердца, применение антигипоксантов (триметазидин, мельдоний).
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Данная статья посвящена теме метаболической терапии при различных ишемических состояниях и также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
- пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
- пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
- пациенты с тремя факторами риска и более;
- лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
- пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).
В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
- высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
- инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
- повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
- усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.
Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!
Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
- пожилым возрастом;
- привычными интоксикациями;
- ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
- тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).
Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности - чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.
Кардиопротекторы (КПр) - лекарственные вещества, способные влиять на:
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.
Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.
К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:
Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
- пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
- пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
- пациенты с тремя факторами риска и более;
- лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
- пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).
В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
- высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
- инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
- повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
- усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.
Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!
Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
- пожилым возрастом;
- привычными интоксикациями;
- ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
- тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).
Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности - чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.
Кардиопротекторы (КПр) - лекарственные вещества, способные влиять на:
- клеточный метаболизм;
- ионный гемостаз;
- структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения.
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.
Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.
К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:
- доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров (ограничение зоны некроза при ОИМ), переносимости физической нагрузки;
- предупреждение развития СН и аритмий.
Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:
- Нарушение синтеза энергии клетками
- Расстройство специфических клеточных функций
- Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов
Источником энергии в организме является глюкоза (гликоген) и жирные кислоты. Существует прямая зависимость между концентрацией жирных кислот в организме и развитием внезапной смерти. Высокие концентрации жирных кислот блокируют в клетках кальциевый, натриевый и калиевый насосы, а также АТФ насос.
В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.
В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.
В норме при участии карнитина и достаточного количества кислорода образуется АТФ без каких-либо промежуточных компонентов. В условиях нехватки кислорода происходит образование промежуточных продуктов, так как ацилкарнитин и ацилкоэнзим А, которые накапливаются в клетках, разрушают клеточную мембрану, блокируют доставку АТФ от места его производства в митохондриях к месту его использования, например, миофибриллы. В результате чего быстрее наступает гибель клеток.
Что дает торможение процесса окисления жирных кислот?
При торможении окисления СЖК активируются альтернативные механизмы энергообразования, такие как гликолиз. При окислении глюкозы, по сравнению с β-окислением СЖК, расчетный выход произведенного АТФ на одну молекулу потребленного кислорода выше на 12-13 %, следовательно, сжигание глюкозы позволяет клеткам экономить кислород!
При торможении окисления СЖК активируются альтернативные механизмы энергообразования, такие как гликолиз. При окислении глюкозы, по сравнению с β-окислением СЖК, расчетный выход произведенного АТФ на одну молекулу потребленного кислорода выше на 12-13 %, следовательно, сжигание глюкозы позволяет клеткам экономить кислород!
В данной ситуации используется группа лекарственных препаратов, таких как антигипоксанты.
Рассмотрим подробнее Триметазидин и Мельдоний.
Триметазидин безопасен у подавляющего большинства больных, не влияет на гемодинамику и при этом значимо улучшает переносимость ишемии, способствует уменьшению частоты ангинозных приступов; повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает сократительную способность миокарда. Имеются данные положительного влияния данного препарата после перенесенного инфаркта миокарда на снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных ОКС, реваскуляризаций и госпитализаций.
Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.
В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.
Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).
В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.
Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.
Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.
Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.
Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.
Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:
- улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;
- улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;
- повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.
Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.
В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.
Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).
В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.
Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.
Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.
Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.
Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.
Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:
- улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;
- улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;
- повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: