Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше

Синдром старческой астении (ССА), опросник "Возраст не помеха", ортостатическая гипотония, ортостатическая гипертония, комплексная гериатрическая оценка (КГО), основы антигипертензивной терапии.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Лечение артериальной гипертонии у пациентов старше 80 лет заслуживает отдельного обсуждения. Эта возрастная группа растет быстрее, чем какая-либо другая, а ожидаемая продолжительность жизни этих людей за последние 50 лет выросла на 50%. Заболеваемость, коморбидность и потеря способности к самообслуживанию существенно возрастают после 80 лет.

С возрастом, особенно старше 80 лет, растет частота развития синдрома старческой астении (ССА). Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, снижение физической и функциональной активности многих систем, снижение адаптационного и восстановительного резервов организма. ССА способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию и ухудшает прогноз состояния здоровья.

Обращаем внимание, что тема ССА также освещается в наших сертификационных курсах по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
ССА включает в себя сочетание следующих компонентов:
- потеря веса (саркопения)
- снижение силы кисти, доказанное динамометрией
- выраженная слабость и повышенная утомляемость
- снижение скорости передвижения
- значительное снижение физической активности

ССА устанавливается при наличии более 3-х признаков. В этом может помочь скрининговый опросник «Возраст не помеха»:
Скрининговый опросник "Возраст не помеха"
В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте 70-80 лет не только высокое артериальное давление (АД) ассоциировано со снижением скорости ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности, со снижением силы рук.

Для людей старшего возраста снижение уровня АД (систолического и диастолического) является индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего, головного мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. Высокое АД у очень пожилых людей может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов, и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит.

Артериальная гипертония (АГ), особенно неконтролируемая у пожилых лиц, может способствовать развитию ортостатической гипотонии и гипертонии. Для выявления этих реакций АД на переход в вертикальное положение необходимо измерять АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) не менее 7 минут в положении лежа и через 1, 2, 3 минуты после перехода в вертикальное положение.

Ортостатическая гипотония – снижение АД на более чем 20/10 мм.рт.ст. при переходе в вертикальное положение у нормотензивных пациентов или 30/10 мм.рт.ст. у пациентов с АГ в положении лежа (систолическое артериальное давление (САД) более 160 мм.рт.ст.)

Ортостатическая гипотония может быть бессимптомной или проявляться головокружением, «легкостью в голове», пресинкопе, синкопе. Нередко пациенты испытывают общую слабость, тошноту, когнитивный дефицит, ватность ног, головную боль, нечеткость зрения, боли в области шеи, ортостатическую одышку и боли в груди. Эти симптомы появляются при вставании, либо через некоторое время пребывания в положении стоя и проходят в положении лежа или сидя. Симптомы могут усугубляться при нагрузке, длительном пребывании в положении стоя, повышении температуры окружающей среды или после приема пищи.
Имеются данные о том, что ортостатическая гипотония сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечно-сосудистых событий.

Ортостатическая гипертония является прогностически неблагоприятной, повышая риск ишемического инсульта в 2.5 раза. Установлено, что ортостатическая гипертония ассоциирована с возрастом, АГ, сахарным диабетом, дислипидемией.

Различия САД между руками также могут иметь важное значение в пожилом возрасте. Разница более 10 мм.рт.ст. считается специфичным, хотя и недостаточно чувствительным, признаком стеноза супрааортальных артерий и ассоциирована с развитием ишемической болезни сердца в будущем, повышением риска инсульта и увеличением сердечно-сосудистой смертности.

Псевдогипертония у пожилых – ситуация, когда показатели АД при аускультативном измерении не соответствуют истинному уровню АД при внутриартериальной регистрации. Распространенность феномена оценивается в 3-4% среди лиц старше 80 лет. Данный феномен обусловлен «несдавливаемостью» периферических сосудов вследствие их кальцификации и может быть обнаружен при «маневре Ослера». Проведение этого теста требует нагнетания воздуха в манжету выше уровня САД с одновременной пальпацией плечевой или лучевой артерии. Проба считается положительной, если хотя бы на одно из этих артерий пульсация сохраняется. Более надежный способ – ультразвуковое исследование плечевой артерии.

В отношении лечения АГ у пациентов старше 80 лет с ССА остаются открытыми ряд принципиальных вопросов:
- Существует ли польза антигипертензивной терапии (АГТ) у пожилых людей с ССА?
- Одинакова ли польза АГТ для пациентов с ССА и без такового?
- Исходный уровень АД для назначения медикаментозной терапии у пациентов в ССА?
- Целевой уровень АД для достижения оптимального соотношения польза/риск?
Антигипертензивная терапия
КГО – комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, который включает оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения, и наблюдение, направленное на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.
Выбор антигипертензивных препаратов
Согласованное мнение экспертов по лечению АГ у пациентов старше 80 лет и пациентов с ССА:

- При обследовании пациентов с АГ пожилого и старческого возраста необходимо делать акцент на выявление ССА с использованием скринингового опросника, результаты которого служат основанием для консультации гериатра и разработки индивидуального плана ведения пациента с ССА.

- Рекомендации по особой индивидуальной тактике ведения АГ относятся преимущественно к пациентам старше 80 лет, у которых вероятность ССА особенно высока. Однако к ведению пациентов 60-70 лет с признаками ССА, для которых очевидно расхождение биологического и фактического возраста, следует подходить аналогичным образом.

- Индивидуальная тактика ведения пациентов с АГ и ССА подразумевает совместное наблюдение с гериатром и контроль эффективности, безопасности лечения с применением КГО.

- Обследование пациентов с АГ пожилого и старческого возрастов должно включать оценку ортостатической реакции АД. Наличие ортостатической гипотонии должно оцениваться до назначения АГТ и на фоне лечения. При наличии ортостатической гипотонии следует определять способствующие ей факторы – сопутствующее лечение, мальнутрицию (синдром недостаточного питания), обезвоживание.

- Назначение медикаментозной АГТ пациентам старше 80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии (без ССА) рекомендуется при САД более 160 мм.рт.ст. (I A).

- У лиц, принимающих АГТ и достигших 80 лет, следует продолжать лечение при условии его хорошей переносимости (IIа С). Необходимо наблюдение на предмет появления ССА для коррекции стратегии лечения.

- Для пациентов старше 80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии рекомендуется достижение целевого САД 150-140 мм.рт.ст. (I A). По соображениям безопасности не следует снижать САД менее 130 мм.рт.ст. При САД менее 130 мм.рт.ст. следует рассмотреть уменьшение доз препаратов вплоть до отмены.

- Для снижения повышенного АД возможно применение всех 5 основных классов антигипертензивных препаратов с предпочтением ТД и АК при изолированной систолической АГ (I A). Можно использовать ИАПФ.

- У данных пациентов начинать АГТ следует с низкой дозы одного препарата. Несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, ассоциированный с возрастом, комбинированная терапия не должна быть терапией выбора при старте лечения, и ее следует назначать только при неэффективности монотерапии в низкой дозе.

- Если врачом принято решение о начале АГТ у пациента с ССА, следует соблюдать особую осторожность (начало с низких доз и монотерапии) и тщательно наблюдать пациента с применением комплексной гериатрической оценки (КГО).

Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: