Алгоритм ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями высоких градаций
Рассмотрим ведение пациентов со стабильной ИБС с сохраненной/умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка и желудочковыми аритмиями.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Обследование и консервативное лечение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и аритмиями, вплоть до пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), возможно на амбулаторном этапе.
В указанной лекции рассмотрим алгоритм по ведению пациентов (на схеме, представленной ниже) со стабильной ИБС с сохраненной/умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и желудочковыми аритмиями (ЖА).
Обращаем внимание, что указанная тема также широко освещена в наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
В указанной лекции рассмотрим алгоритм по ведению пациентов (на схеме, представленной ниже) со стабильной ИБС с сохраненной/умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и желудочковыми аритмиями (ЖА).
Обращаем внимание, что указанная тема также широко освещена в наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.
1-2. Регистрация ЖА и поиск ее причины
Сбор анамнеза и жалобы на типичные ангинозные боли и/или эквиваленты стенокардии позволяют предположить у пациента ИБС. При жалобах на сердцебиение, перебои в работе сердца, предобморочные/обморочные состояния обследование начинается со съемки ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) - (I класс показаний). Но надо помнить, что ЖА может субъективно не ощущаться, поэтому необходимо проводит ХМ всем больным с подозрением на ИБС. Если зарегистрирована ЖА, в первую очередь необходимо подтвердить или исключить ИБС: провести лабораторные исследования (липидный спектр), ЭхоКГ, нагрузочные тесты, ионный дисбаланс, нарушение функции щитовидной железы.
В ходе обследования пациенты попадают в одну из групп:
• 2А: Пациенты со стабильной ИБС с сохраненной/умеренно сниженной ФВ ЛЖ (³40% по Симпсон) и ЖА продолжают обследование в соответствии с алгоритмом.
• 2В: Пациентам, у которых диагноз ИБС будет исключен на этом этапе, необходим дальнейший поиск причины ЖА (в этом случае может помочь статья в терапевт. архиве 2015 №5.106-112)
3. Нагрузочные пробы у пациентов с ИБС и ЖА
Основная цель нагрузочного теста у пациентов с ИБС (или подозрением на нее):
- выявление преходящей ишемии миокарда
- оценка толерантности к физической нагрузке (ФН)
- определение функционального класса стенокардии
Для этого рекомендуются нагрузочные ЭКГ тесты: велоэргометрическая проба (ВЭМ), тредмил-тест (ТТ) и визуализирующие нагрузочные методики (стресс ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), если они доступны в данном учреждении.
Имеет большое диагностическое значение оценка динамики ЖА во время нагрузки и оценка ее связи с клиническими и ЭКГ признаками ишемии. Особое значение пробы с ФН приобретают в случаях с промежуточной претестовой вероятностью, что определяет дальнейшую врачебную тактику – проведение инвазивной коронарографии (КГ).
В результате проведения нагрузочных проб возможно несколько вариантов развития событий.
3А. Нагрузочная проба положительная. ЖА ишемического происхождения
ЖА расцениваются как ишемические, если они возникают/прогрессируют одновременно с общепринятыми критериями положительной нагрузочной пробы. Под прогрессированием ЖА во время ТТ/ВЭМ подразумевается увеличение их количества и/или комплексности (появление парных ЖЭК, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма/ЖТ).
3В. Нагрузочная проба сомнительная
ЖА появляется и/или прогрессирует на высоте нагрузки на 1-й минуте восстановительного периода (ВП), не сопровождается клиническими или ЭКГ признаками ишемии. В этом случае при получении воспроизводимой нагрузочной ЖА пациенту проводится проба с нитроглицерином: сублингвально 0.5мг нитроглицерина, затем повторная проба с ФН. В случаях значимого уменьшения ЖА (одиночных желудочковых экстрасистол (ЖЭК) на 75%, парных - на 90% или исчезновения пароксизмов ЖТ) наряду с повышением толерантности к ФН - нарушения ритма признают ишемическими.
Таким образом, для ишемических ЖА во время ЭКГ нагрузочных тестов характерно следующее:
- появление/нарастание ЖЭК (по количеству и/или комплексности) одновременно с клиническими и/или ЭКГ проявлениями ишемии миокарда;
- воспроизводимость ЖА при повторной пробе;
- эффект купирования нагрузочной ЖА на фоне приема нитроглицерина.
3С. Нагрузочная проба положительная. ЖА неишемические
В данном случае динамика ЖА может быть различной:
- аритмия значительно уменьшается по количеству/комплексности;
- исчезает;
- остается без изменений в течение всего теста.
В данном случае необходимо обязательно продолжить поиск непосредственной причины этих аритмий.
4. Определение показаний к коронарографии (КГ)
На основании результатов нагрузочных тестов и стратификации риска консилиум в составе кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга определяет показания к проведению КГ:
- 4А – показана;
- 4В – не показана.
5А и 5В. Реваскуляризация миокарда (РМ)
По результатам КГ принимается решение о реваскуляризации миокарда, при этом способ оперативного лечения (ангиопластика со стентированием или коронарное шунтирование) и сроки его проведения устанавливаются индивидуально. Выявление ЖА ишемического характера служит одним из важных аргументов в пользу ранней РМ, т.к. известно, что у пациентов с ишемическими аритмиями частота внезапной сердечной смерти (ВСС) достигает 23%. Таким образом, пациентам может быть показана (5А) или не показана (5В) РМ.
6. Оценка антиаритмической эффективности (ААЭ) РМ
Для этого необходимы контрольные исследования (ХМ и ЭКГ нагрузочные тесты). Их целесообразно проводить спустя 6-9 месяцев после операции. К этому времени нормализуются электрические процессы в миокарде. Данный период считается уязвимым в отношении рестенозов коронарных артерий (КА). ЖА после РМ могут исчезнуть – положительный антиаритмический эффект (ААЭ) (6А) или сохраниться – отсутствие ААЭ (6В). В отсутствие ААЭ РМ у пациентов с ишемическими ЖА причиной сохранения аритмий может быть неполная РМ, вазоспастический компонент, нарушения микроциркуляторного русла и метаболических процессов в миокарде.
4В и 5В. КГ или РМ не показана
Противопоказаниями к выполнению КГ являются:
- низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по результатам неинвазивных тестов;
- отсутствие возможности выполнения РМ вследствие тяжелой сопутствующей патологии;
- отказ пациента от РМ.
4В.1. Неишемические ЖА
Причинами этих аритмий являются:
- дисфункция автономной нервной системы (среди неишемических ЖА, которые появляются и прогрессируют в ходе нагрузки или же только в раннем ВП (1-3 мин.), выделяют так называемые симпатозависимые аритмии. При пробе с нитратами они могут нарастить ЖА, которые регистрируются в претестовом периоде, уменьшаются/исчезают во время ФН, возобновляясь с 3-й минуты восстановительного периода. Такие ЖА принято относить к вагусзависимым);
- расстройства психологического статуса (ЖА могут возникать от волнения, страха перед проводимыми тестами. Но такие ЖА не воспроизводятся при повторных тестах. Психоэмоциональный стресс в настоящее время имеет большое значение.
- ЖА, которые зарегистрированы задолго до дебюта ИБС (такие ЖА могут быть ассоциированы как с сопутствующими заболеваниями или состоянием (дисфункция щитовидной железы, анемия, желчно-каменная болезнь) так и идиопатическими).
Лечение больных с ЖА
Современные принципы лечения пациентов с ЖА при стабильной ИБС включают медикаментозную антиаритмическую терапию (ААТ), РМ, радиочастотную катетерную аблацию (РЧА) и имплантацию кардиовертер-дефибриллятора (ИКД). Своевременно проведенная РМ у пациентов с прогностически неблагоприятными ЖА высоких градаций ишемической природы выступает в качестве первичной профилактики ВСС, а также ограничивает группу пациентов, которым показаны пожизненный прием ААП и проведение РЧА.
- Медикаментозная терапия ЖА
1. b-адреноблокаторы (БАБ): ААЭ связан с противоишемическим действием, со снижением симпатической активности; особенно актуально у пациентов с симпатозависимыми ЖА. Абсолютно показаны после ИМ в течение 3-х лет.
С осторожностью следует назначать БАБ:
- при выраженном вазоспастическом компоненте стенокардии;
- у пациентов с ЖА покоя.
2. Препараты IC с холинолитической активностью (этацизин, аллопинин), которые широко и успешно используются при некоронарогенных вагусных ЖА, у пациентов с ИБС применять можно, но с осторожностью.
3. Пропафенон (пропанорм): при стабильной стенокардии можно применять в сочетании с БАБ. Дозировка подбирается индивидуально.
4. Амиодарон. Соталол: при ишемических проявлениях ЖА (одиночные, парные ЖЭК или неустойчивые ЖТ) возможно назначение указанных препаратов. Данные, подтверждающие снижение частоты ВСС при приеме соталола не получены. Эти препараты можно применять у пациентов с ЖА высоких градаций в сочетании с БАБ не ранее 6 месяцев после хирургического лечения ИБС.
- Терапия стенокардии с вазоспастическим компонентом
Препаратами выбора у данных пациентов являются блокаторы медленных кальциевых каналов, особенно недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем), которые расширяют КА и замедляют ритм сердца, снижая потребность миокарда в кислороде.
- Коррекция микроваскуляторной дисфункции
БАБ, нитраты, антагонисты кальция – 1-й шаг в медикаментозном лечении таких пациентов. При сохраняющейся стенокардии добавляют ингибиторы АПФ (ИАПФ), сартаны с целью опосредованного уменьшения вазоконстрикции. Улучшение функции эндотелия КА получено при назначении статинов, иногда производных ксантина, ранолазина, ивабрадина.
- Метаболическая терапия
При доказанном ишемическом происхождении ЖА терапию стабильной ИБС можно дополнить мельдонием, омакором (показан пациентам, перенесшим инфаркт миокарда).
- Психотерапия
Успешно удается справляться с ЖА психогенного характера с помощью анксиолитичексого препарата адаптол.
- Хирургическое лечение – РЧА очага желудочковой эктопии
Альтернативный вариант лечения при отсутствии эффекта от ААТ или отказе пациента от нее. В случаях, когда ЖА у больного с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) во время ХМ регистрируются равномерно в течение суток и не имеют динамики в ходе нагрузочных тестов, РЧА является предпочтительным методом лечения.
- ИКД
У ряда пациентов с высоким риском ВСС, когда исчерпаны возможности медикаментозной терапии, отсутствует ААЭ от полной РМ и РЧА очага ЖА, необходимо рассмотреть возможность ИКД.
- Динамическое наблюдение
В ходе диспансеризации контролируется функциональное состояние пациента, особенности течения ИБС и ее осложнений, в частности ЖА. Пациентам, перенесшим РМ, с целью оценки динамики ЖА и степени восстановления коронарного кровотока рекомендуется ЭКГ, ХМ и нагрузочные тесты (через 6-12 месяцев) после хирургического лечения. Лучше всего задача подбора медикаментозной ААТ решается с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ с телеметрическим контролем. При этом значительно повышаются эффективность и безопасность ААТ, снижается стоимость лечения в целом.
Сбор анамнеза и жалобы на типичные ангинозные боли и/или эквиваленты стенокардии позволяют предположить у пациента ИБС. При жалобах на сердцебиение, перебои в работе сердца, предобморочные/обморочные состояния обследование начинается со съемки ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) - (I класс показаний). Но надо помнить, что ЖА может субъективно не ощущаться, поэтому необходимо проводит ХМ всем больным с подозрением на ИБС. Если зарегистрирована ЖА, в первую очередь необходимо подтвердить или исключить ИБС: провести лабораторные исследования (липидный спектр), ЭхоКГ, нагрузочные тесты, ионный дисбаланс, нарушение функции щитовидной железы.
В ходе обследования пациенты попадают в одну из групп:
• 2А: Пациенты со стабильной ИБС с сохраненной/умеренно сниженной ФВ ЛЖ (³40% по Симпсон) и ЖА продолжают обследование в соответствии с алгоритмом.
• 2В: Пациентам, у которых диагноз ИБС будет исключен на этом этапе, необходим дальнейший поиск причины ЖА (в этом случае может помочь статья в терапевт. архиве 2015 №5.106-112)
3. Нагрузочные пробы у пациентов с ИБС и ЖА
Основная цель нагрузочного теста у пациентов с ИБС (или подозрением на нее):
- выявление преходящей ишемии миокарда
- оценка толерантности к физической нагрузке (ФН)
- определение функционального класса стенокардии
Для этого рекомендуются нагрузочные ЭКГ тесты: велоэргометрическая проба (ВЭМ), тредмил-тест (ТТ) и визуализирующие нагрузочные методики (стресс ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), если они доступны в данном учреждении.
Имеет большое диагностическое значение оценка динамики ЖА во время нагрузки и оценка ее связи с клиническими и ЭКГ признаками ишемии. Особое значение пробы с ФН приобретают в случаях с промежуточной претестовой вероятностью, что определяет дальнейшую врачебную тактику – проведение инвазивной коронарографии (КГ).
В результате проведения нагрузочных проб возможно несколько вариантов развития событий.
3А. Нагрузочная проба положительная. ЖА ишемического происхождения
ЖА расцениваются как ишемические, если они возникают/прогрессируют одновременно с общепринятыми критериями положительной нагрузочной пробы. Под прогрессированием ЖА во время ТТ/ВЭМ подразумевается увеличение их количества и/или комплексности (появление парных ЖЭК, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма/ЖТ).
3В. Нагрузочная проба сомнительная
ЖА появляется и/или прогрессирует на высоте нагрузки на 1-й минуте восстановительного периода (ВП), не сопровождается клиническими или ЭКГ признаками ишемии. В этом случае при получении воспроизводимой нагрузочной ЖА пациенту проводится проба с нитроглицерином: сублингвально 0.5мг нитроглицерина, затем повторная проба с ФН. В случаях значимого уменьшения ЖА (одиночных желудочковых экстрасистол (ЖЭК) на 75%, парных - на 90% или исчезновения пароксизмов ЖТ) наряду с повышением толерантности к ФН - нарушения ритма признают ишемическими.
Таким образом, для ишемических ЖА во время ЭКГ нагрузочных тестов характерно следующее:
- появление/нарастание ЖЭК (по количеству и/или комплексности) одновременно с клиническими и/или ЭКГ проявлениями ишемии миокарда;
- воспроизводимость ЖА при повторной пробе;
- эффект купирования нагрузочной ЖА на фоне приема нитроглицерина.
3С. Нагрузочная проба положительная. ЖА неишемические
В данном случае динамика ЖА может быть различной:
- аритмия значительно уменьшается по количеству/комплексности;
- исчезает;
- остается без изменений в течение всего теста.
В данном случае необходимо обязательно продолжить поиск непосредственной причины этих аритмий.
4. Определение показаний к коронарографии (КГ)
На основании результатов нагрузочных тестов и стратификации риска консилиум в составе кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга определяет показания к проведению КГ:
- 4А – показана;
- 4В – не показана.
5А и 5В. Реваскуляризация миокарда (РМ)
По результатам КГ принимается решение о реваскуляризации миокарда, при этом способ оперативного лечения (ангиопластика со стентированием или коронарное шунтирование) и сроки его проведения устанавливаются индивидуально. Выявление ЖА ишемического характера служит одним из важных аргументов в пользу ранней РМ, т.к. известно, что у пациентов с ишемическими аритмиями частота внезапной сердечной смерти (ВСС) достигает 23%. Таким образом, пациентам может быть показана (5А) или не показана (5В) РМ.
6. Оценка антиаритмической эффективности (ААЭ) РМ
Для этого необходимы контрольные исследования (ХМ и ЭКГ нагрузочные тесты). Их целесообразно проводить спустя 6-9 месяцев после операции. К этому времени нормализуются электрические процессы в миокарде. Данный период считается уязвимым в отношении рестенозов коронарных артерий (КА). ЖА после РМ могут исчезнуть – положительный антиаритмический эффект (ААЭ) (6А) или сохраниться – отсутствие ААЭ (6В). В отсутствие ААЭ РМ у пациентов с ишемическими ЖА причиной сохранения аритмий может быть неполная РМ, вазоспастический компонент, нарушения микроциркуляторного русла и метаболических процессов в миокарде.
4В и 5В. КГ или РМ не показана
Противопоказаниями к выполнению КГ являются:
- низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по результатам неинвазивных тестов;
- отсутствие возможности выполнения РМ вследствие тяжелой сопутствующей патологии;
- отказ пациента от РМ.
4В.1. Неишемические ЖА
Причинами этих аритмий являются:
- дисфункция автономной нервной системы (среди неишемических ЖА, которые появляются и прогрессируют в ходе нагрузки или же только в раннем ВП (1-3 мин.), выделяют так называемые симпатозависимые аритмии. При пробе с нитратами они могут нарастить ЖА, которые регистрируются в претестовом периоде, уменьшаются/исчезают во время ФН, возобновляясь с 3-й минуты восстановительного периода. Такие ЖА принято относить к вагусзависимым);
- расстройства психологического статуса (ЖА могут возникать от волнения, страха перед проводимыми тестами. Но такие ЖА не воспроизводятся при повторных тестах. Психоэмоциональный стресс в настоящее время имеет большое значение.
- ЖА, которые зарегистрированы задолго до дебюта ИБС (такие ЖА могут быть ассоциированы как с сопутствующими заболеваниями или состоянием (дисфункция щитовидной железы, анемия, желчно-каменная болезнь) так и идиопатическими).
Лечение больных с ЖА
Современные принципы лечения пациентов с ЖА при стабильной ИБС включают медикаментозную антиаритмическую терапию (ААТ), РМ, радиочастотную катетерную аблацию (РЧА) и имплантацию кардиовертер-дефибриллятора (ИКД). Своевременно проведенная РМ у пациентов с прогностически неблагоприятными ЖА высоких градаций ишемической природы выступает в качестве первичной профилактики ВСС, а также ограничивает группу пациентов, которым показаны пожизненный прием ААП и проведение РЧА.
- Медикаментозная терапия ЖА
1. b-адреноблокаторы (БАБ): ААЭ связан с противоишемическим действием, со снижением симпатической активности; особенно актуально у пациентов с симпатозависимыми ЖА. Абсолютно показаны после ИМ в течение 3-х лет.
С осторожностью следует назначать БАБ:
- при выраженном вазоспастическом компоненте стенокардии;
- у пациентов с ЖА покоя.
2. Препараты IC с холинолитической активностью (этацизин, аллопинин), которые широко и успешно используются при некоронарогенных вагусных ЖА, у пациентов с ИБС применять можно, но с осторожностью.
3. Пропафенон (пропанорм): при стабильной стенокардии можно применять в сочетании с БАБ. Дозировка подбирается индивидуально.
4. Амиодарон. Соталол: при ишемических проявлениях ЖА (одиночные, парные ЖЭК или неустойчивые ЖТ) возможно назначение указанных препаратов. Данные, подтверждающие снижение частоты ВСС при приеме соталола не получены. Эти препараты можно применять у пациентов с ЖА высоких градаций в сочетании с БАБ не ранее 6 месяцев после хирургического лечения ИБС.
- Терапия стенокардии с вазоспастическим компонентом
Препаратами выбора у данных пациентов являются блокаторы медленных кальциевых каналов, особенно недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем), которые расширяют КА и замедляют ритм сердца, снижая потребность миокарда в кислороде.
- Коррекция микроваскуляторной дисфункции
БАБ, нитраты, антагонисты кальция – 1-й шаг в медикаментозном лечении таких пациентов. При сохраняющейся стенокардии добавляют ингибиторы АПФ (ИАПФ), сартаны с целью опосредованного уменьшения вазоконстрикции. Улучшение функции эндотелия КА получено при назначении статинов, иногда производных ксантина, ранолазина, ивабрадина.
- Метаболическая терапия
При доказанном ишемическом происхождении ЖА терапию стабильной ИБС можно дополнить мельдонием, омакором (показан пациентам, перенесшим инфаркт миокарда).
- Психотерапия
Успешно удается справляться с ЖА психогенного характера с помощью анксиолитичексого препарата адаптол.
- Хирургическое лечение – РЧА очага желудочковой эктопии
Альтернативный вариант лечения при отсутствии эффекта от ААТ или отказе пациента от нее. В случаях, когда ЖА у больного с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) во время ХМ регистрируются равномерно в течение суток и не имеют динамики в ходе нагрузочных тестов, РЧА является предпочтительным методом лечения.
- ИКД
У ряда пациентов с высоким риском ВСС, когда исчерпаны возможности медикаментозной терапии, отсутствует ААЭ от полной РМ и РЧА очага ЖА, необходимо рассмотреть возможность ИКД.
- Динамическое наблюдение
В ходе диспансеризации контролируется функциональное состояние пациента, особенности течения ИБС и ее осложнений, в частности ЖА. Пациентам, перенесшим РМ, с целью оценки динамики ЖА и степени восстановления коронарного кровотока рекомендуется ЭКГ, ХМ и нагрузочные тесты (через 6-12 месяцев) после хирургического лечения. Лучше всего задача подбора медикаментозной ААТ решается с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ с телеметрическим контролем. При этом значительно повышаются эффективность и безопасность ААТ, снижается стоимость лечения в целом.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: