Коммуникативные основы медицинской деятельности (общение врача и пациента). Часть 1

Основные задачи, которые ставит перед собой врач, общаясь с пациентом:
- Установление контакта с больным;
- Диагностика болезни;
- План лечения;
- Оценка эффективности лечения.

Наименее определенным здесь является психологическое содержание «установления контакта с больным».
При этом процесс лечения заболевания сопровождается:
- Психологическими явлениями, связанными с личностью больного;
- Изменениями личности, связанными с болезнью (будь то острые заболевания, например, ОРВИ, или тяжелые хронические заболевания);
- Личностью врача;
- Применяемыми методами лечения.

Основные трудности, возникающие при общении с пациентом, представляют собой:
- Осознание пациентом угрозы здоровью (оптимистический настрой в отношении прогноза заболевания, когда пациент не осознает угрозу своему здоровью либо обратная ситуация, когда у пациента присутствует ипохондрическое состояние, которое усугубляет течение заболевания);
- Трудности, связанные с ограничением привычного нормального режима жизни;
- Заболевание как препятствие к реализации личных целей (вызывает негативные эмоции, которые сказываются на процессе общения с врачом);
- Возникновение у больного состояния психической напряженности как реакции на трудность (или опасность);
- Существенные изменением у пациента привычных параметров деятельности и общения.

Предпосылок для усугубления таких трудных ситуаций в медицине достаточно, и, если их не предупреждать, они реализуются в конфликты. В случаях неудовлетворенности медицинской помощью имеют место трудности взаимодействия между врачом и больным (по статистическим данным, у пациентов наибольшую неудовлетворенность вызывает работа регистратуры, отсутствие возможности записаться на прием к врачу через интернет, ожидание в очереди при записи на прием на определенное время, когда у врача нет возможности принять пациента именно в это время (не всегда удается уложиться в строго выделенные 15 минут на каждого пациента).

Это необходимо учитывать на всех этапах оценки качества медицинской помощи.

В целом качество медицинской помощи можно разделить на два основных направления:
- качество работы врача, а именно его коммуникативные навыки (профилактика и предупреждение конфликтных ситуаций);
- организация медицинской помощи в поликлинике (работа главного врача и его компетенции как управленца).

Трудности взаимодействия врача и пациента находят свое выражение:
- в искажении восприятия (для каждого человека характерна избирательность внимания, что означает подсознательный выбор именно той информации, которая ему интересна, восприятие информации через собственные оценочные критерии; информация, которая не вызывает ни интеллектуального ни эмоционального отклика, человеком не воспринимается; в то же время вся воспринятая информация искажается человеком с учетом его психологических установок, эмоциональной оценки и личного опыта; таким образом, пациент непроизвольно искажает информацию, полученную от врача, с учетом доверия/недоверия врачу, понимания/непонимания того, о чем говорит доктор) ;
- в отсутствии понимания и оценки информации (в этой ситуации врач должен уметь говорить с пациентом на его языке и обладать навыком получения обратной связи от больного);
- в конкурирующем взаимодействии врача и больного вплоть до конфронтации (для предотвращения подобной ситуации всегда необходимо дать пациенту высказаться, выразить свою точку зрения, согласиться с его утверждением, но в дальнейшем инициативу по принятию решения брать в свои руки).

Профессионализм врача состоит из трех основных компонентов:
- Знание – это теоретическая парадигма, определяющая, что делать и зачем.
- Умение – дает представление о том, как делать.
- Желание – это мотивация: хочу делать.
Чтобы развить профессиональные навыки, необходимо сочетание Знания, Умения и Желания.

Для врача как профессионала важны такие ключевые моменты, как правильная диагностика, назначение адекватного лечения и получение определенного результата, а также наличие клинического мышления (позволяет врачу выстроить сотруднические отношения с пациентом).

Успех во врачебной деятельности также определяется следующими психологическими особенностями:
I. Высокий уровень коммуникативной компетентности:
- Аффилиация − потребность человека быть в обществе других людей, живое, заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им, защита от профессиональной деформации.
- Эмоциональная стабильность − контроль над эмоциональными реакциями.
- Эмпатия − психологическая «включенность» в мир переживаний больного.
- Сенситивность к отвержению − способность воспринимать негативное отношение окружающих.
II. Независимость и автономность, сочетающаяся с уверенностью в собственных силах.
III. Гибкость и пластичность поведения в изменяющихся нестандартных профессиональных ситуациях.
IV. Высокая степень устойчивости к стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам.

Помимо этого важна коммуникативная компетентность, которая подразумевает наличие определенных психологических знаний (например, о типах личности, о способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада личности и т. п.). Иными словами, это сформированность специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы; владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом, правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение; коммуникативная толерантность и умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли.

Врачи, владеющие коммуникативными навыками:
- могут поставить точный диагноз, особенно, если это касается психологических проблем пациента;
- могут научить пациента контролировать свое состояние и лечение;
- имеют более хорошие результаты лечения;
- обеспечивают большую безопасность для пациента;
- сталкиваются с меньшим количеством жалоб по поводу использования служебного положения.

Во врачебной практике также присутствуют различные виды общения. Рассмотрим их подробнее:
- Формальное общение - контакт масок (отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски – вежливости, учтивости, скромности, участливости);
- Малая заинтересованность мед.работника или пациента в результатах взаимодействия;
- Примитивное общение (когда оценивают человека как нужный или мешающий объект; цель обращения к врачу – получение дивидендов; от пациента зависит авторитет врача);
- Формально-ролевое общение (вместо знания личности собеседника ограничиваются знанием его социальной роли);
- Манипулятивное общение (извлечение выгоды путем специальных приемов; способ ипохондризации пациента; пациенты-манипуляторы);
- Деловое общение (учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения);
- Духовное общение (диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта).

Модель лечебного процесса с точки зрения всего вышесказанного (о том, что база компетенций врача – коммуникативные навыки, так как именно с них начинается общение врача и пациента), выглядит следующим образом: на входе пациент, его личностные качества и характеристики его заболевания; на выходе – лечение и результат; в процессе взаимодействия врача и пациента очень важным моментом является квалификация врача, лечебные и диагностические мероприятия, ресурсы (материальные возможности пациента и ресурсы лечебного учреждения).

Реальная модель лечебного процесса выглядит следующим образом - структура общения представляет собой 3 составляющие:
- коммуникативная (общение как обмен информацией);
- интерактивная (общение как взаимодействие);
- перцептивная (общение как восприятие, исключительно эмоциональная составляющая).

Процесс коммуникации подразумевает под собой следующие компоненты:
- отравитель (человек, который предоставляет какую-либо информацию): кто говорит;
- сообщение (сама информация): что говорит;
- средство (канал) коммуникации: как говорит;
- получатель (человек, который получает информацию): кому говорят.

В процессе коммуникации при передаче информации могут возникать различные помехи (например, плохое знание русского языка, запах пациента и т.д.), что может повлиять на восприятие информации врачом или пациентом.

Большую часть в общении людей занимает язык тела (55%), голос и используемые интонации (38%), в то время как сами слова - только 7%; таким образом, 93% в общении представлено именно невербальной коммуникацией.

Рассмотрим невербальные средства общения более подробно.

С точки зрения дистанции общения, между врачом и пациентом предпочтительно расстояние вытянутой руки (от 0.5 до 1.5 метра).

С точки зрения взаимного расположения, между врачом и пациентом предпочтительно угловое расположение (подразумевает дружескую непринужденнную беседу).

К сожалению, сейчас сложилась ситуация, когда, в связи с большой загруженностью, доктор не всегда может выслушать пациента. С этой точки зрения есть такое понятие как драма слушания.

Для того, чтобы пациент слушал, понимал и делал (цель пациента – лечение и контроль своего состояния), врачу нужно правильно донести до него информацию! Так как в процессе общения доктора и пациента из 100% информации понято будет только 60%, а останется в памяти больного – 20%, очень важно убедиться, что пациент правильно понял доктора!

В процессе слушания пациента врачу очень важно задавать уточняющие вопросы, проговаривать описанное пациентом еще раз, подводя итог вопросом: «Я правильно Вас понял(а)?».

Слушание может быть нескольких видов:
- Активное неслушание (вообще не слушаю собеседника);
- Псевдослушание (демонстрирую, что слушаю собеседника);
- Избирательное слушание (слышу то, что хочу услышать);
- Активное слушание (слушаю и слышу собеседника).

Важно также понимать, что существует целый перечень речевых конструкций, выдающих ложь.

Основные этапы коммуникации врача и пациента:
- Установление личного контакта;
- Фаза ориентации (врач и пациент ориентируются с точки зрения личности друг друга);
- Фаза аргументации (пациент аргументирует свое заболевание: жалобы и симптомы; врач аргументирует свое назначение лекарственных препаратов);
- Фаза корректировки (ответы на возражения);
- Завершение встречи (ставится диагноз, дается назначение);
- Оценка действий (обратная связь от пациента спустя время: подходит или не подходит лечение);
- Сопровождение пациента (врач учит пациента лечиться и контролировать свое состояние).

Сбор информации о состоянии пациента (на этапе аргументации) представляет собой перечень вопросов, целью которых является выяснение с чем связано заболевание, как давно оно появилось, его симптомы и история болезни. Все вопросы можно разделить на несколько основных групп:
- Открытые вопросы, диагностические (кто, как, что, почему, каким образом …?): вынуждают пациента рассказывать о заболевании (нельзя ответить «Да» или «Нет»);
- Закрытые вопросы (имеете ли, знаете ли, есть ли у Вас, можете ли Вы, …?): служат для достижения согласия и контроля взаимопонимания; дают дополнительную детальную информацию;
- Внушающие вопросы (согласны, предпочитаете …?): для получения согласия, управления разговором; перевод разговора в нужное русло;
- Гипотетические вопросы (если; предположим, что; допустим, что…): подводит к осознанию потребностей;
- Рефлексирующие/отражающие (правильно ли я Вас поняла, что …; другими словами …): при работе с возражениями; для контроля взаимопонимания; для возможности собственной корректировки мнения пациента;
- Риторические вопросы («Вы знаете о возможных осложнениях Вашего заболевания?»): элемент манипуляции.

«Врач должен знать, что пациенты часто лгут, когда говорят, что они принимали лекарства».
Эта цитата из сочинений Гиппократа напоминает нам о том, что врачи всегда сталкивались с проблемой несоблюдения пациентами предписаний доктора. 58.6% пациентов искажают предписания врачей, из них - 21.5% не соблюдают дозировки или указаний относительно числа приемов лекарств, 37% - не принимают лекарственные препараты в течение рекомендованного времени (как правило, сокращают это время).

В настоящее время около половины пациентов приходя в аптеку просят заменить выписанные врачом лекарственные препараты на более дешевые аналоги. Для того, чтобы убедить пациента в необходимости лечения именно выписанным врачом лекарственным препаратом, необходимо использовать язык выгод: «для Вас это означает ...», «это позволит Вам …», «благодаря этому Вы …», «это облегчит Вам …», «это оправдывает …» и т.д.

Также необходимо проводить работу с возражениями (умение убеждать), приводя аргументированные доводы (рациональные: факты, цифры, мнения экспертов; эмоциональные: примеры и демонстрация, личный опыт).

Формула аргументов: два рациональных + два эмоциональных!

Однако не со всеми больными врачу удается наладить взаимоотношения. Таких больных условно можно отнести к категориям:
- больные, не склонные к сотрудничеству с врачом;
- больные, имеющие цели, отличные от лечения;
- больные, с которыми трудно наладить взаимопонимание;
- больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.

Основные барьеры общения:
- различные уровни познавательной сферы у общающихся между собой людей;
- отсутствие эмпатии между общающимися;
- отсутствие условий для самореализации у одной из сторон общения;
- несовместимость характеров коммуникантов;
- экстремальные ситуации, нарушающие привычный процесс взаимодействия;
- барьер отвращения (брезгливость);
- нарушение межличностной дистанции;
- манипулирование в процессе общения одной из сторон;
- сексуальный барьер (самый сильный физиологический фактор).

Таким образом, высокий уровень коммуникативной компетентности врача позволяет поставить более точный диагноз, особенно, если это касается психологических проблем пациента, научить пациента контролировать свое состояние и обеспечить более хорошие результаты лечения!

Данную тему мы также широко рассматриваем на наших курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и среднего медицинского персонала.