Методы обследований в кардиологии
Электрокардиография, холтеровское ЭКГ-мониторирование, функциональные пробы, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), коронарография, МСКТ.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
На сегодняшний день существует множество методик обследования сердечно-сосудистой системы. Но традиционно каждый врач начинает с осмотра пациента и с аускультации сердца.
Следующий метод, который является стандартным, это электрокардиография (ЭКГ). Данный метод является неинвазивным, а благодаря наличию приборов небольшого размера снять ЭКГ можно практически в любом месте. Благодаря этому методу можно выявить нарушения ритма, оценить ишемию. Но так как методика занимает немного времени, часто выявить какие-либо «преходящие» нарушения ритма становится затруднительно, поэтому в такой ситуации используют холтеровское ЭКГ-мониторирование (суточная ЭКГ). Особенностью холтеровского мониторирования является возможность выявить ишемию в условиях повседневной жизни (во время покоя, физической активности, сна и т.д.).
Существуют определенные особенности ЭКГ в зависимости от пола и возраста. Стоит учитывать, что вполне адекватные отклонения ЭКГ от нормы, характерные для людей пожилого возраста (в связи с прогрессирование атеросклероза) для людей молодого возраста уже будут являться определенным признаком заболеваний сердечно-сосудистой системы.
На результаты ЭКГ также влияет:
- холодное помещение,
- возраст до 30 лет (ювенильные зубцы),
- гипервентиляция (одышка после бега),
- прием сладкой углеводной пищи,
- прием определенных лекарственных препаратов,
- регулярные занятия спортом (речь идет именно о спортсменах с так называемым «спортивным сердцем»).
Кроме стандартной электрокардиографии проводятся также функциональные пробы: методы воздействия на сердечно-сосудистую систему с помощью различных факторов, изменяющих состояние кардиореспираторной системы в покое. Задача функциональной пробы - провокация патофизиологических механизмов для выявления скрытой патологии. К таким пробам относится велоэргометрия, тредмил-тест (снятие ЭКГ на фоне интенсивной физической нагрузки). Осуществление функциональных проб обязательно должно проводиться в условиях стационара, в кабинете, оснащенном аптечкой неотложной помощи.
Каковы показания к подобным функциональным пробам?
- Выявление форм ишемической болезни сердца (ИБС);
- Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ, которые могут трактоваться по-разному (как норма или как патология в зависимости, например, от сопутствующих заболеваний);
- Определение толерантности к физической нагрузке;
- Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку;
- Выявление и идентификация нарушений ритма (провокация аритмий);
- Оценка эффективности лечения;
- Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистым заболеванием;
- Профессиональный отбор для работы в экстремальных условиях;
- Оценка прогноза;
- Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.
Так как функциональные пробы являются жестким методом обследования, они имеют свои противопоказания:
1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (менее 3 недель); нестабильная стенокардия; аортальный стеноз, прединсультное состояние; острый тромбофлебит; миопия высокой степени; легочная и сердечная недостаточность, миокардит, нарушения ритма.
2. Относительные: аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь, тахикардия, аритмии в анамнезе, лихорадка, деменция, возраст старше 60 лет, диабет, тиреотоксикоз.
Очень важно соблюдать методику подготовки к функциональной пробе (ФП)! Подготовка включает в себя отмену нитратов за 8-10 часов до проведения ФП, отмену всех препаратов за 2 суток (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, седатики), гликозидов - за 2 недели. При это прерывать прием антикоагулянтов, антидиабетических препаратов не нужно. Также важно проводить ФП через 2 часа после еды, не натощак!
Прекратить проведение пробы необходимо при:
- появлении клинических критериев (ангинозный приступ, одышка, слабость, гипертензия, гипотония),
- появлении ЭКГ-критериев (аритмии, ST, QRS, экстрасистолии, блокады, мерцательной аритмии),
- достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (70-80% от максимальной частоты сердечных сокращений (максимальная ЧСС = 220 - возраст),
- снижении АД на 25-30% от исходного,
- повышении АД (более 230/130),
- отказе больного.
Существуют различные типы реакции гемодинамики на проведение функциональной пробы:
1. Нормотонический тип: прирост систолического АД на 70 - 75 мм.рт.ст., сниженное или исходное диастолическое АД. Адекватное повышение систолического АД при нагрузках высокой мощности до 220 мм.рт.ст., и снижение диастолического АД до 40 - 60 мм.рт.ст.
У здоровых людей исходные показатели ЧСС и АД должны восстановиться к 5-6-ой минуте отдыха.
2. Гипертонический тип: прирост систолического АД более чем на 70 мм.рт.ст. Повышение диастолического АД на 10-20 мм рт.ст. (или больше 95 мм.рт.ст.). Превышение систолического АД 220 мм.рт.ст., диастолического АД - 95 мм.рт.ст., при этом нагрузка для мужчин менее 150 ватт, для женщин - менее 120-125 ватт.
3. Гипотонический тип: прирост систолического АД менее чем на 60 мм.рт.ст., стабильное диастолическое АД; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного.
4. Дистонический тип: характерно большое пульсовое давление. Прирост систолического АД до 220-230 мм.рт.ст. и снижение диастолического АД ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен.
Характерно для спортсменов, при перетренированности и у нетренированных пациентов юного возраста (14 - 25 лет).
Следующий метод обследования – суточное мониторирование артериального давления (во время покоя, физической активности, сна и т.д.). К показаниям для данного вида обследования относится:
- уточнение заключения при пограничной гипертонии
- контроль АД при антигипертензивной терапии
- подозрение на «гипертонию белого халата»
- уточнение резистентности к терапии
- оценка эффективности антигипертензивной терапии
- исключение неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии
Суточный профиль АД складывается из нескольких показателей: среднее значение АД + суточный ритм (следует учитывать, что ночью АД ниже, чем днем) + вариабельность АД (колебания АД в течение суток от гипотензивных до гипертензивных реакций).
- холодное помещение,
- возраст до 30 лет (ювенильные зубцы),
- гипервентиляция (одышка после бега),
- прием сладкой углеводной пищи,
- прием определенных лекарственных препаратов,
- регулярные занятия спортом (речь идет именно о спортсменах с так называемым «спортивным сердцем»).
Кроме стандартной электрокардиографии проводятся также функциональные пробы: методы воздействия на сердечно-сосудистую систему с помощью различных факторов, изменяющих состояние кардиореспираторной системы в покое. Задача функциональной пробы - провокация патофизиологических механизмов для выявления скрытой патологии. К таким пробам относится велоэргометрия, тредмил-тест (снятие ЭКГ на фоне интенсивной физической нагрузки). Осуществление функциональных проб обязательно должно проводиться в условиях стационара, в кабинете, оснащенном аптечкой неотложной помощи.
Каковы показания к подобным функциональным пробам?
- Выявление форм ишемической болезни сердца (ИБС);
- Дифференциальная диагностика неспецифических изменений ЭКГ, которые могут трактоваться по-разному (как норма или как патология в зависимости, например, от сопутствующих заболеваний);
- Определение толерантности к физической нагрузке;
- Выявление гипертензивной реакции на физическую нагрузку;
- Выявление и идентификация нарушений ритма (провокация аритмий);
- Оценка эффективности лечения;
- Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистым заболеванием;
- Профессиональный отбор для работы в экстремальных условиях;
- Оценка прогноза;
- Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности.
Так как функциональные пробы являются жестким методом обследования, они имеют свои противопоказания:
1. Абсолютные: острый инфаркт миокарда (менее 3 недель); нестабильная стенокардия; аортальный стеноз, прединсультное состояние; острый тромбофлебит; миопия высокой степени; легочная и сердечная недостаточность, миокардит, нарушения ритма.
2. Относительные: аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь, тахикардия, аритмии в анамнезе, лихорадка, деменция, возраст старше 60 лет, диабет, тиреотоксикоз.
Очень важно соблюдать методику подготовки к функциональной пробе (ФП)! Подготовка включает в себя отмену нитратов за 8-10 часов до проведения ФП, отмену всех препаратов за 2 суток (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, седатики), гликозидов - за 2 недели. При это прерывать прием антикоагулянтов, антидиабетических препаратов не нужно. Также важно проводить ФП через 2 часа после еды, не натощак!
Прекратить проведение пробы необходимо при:
- появлении клинических критериев (ангинозный приступ, одышка, слабость, гипертензия, гипотония),
- появлении ЭКГ-критериев (аритмии, ST, QRS, экстрасистолии, блокады, мерцательной аритмии),
- достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (70-80% от максимальной частоты сердечных сокращений (максимальная ЧСС = 220 - возраст),
- снижении АД на 25-30% от исходного,
- повышении АД (более 230/130),
- отказе больного.
Существуют различные типы реакции гемодинамики на проведение функциональной пробы:
1. Нормотонический тип: прирост систолического АД на 70 - 75 мм.рт.ст., сниженное или исходное диастолическое АД. Адекватное повышение систолического АД при нагрузках высокой мощности до 220 мм.рт.ст., и снижение диастолического АД до 40 - 60 мм.рт.ст.
У здоровых людей исходные показатели ЧСС и АД должны восстановиться к 5-6-ой минуте отдыха.
2. Гипертонический тип: прирост систолического АД более чем на 70 мм.рт.ст. Повышение диастолического АД на 10-20 мм рт.ст. (или больше 95 мм.рт.ст.). Превышение систолического АД 220 мм.рт.ст., диастолического АД - 95 мм.рт.ст., при этом нагрузка для мужчин менее 150 ватт, для женщин - менее 120-125 ватт.
3. Гипотонический тип: прирост систолического АД менее чем на 60 мм.рт.ст., стабильное диастолическое АД; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного.
4. Дистонический тип: характерно большое пульсовое давление. Прирост систолического АД до 220-230 мм.рт.ст. и снижение диастолического АД ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен.
Характерно для спортсменов, при перетренированности и у нетренированных пациентов юного возраста (14 - 25 лет).
Следующий метод обследования – суточное мониторирование артериального давления (во время покоя, физической активности, сна и т.д.). К показаниям для данного вида обследования относится:
- уточнение заключения при пограничной гипертонии
- контроль АД при антигипертензивной терапии
- подозрение на «гипертонию белого халата»
- уточнение резистентности к терапии
- оценка эффективности антигипертензивной терапии
- исключение неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии
Суточный профиль АД складывается из нескольких показателей: среднее значение АД + суточный ритм (следует учитывать, что ночью АД ниже, чем днем) + вариабельность АД (колебания АД в течение суток от гипотензивных до гипертензивных реакций).
К следующему виду обследования относятся методы диагностики острого коронарного синдрома (ОКС), в частности ультразвуковое исследование сердца – ЭхоКГ, позволяющее визуализировать анатомические особенности сердца: состояние клапанов, самого миокарда и его сосудов.
Еще один метод обследования – коронарография. Она представляет собой рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. К показаниям к проведению коронарографии относятся:
- высокий риск осложнений по данным клинического обследования, в том числе бессимптомное течение ИБС;
- неэффективность медикаментозного лечения ИБС;
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
- постинфарктная стенокардия;
- предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.
- высокий риск осложнений по данным клинического обследования, в том числе бессимптомное течение ИБС;
- неэффективность медикаментозного лечения ИБС;
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
- постинфарктная стенокардия;
- предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий – это компьютерная томография, которая осуществляется методом спирального сканирования. Метод направлен на выявление коронарного атеросклероза, оценки сердечных камер, миокарда.
К важному виду исследований относится также анализ крови на маркеры повреждения миокарда (миоглобин, тропонин, МВ фракция креатинкиназы (КК-МВ), маркеры сердечно-сосудистой недостаточности (мозговой натрийуретический пептид – BNP), маркеры недостаточности митрального клапана (предсердный натрийуретический пептид – ANP), общий и биохимический анализ крови.
Важно также отслеживать уровень электролитов у пациента, в частности калия (оптимальное значение: 3,6-6,3 ммоль/л). Гиперкалиемия свидетельствует о повышенном потреблении соли, рабдомиолизе, гемолизе, хронической почечной недостаточности или ацидозе. Гипокалиемия - признак низкого потребления калия с пищей, рвоты, поноса, приема мочегонных препаратов, интерстициального нефрита.
В целом к основным маркерам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся:
1. дислипидемия
2. курение
3. стресс/депрессия
4. физическое перенапряжение
5. сахарный диабет
6. артериальная гипертония
7. абдоминальное ожирение (метаболический синдром)
Обращаем внимание, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!
Важно также отслеживать уровень электролитов у пациента, в частности калия (оптимальное значение: 3,6-6,3 ммоль/л). Гиперкалиемия свидетельствует о повышенном потреблении соли, рабдомиолизе, гемолизе, хронической почечной недостаточности или ацидозе. Гипокалиемия - признак низкого потребления калия с пищей, рвоты, поноса, приема мочегонных препаратов, интерстициального нефрита.
В целом к основным маркерам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся:
1. дислипидемия
2. курение
3. стресс/депрессия
4. физическое перенапряжение
5. сахарный диабет
6. артериальная гипертония
7. абдоминальное ожирение (метаболический синдром)
Обращаем внимание, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: