Нарушения ритма сердца у коморбидных пациентов
Сердечно-сосудистая коморбидность, принципы терапии нарушений ритма и проводимости у коморбидных больных. Особенности диспансерного наблюдения. Тактика ведения с учетом отдельных коморбидных состояний.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Большинство пациентов с сердечно-сосудистыми (ССЗ) заболеваниями в реальной медицинской практике характеризуются сочетанием двух и более заболеваний и состояний, т.е. сердечно-сосудистой коморбидностью. Это предъявляет дополнительные требования к наблюдению и лечению данной категории больных.
Особенностью такой патологии являются:
1. Изменение типичной клинической картины каждого заболевания;
2. Изменение характера течения заболевания;
3. Увеличение количества осложнений и их тяжести;
4. Ограничение возможности лечебно-диагностического процесса;
5. Ухудшение качества жизни и жизненного прогноза;
6. Значительное увеличение стоимости лечения.
Диспансерное наблюдение (ДН) пациентов с множественными ССЗ является принципиально важным компонентом системы медицинской помощи населению. Для ведения данной категории больных в амбулаторной практике важно выделять основное заболевание, определяющее прогноз жизни.
В зависимости от тяжести заболевания, резистентности к проводимой терапии может потребоваться наблюдение нескольких специалистов (врач общей практики, терапевт, кардиолог, аритмолог, невролог и т.д.)
Особенности ДН у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью:
1. множественные показания к ДН
2. множественность целевых показателей, которые необходимо достичь в ходе наблюдения и лечения:
- целевой уровень АД на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) при артериальной гипертензии (АГ);
- целевые значения показателей липидного профиля на фоне липидснижающей терапии при ишемической болезни сердца (ИБС), при дислипидемии;
- целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при лечении варфарином больных с фибрилляцией предсердий (ФП).
3. Более высокая значимость:
- приверженности медикаментозному лечению;
- применения комбинированных лекарственных препаратов (ЛП);
- использования ресурса льготного лекарственного обеспечения;
- регулярности плановых визитов в поликлинику и наличия индивидуального плана ДН;
- использования самоконтроля артериального давления (АД).
Нарушения ритма и проводимости сердца в большинстве случаев являются вторичными, т.е. развиваются на фоне имеющейся кардиальной или экстракардиальной патологии, тем самым усугубляя ее течение, часто являясь основной причиной осложнений данных заболеваний.
Аритмия развивается в случае, когда структурные и электрофизиологические аномалии изменяют ткань предсердий или желудочков сердца, что способствует формированию и распространению патологических импульсов.
Такие изменения, как воспаление, фиброз, гипертрофия, чаще возникают на фоне структурной патологии сердца, обусловленной гипертонической болезнью, патологией коронарных сосудов или сердечной недостаточностью. Все это способствует увеличению давления в левом предсердии и левом желудочке, вызывая электрическую нестабильность последних.
Принципы терапии нарушений ритма и проводимости у коморбидных больных:
1. Лечение основного заболевания.
2. Необходимо уточнить степень функциональных и морфологических изменений всех выявленных нозологических форм для определения и профилактики осложнений, которые могут возникнуть на фоне нарушений ритма.
3. При появлении каждого нового симптома на фоне антиаритмической терапии следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины.
4. Важно помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии (одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов), что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, снижает приверженность к лечению и способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов антиаритмической терапии.
5. Назначение антиаритмической терапии или нефармакологических методов лечения аритмии у коморбидных пациентов зависит от симптомности аритмии, гемодинамических нарушений с целью улучшения прогноза и профилактики осложнений.
Особенности тактики ведения нарушений ритма и проводимости сердца с учетом отдельных коморбидных состояний
I. Аритмии у больных с гипертонической болезнью (ГБ)
У больных с ГБ чаще всего наблюдаются предсердные нарушения ритма, частая предсердная экстрасистолия, фибрилляция предсердий (ФП), реже желудочковые экстрасистолы. Причиной ФП в 70-80% случаев является ГБ.
У данных пациентов наблюдается перегрузка давлением левого желудочка и левого предсердия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, даже у больных, перенесших интервенционные методы лечения. Такие пациенты должны принимать ингибиторы АПФ (иАПФ) или сартаны (хоть они и не обладают противоаритмическим действием).
При частых симптомных аритмиях рекомендованы антиаритмические препараты (ААП):
- IС класса, в первую очередь пропафенон (противопоказанием является выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по данным ЭхоКГ более 14 мм, фракция выброса (ФВ) менее 40%). При склонности к брадикардии показан этацизин.
- III класса: соталол, с обязательным контролем функции почек и оценкой интервала QT.
При наличии выраженной структурной патологии сердца – амиодарон (кордарон).
Соталол обладает в первую очередь выраженным бета-адреноблокирующим действием (возникает при приеме 40 мг), а антиаритмический эффект развивается только после приема более 160 мг препарата. Но следует помнить, что начинать лечение соталолом лучше в стационаре: по 40 мг 2 раза в день первые 2 дня, а далее 1 раз в неделю доза препарата увеличивается на 40 мг. Максимальная доза данного препарата – 240-320 мг, но при такой дозировке проявляется выраженный аритмогенный эффект (желудочковая полиморфная тахикардия, двунаправленная или типа «пируэт»), неблагоприятное влияние на почки и риск развития кумуляции.
Особенностью такой патологии являются:
1. Изменение типичной клинической картины каждого заболевания;
2. Изменение характера течения заболевания;
3. Увеличение количества осложнений и их тяжести;
4. Ограничение возможности лечебно-диагностического процесса;
5. Ухудшение качества жизни и жизненного прогноза;
6. Значительное увеличение стоимости лечения.
Диспансерное наблюдение (ДН) пациентов с множественными ССЗ является принципиально важным компонентом системы медицинской помощи населению. Для ведения данной категории больных в амбулаторной практике важно выделять основное заболевание, определяющее прогноз жизни.
В зависимости от тяжести заболевания, резистентности к проводимой терапии может потребоваться наблюдение нескольких специалистов (врач общей практики, терапевт, кардиолог, аритмолог, невролог и т.д.)
Особенности ДН у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью:
1. множественные показания к ДН
2. множественность целевых показателей, которые необходимо достичь в ходе наблюдения и лечения:
- целевой уровень АД на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) при артериальной гипертензии (АГ);
- целевые значения показателей липидного профиля на фоне липидснижающей терапии при ишемической болезни сердца (ИБС), при дислипидемии;
- целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при лечении варфарином больных с фибрилляцией предсердий (ФП).
3. Более высокая значимость:
- приверженности медикаментозному лечению;
- применения комбинированных лекарственных препаратов (ЛП);
- использования ресурса льготного лекарственного обеспечения;
- регулярности плановых визитов в поликлинику и наличия индивидуального плана ДН;
- использования самоконтроля артериального давления (АД).
Нарушения ритма и проводимости сердца в большинстве случаев являются вторичными, т.е. развиваются на фоне имеющейся кардиальной или экстракардиальной патологии, тем самым усугубляя ее течение, часто являясь основной причиной осложнений данных заболеваний.
Аритмия развивается в случае, когда структурные и электрофизиологические аномалии изменяют ткань предсердий или желудочков сердца, что способствует формированию и распространению патологических импульсов.
Такие изменения, как воспаление, фиброз, гипертрофия, чаще возникают на фоне структурной патологии сердца, обусловленной гипертонической болезнью, патологией коронарных сосудов или сердечной недостаточностью. Все это способствует увеличению давления в левом предсердии и левом желудочке, вызывая электрическую нестабильность последних.
Принципы терапии нарушений ритма и проводимости у коморбидных больных:
1. Лечение основного заболевания.
2. Необходимо уточнить степень функциональных и морфологических изменений всех выявленных нозологических форм для определения и профилактики осложнений, которые могут возникнуть на фоне нарушений ритма.
3. При появлении каждого нового симптома на фоне антиаритмической терапии следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины.
4. Важно помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии (одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов), что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, снижает приверженность к лечению и способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов антиаритмической терапии.
5. Назначение антиаритмической терапии или нефармакологических методов лечения аритмии у коморбидных пациентов зависит от симптомности аритмии, гемодинамических нарушений с целью улучшения прогноза и профилактики осложнений.
Особенности тактики ведения нарушений ритма и проводимости сердца с учетом отдельных коморбидных состояний
I. Аритмии у больных с гипертонической болезнью (ГБ)
У больных с ГБ чаще всего наблюдаются предсердные нарушения ритма, частая предсердная экстрасистолия, фибрилляция предсердий (ФП), реже желудочковые экстрасистолы. Причиной ФП в 70-80% случаев является ГБ.
У данных пациентов наблюдается перегрузка давлением левого желудочка и левого предсердия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, даже у больных, перенесших интервенционные методы лечения. Такие пациенты должны принимать ингибиторы АПФ (иАПФ) или сартаны (хоть они и не обладают противоаритмическим действием).
При частых симптомных аритмиях рекомендованы антиаритмические препараты (ААП):
- IС класса, в первую очередь пропафенон (противопоказанием является выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по данным ЭхоКГ более 14 мм, фракция выброса (ФВ) менее 40%). При склонности к брадикардии показан этацизин.
- III класса: соталол, с обязательным контролем функции почек и оценкой интервала QT.
При наличии выраженной структурной патологии сердца – амиодарон (кордарон).
Соталол обладает в первую очередь выраженным бета-адреноблокирующим действием (возникает при приеме 40 мг), а антиаритмический эффект развивается только после приема более 160 мг препарата. Но следует помнить, что начинать лечение соталолом лучше в стационаре: по 40 мг 2 раза в день первые 2 дня, а далее 1 раз в неделю доза препарата увеличивается на 40 мг. Максимальная доза данного препарата – 240-320 мг, но при такой дозировке проявляется выраженный аритмогенный эффект (желудочковая полиморфная тахикардия, двунаправленная или типа «пируэт»), неблагоприятное влияние на почки и риск развития кумуляции.
При пароксизмальной ФП, сопровождающейся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более ААП I или III класса, показаны катетерные абляции устья легочных вен, класс рекомендация I, уровень доказательности А (A, I).
II. Аритмии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (СН)
Механизм аритмий у пациентов с острыми формами ИБС следующий:
- изменение электрофизиологических свойств миокарда в зоне поражения
- потеря электрической стабильности миокарда
- электролитный дисбаланс и гиперкатехоламинемия.
Частота развития ФП у пациентов:
- с острым коронарным синдромом (ОКС) - 10-21% и является независимым предиктором неблагоприятного исхода;
- желудочковая аритмия (ЖА)/экстрасистолия – 90% случаев;
- желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) – у 6% пациентов с ОКС в первые 48 часов.
- атриовентрикулярные блокады с ОКС – 12-20% случаев;
- нарушение внутрижелудочковой проводимости – у 10-24% больных.
При пароксизме ФП экстренная электрическая кардиоверсия постоянным током рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой, сохраняющейся ишемией (I, С).
Рекомендуется стратегия урежения частоты ритма желудочковых сокращений путем внутривенного введения, а затем перорального приема бета-адреноблокаторов (БАБ) у больных без выраженной СН (I, С), или амиодарона при систолической СН (II Б, С).
У больных с желудочковыми нарушениями ритма при ОКС для уменьшения вероятности развития ЖТ/ФЖ рекомендуется назначение БАБ как можно раньше, а также коррекция электролитных нарушений.
При рецидивирующей полиморфной ЖТ рекомендовано внутривенное введение БАБ (I, В); для лечения и купирования ЖТ электрическая кардиоверсия или амиодарон (I, С).
Лидокаин как профилактическое средство при данных нарушениях не оправдан.
Метаанализ 14 исследовательских работ показал незначительное повышение смертности у пациентов, получавших лидокаин, по сравнению с контролем.
Лидокаин не должен использоваться, если перед ним вводился амиодарон!
ААП IА и IC класса у больных с ОКС противопоказаны (III А)!
Брадиаритмии и атриовентрикулярные блокады при ОКС чаще всего наступают в результате проксимальной окклюзии правой коронарной артерии или доминантной огибающей артерии. Быстрая коронарная реваскуляризация обычно позволяет восстановить атриовентрикулярное проведение. Если нарушения проводимости сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, то рекомендована временная стимуляция желудочков с трансвенозной имплантацией стимулирующего электрода (I C).
Для больных с хроническими формами ИБС и СН характерны желудочковые нарушения ритма и ФП. Распространенность ФП у с СН:
- с I функциональным классом (ФК) NYHA – 4%;
- с IV ФК – 40%.
Для таких пациентов особое значение имеет оценка объема поражения коронарного русла, степень ишемии и дисфункции левого желудочка с целью определения риска внезапной сердечной смерти (ВСС).
У больных с ЖА и ФП рекомендуются БАБ – особенно для профилактики ВСС, т.к. они обладают выраженным антифибрилляторным действием (I, А).
Амиодарон уменьшает симптомы аритмии, но не влияет на профилактику ВСС (IIа, С).
Если у больного с ФП определяются постинфарктные рубцы и снижена сократительная способность миокарда (ФВ менее 40%), рекомендована стратегия «управления частотой» с помощью БАБ (I, В) или амиодарона (IIа, В).
Но при прогрессировании декомпенсации СН до III-IV ФК амиодарон может увеличить риск смерти!
Эффективность и безопасность амиодарона повышаются при их сочетании с БАБ. Таким образом, если у больного планируется назначение амиодарона для лечения симптоматической аритмии, лечение БАБ должно быть продолжено.
Следует учесть, что у амиодарона при длительном его применении высока вероятность органотоксичных эффектов (в данном случае необходимо обязательно применять именно оригинальный препарат (кордарон) и в несколько уменьшенных дозировках). В то время как у БАБ низкий эффект для предупреждения ФП.
II. Аритмии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (СН)
Механизм аритмий у пациентов с острыми формами ИБС следующий:
- изменение электрофизиологических свойств миокарда в зоне поражения
- потеря электрической стабильности миокарда
- электролитный дисбаланс и гиперкатехоламинемия.
Частота развития ФП у пациентов:
- с острым коронарным синдромом (ОКС) - 10-21% и является независимым предиктором неблагоприятного исхода;
- желудочковая аритмия (ЖА)/экстрасистолия – 90% случаев;
- желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) – у 6% пациентов с ОКС в первые 48 часов.
- атриовентрикулярные блокады с ОКС – 12-20% случаев;
- нарушение внутрижелудочковой проводимости – у 10-24% больных.
При пароксизме ФП экстренная электрическая кардиоверсия постоянным током рекомендуется у пациентов с нестабильной гемодинамикой, сохраняющейся ишемией (I, С).
Рекомендуется стратегия урежения частоты ритма желудочковых сокращений путем внутривенного введения, а затем перорального приема бета-адреноблокаторов (БАБ) у больных без выраженной СН (I, С), или амиодарона при систолической СН (II Б, С).
У больных с желудочковыми нарушениями ритма при ОКС для уменьшения вероятности развития ЖТ/ФЖ рекомендуется назначение БАБ как можно раньше, а также коррекция электролитных нарушений.
При рецидивирующей полиморфной ЖТ рекомендовано внутривенное введение БАБ (I, В); для лечения и купирования ЖТ электрическая кардиоверсия или амиодарон (I, С).
Лидокаин как профилактическое средство при данных нарушениях не оправдан.
Метаанализ 14 исследовательских работ показал незначительное повышение смертности у пациентов, получавших лидокаин, по сравнению с контролем.
Лидокаин не должен использоваться, если перед ним вводился амиодарон!
ААП IА и IC класса у больных с ОКС противопоказаны (III А)!
Брадиаритмии и атриовентрикулярные блокады при ОКС чаще всего наступают в результате проксимальной окклюзии правой коронарной артерии или доминантной огибающей артерии. Быстрая коронарная реваскуляризация обычно позволяет восстановить атриовентрикулярное проведение. Если нарушения проводимости сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, то рекомендована временная стимуляция желудочков с трансвенозной имплантацией стимулирующего электрода (I C).
Для больных с хроническими формами ИБС и СН характерны желудочковые нарушения ритма и ФП. Распространенность ФП у с СН:
- с I функциональным классом (ФК) NYHA – 4%;
- с IV ФК – 40%.
Для таких пациентов особое значение имеет оценка объема поражения коронарного русла, степень ишемии и дисфункции левого желудочка с целью определения риска внезапной сердечной смерти (ВСС).
У больных с ЖА и ФП рекомендуются БАБ – особенно для профилактики ВСС, т.к. они обладают выраженным антифибрилляторным действием (I, А).
Амиодарон уменьшает симптомы аритмии, но не влияет на профилактику ВСС (IIа, С).
Если у больного с ФП определяются постинфарктные рубцы и снижена сократительная способность миокарда (ФВ менее 40%), рекомендована стратегия «управления частотой» с помощью БАБ (I, В) или амиодарона (IIа, В).
Но при прогрессировании декомпенсации СН до III-IV ФК амиодарон может увеличить риск смерти!
Эффективность и безопасность амиодарона повышаются при их сочетании с БАБ. Таким образом, если у больного планируется назначение амиодарона для лечения симптоматической аритмии, лечение БАБ должно быть продолжено.
Следует учесть, что у амиодарона при длительном его применении высока вероятность органотоксичных эффектов (в данном случае необходимо обязательно применять именно оригинальный препарат (кордарон) и в несколько уменьшенных дозировках). В то время как у БАБ низкий эффект для предупреждения ФП.
Соталол рекомендован только для больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка, т.к. с увеличением дозы соталола и при нарастании тяжести СН увеличивается опасность проаритмических осложнений.
При хронических формах ИБС без рубцовых изменений миокарда и при СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ более 40%) для профилактического приема следует рассмотреть вопрос о назначении ААП IС класса, лучше всего пропафенона, обладающего выраженными бета-адреноблокирующими свойствами (исследование ПРОСТОР, 2009-2012).
III. Нарушения ритма и проводимости у больных с хронической обструктивной болезнью легких
У данных больных встречаются предсердные аритмии, включая ФП, правопредсердные тахиаритмии (многоочаговая предсердная тахикардия, трепетание предсердий), которые слабо реагируют на электростимуляцию, но замедляются при использовании верапамила и дилтиазема.
Теофиллины и бета-адренергические агонисты могут способствовать возникновению ФП и затруднить контроль за частотой желудочковых сокращений.
Высокоселективные БАБ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) использовать можно, при условии отсутствия бронхиальной астмы и обострения заболевания. Для профилактики ФП возможно применение пропафенона или соталола.
IV. Нарушение ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями щитовидной железы
У пациентов с гипертиреозом ФП регистрируется в 5-15% случаев. Важнейшую роль в устранении аритмий у таких больных играет лечение основного заболевания. Если ФП протекает без выраженных нарушений показателей гемодинамики, сохранена систолическая функция левого желудочка, отсутствует постинфарктный кардиосклероз, то с профилактической целью могут быть назначены пропафенон или соталол с учетом того, что данные ААП имеют свойства БАБ.
Принципы лечения тиреотоксической ФП
- ФП при тиреотоксикозе - обратимое явление.
- Цель лечения: достижение эутиреоза, нормосистолии и предупреждение эмболических осложнений.
- Начальная тактика – контроль частоты сердечных сокращений и назначение тиреостатической терапии.
- Амиодарон применяется только в случаях, когда нет других альтернатив, при этом его необходимо комбинировать с тиреостатиком.
- Решение о восстановлении и удержании синусового ритма принимается только при достижении эутиреоза. При сохраняющемся тиреотоксикозе высок риск рецидива аритмий.
- Фармакологическая или электрическая кардиоверсия проводится не ранее, чем через 3-4 месяца после достижения эутиреоза, т.к. в первые 6-16 недель эутиреоидного состояния у 2/3 больных происходит спонтанное восстановление синусового ритма.
- Кардиоверсия проводится с той же антикоагулянтной подготовкой, что и у пациентов без тиреотоксикоза.
- Большинство эмболических осложнений при тиреотоксической ФП происходит в ранние сроки от выявления тиреотоксикоза.
- Имеются данные о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии уменьшенными дозами пропафенона (пропанорма), допустимой считается комбинация пропафенона (пропанорма) с БАБ.
Следует помнить, что антиаритмическая терапия должна проводиться всегда на фоне лечения основного заболевания!
Обращаем внимание, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
При хронических формах ИБС без рубцовых изменений миокарда и при СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ более 40%) для профилактического приема следует рассмотреть вопрос о назначении ААП IС класса, лучше всего пропафенона, обладающего выраженными бета-адреноблокирующими свойствами (исследование ПРОСТОР, 2009-2012).
III. Нарушения ритма и проводимости у больных с хронической обструктивной болезнью легких
У данных больных встречаются предсердные аритмии, включая ФП, правопредсердные тахиаритмии (многоочаговая предсердная тахикардия, трепетание предсердий), которые слабо реагируют на электростимуляцию, но замедляются при использовании верапамила и дилтиазема.
Теофиллины и бета-адренергические агонисты могут способствовать возникновению ФП и затруднить контроль за частотой желудочковых сокращений.
Высокоселективные БАБ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) использовать можно, при условии отсутствия бронхиальной астмы и обострения заболевания. Для профилактики ФП возможно применение пропафенона или соталола.
IV. Нарушение ритма и проводимости сердца у больных с заболеваниями щитовидной железы
У пациентов с гипертиреозом ФП регистрируется в 5-15% случаев. Важнейшую роль в устранении аритмий у таких больных играет лечение основного заболевания. Если ФП протекает без выраженных нарушений показателей гемодинамики, сохранена систолическая функция левого желудочка, отсутствует постинфарктный кардиосклероз, то с профилактической целью могут быть назначены пропафенон или соталол с учетом того, что данные ААП имеют свойства БАБ.
Принципы лечения тиреотоксической ФП
- ФП при тиреотоксикозе - обратимое явление.
- Цель лечения: достижение эутиреоза, нормосистолии и предупреждение эмболических осложнений.
- Начальная тактика – контроль частоты сердечных сокращений и назначение тиреостатической терапии.
- Амиодарон применяется только в случаях, когда нет других альтернатив, при этом его необходимо комбинировать с тиреостатиком.
- Решение о восстановлении и удержании синусового ритма принимается только при достижении эутиреоза. При сохраняющемся тиреотоксикозе высок риск рецидива аритмий.
- Фармакологическая или электрическая кардиоверсия проводится не ранее, чем через 3-4 месяца после достижения эутиреоза, т.к. в первые 6-16 недель эутиреоидного состояния у 2/3 больных происходит спонтанное восстановление синусового ритма.
- Кардиоверсия проводится с той же антикоагулянтной подготовкой, что и у пациентов без тиреотоксикоза.
- Большинство эмболических осложнений при тиреотоксической ФП происходит в ранние сроки от выявления тиреотоксикоза.
- Имеются данные о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии уменьшенными дозами пропафенона (пропанорма), допустимой считается комбинация пропафенона (пропанорма) с БАБ.
Следует помнить, что антиаритмическая терапия должна проводиться всегда на фоне лечения основного заболевания!
Обращаем внимание, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: