Лечение мерцательной аритмии

Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.

Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%

Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца

Нас в данном случае интересует хроническая мерцательная аритмия и причины ее возникновения:

1. Артериальная гипертензия (АГ)
2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
3. Пороки сердца
4. Идиопатическая фибрилляция предсердий
5. Дистрофия миокарда
6. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
7. Ожирение
8. Сахарный диабет (СД)
9. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
10. Хроническая болезнь почек (ХБП)
11. Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).

Очень важны периоды фибрилляции предсердий!
• 48 часов: при продолжении мерцательной аритмии (МА) в течение 48 часов резко увеличивается риск инсульта после восстановления синусового ритма: около 2% (1-5,3%); это связано с тем, что в процессе трепетания предсердий могут образовываться тромбы. В случае, если МА длится уже более 48 часов, нельзя начинать восстановление синусового ритма без антикоагулянтной подготовки (иначе на 3-4 день после восстановления синусового ритма могут возникнуть тромбоэмболические осложнения: ишемический инсульт, тромбоэмболия органов брюшной полости или конечностей).
• 7 дней: при сохранении МА в течение 7 дней заметно снижается вероятность спонтанного восстановления синусового ритма.

При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).

Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
- Впервые возникшая - пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):

• впервые возникшая;

• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений);

• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП);

• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).

• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок; или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).

Существует также классификация тяжести ФП:

1. Отсутствие симптомов;
2. Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена;
3. Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена;
4. Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.

Если к вам впервые обратился пациент с мерцательной аритмией, обязательно необходимо направить его в стационар для обследования и выявления причины МА и решения вопроса о необходимости восстановления синусового ритма)!

К показаниям к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе относятся:

1. Длительность ФП <48 часов
2. Длительность ФП >48 часов в сочетании c:

• выраженной одышкой и влажными хрипами в легких;
• артериальной гипотензией <90/60 мм рт.ст., вызванной тахиаритмией;
• ангинозными болями, признаками ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т);
• ЧСС >150 в 1 мин

В данном случае на догоспитальном этапе необходимо не восстанавливать синусовый ритм, а урежать ЧСС!

1. В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A);
2. Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией - внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B);
3. У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C);
4. При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).

Какие лекарственные препараты можно использовать на догоспитальном этапе?
Класс I
I A – Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид
I B – Лидокаин, Мексилетин
I C – Этацизин, Пропафенон
Следует обратить внимание, что пропафенон особенно показан на фоне тахикардии, а этацизин и аллапинин – при нормосистолии или склонность к брадикардии.
Аллапинин, Этмозин и Гилуритмал трудно отнести к определённому подклассу класса I
Класс II – Бета-блокаторы
Класс III – Амиодарон, Соталол
Класс IV – Верапамил, Дилтиазем

При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%;
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода);
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.

Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).

Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!

Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг; в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
- Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
- Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта; до 10% фибрилляция желудочков; почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!

То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема - 50%, а смертность – 27%!

Универсальным препаратом является амиодарон, но он в свою очередь имеет большое количество внекардиогенных побочных действий:
• Нарушение функции щитовидной железы → 2-24% (амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз ТА 1 (с исходной патологией щитовидной железы), ТА 2 (лекарственный тиреоидит)
• Пневмонит → 2-17%
• Дозозависимая гепатотоксичность → 15-50%
• Пигментная кератопатия → 91-100%
• Фотодерматоз → 8-10%
Во избежание подобных побочных явлений применять необходимо только оригинальный препарат – кордарон, и в уменьшенных дозировках!

Также хочется отметить, что у пропафенона (пропанорма, инъекции) скорость наступления эффекта выше, чем у амиодарона!

Пропанорм рекомендован для профилактической антиаритмической терапии и именно пациентам с коморбидной патологией (пожилые люди, часто имеющие несколько заболеваний).

Пропанорм выпускается в форме таблеток и входит в так называемую стратегию помощи «таблетка в кармане».

Если пропанорм применяется впервые (под наблюдением врача), первый прием составляет 2 таблетки (300 мг). В течение первого часа препарат действует как бета-блокатор, урежая сердечный ритм; при пароксизмальной форме синусовый ритм в таком случае может восстановиться. Если это персистирующая форма, и через час восстановление синусового ритма не наблюдается, необходимо принять еще одну таблетку (150 мг; общая дозировка – 450 мг). Если в течение 4-6 часов ритм восстанавливается, то в следующий раз во время пароксизма пациент принимает сразу 3 таблетки (450 мг). Если через 6 часов ритм не восстановился, добавляют еще одну таблетку (суммарная дозировка составляет 600 мг); и при восстановлении ритма в этой дозировке в следующий раз пациент при пароксизме принимает сразу 4 таблетки (600 мг).

Указанная схема предназначена для пациентов с весом до 70 кг; если человек весит больше, дозировку препарата можно увеличить до 900 мг (максимальная – 1050 мг).

Для того, чтобы ускорить действие и увеличить эффективность данного лекарственного препарата, можно раздробить таблетку в порошок или добавить успокаивающие препараты (корвалол, валокордин).

Если пациент уже принимает препарат профилактически (например, 3 таблетки, 450 мг), и на фоне этого возник пароксизм, можно сразу же добавить еще 3 таблетки (как правило побочных явлений практически не возникает).

Схема применения инъекционной формы пропанорма представлена ниже.

Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО) разработаны национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018». Пропанорм можно использовать также при беременности!

Рекомендации по медикаментозному восстановлению синусового ритма при ФП представлены ниже.

Также пару слов о новокаинамиде. За последнее время изменилась методика его введения.
Новокаинамид обладает выраженным атропиноподобным действием (учащает ритм и резко снижает АД), поэтому его применение возможно только под контролем артериального давления с предварительным приемом препаратов, урежающих ритм, или бета-блокаторов (анаприлин).

Показания к госпитализации при ФП:

1. Пароксизмальная ФП, при безуспешности медикаментозной кардиоверсии на дому;
2. Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической КВ%;
3. При развитии осложнений антиаритмической терапии;
4. Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии);
5. При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии).

Перевод на другие ААП при ФП осуществляется:

1. Если пациент принимал по поводу профилактики ФП только БАБ (и эффект недостаточен), то к таковым может быть добавлен ААП (Пропанорм® или амиодарон);
2. Если пациент находился на амиодароне, и препарат оказался не эффективен в профилактике ФП или возникли нежелательные явления, то его следует отменить!
3. После отмены амиодарона, назначение других ААП опасно, поэтому рекомендуется увеличить дозу БАБ и назначить другой антиаритмик только через 28-55 дней (в течение этого времени сохраняется эффект амиодарона);
4. При невозможности соблюдения данного правила (часто рецидивирующие эпизоды ФП) назначение другого ААП возможно только в условиях стационара при тщательном наблюдении за больным (ЭКГ и т.д.);
5. При замене одного ААП на другой (кроме амиодарона) необходимо соблюдение правила: 5 периодов полувыведения препарата, затем следующий препарат.

Основные ошибки при лечении ФП:
• Необоснованные, часто настойчивые попытки экстренного восстановления синусового ритма при отсутствии показаний к неотложному лечению аритмий;
• Экстренное восстановление синусового ритма при пароксизме ФП, развившемся более 48 часов назад (если не была сделана чрезпищеводная эхокардиограмма, чтобы убедиться в отсутствии тромбов в ушках предсердий) или пароксизме неизвестной давности без проведения полноценной профилактики тромбоэмболических осложнений;
• Применение нескольких антиаритмических средств, что увеличивает риск проаритмогенных эффектов;
• К тяжелым, часто непоправимым последствиям приводит назначение антиаритмических средств при аритмическом шоке или отеке легких, вызванном тахикардией (вместо проведения ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям);
• Наконец, среди особо опасных ошибок следует обратить внимание на назначение сердечных гликозидов (реже - верапамила или бета-блокаторов) при ФП у пациентов с WPW-синдромом.

Следует обратить внимание на то, что при хронической форме ФП необходимо приучать пациентов контролировать ЧСС: 60-80 в 1 мин. в покое (у пожилых - до 90) и 90-120 в 1 мин. при физической нагрузке (у пожилых - до 110-115).

Каким образом контролировать ЧСС?

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, число желудочковых сокращений успешно урежается дигоксином (по 1 таблетке первые 2-е суток, далее по 0.5 таблетки в день), периодически делая небольшие перерывы (5 дней принимать, 2 дня – не принимать). Следует обратить внимание, что дигоксин помогает только в покое, и, если пациент начинает активно двигаться и дигоксин уже не помогает, можно добавлять бета-блокаторы).

Если пациент ведет активный образ жизни:
- при отсутствии заболеваний сердца и при артериальной гипертензии назначают бета-адреноблокаторы (соталол), дилтиазем, верапамил или дигоксин.
- при ИБС назначают бета-адреноблокаторы (соталол), пропанорм, дигоксин (последний при возникновении сердечной недостаточности).
- при ХОБЛ – дилтиазем, верапамил, b1-селективные БАБ, дигоксин (последний при возникновении сердечной недостаточности).

При хронической форме мерцательной аритмии пациент должен постоянно принимать антикоагулянты (например, варфарин; препараты асирина в данном случае не показаны).

В заключение хочется сказать, что синусовый ритм всегда лучше ФП, вопрос лишь в том, какой ценой и насколько эффективно достигается его сохранение!