Инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность. Креатинфосфат

Впервые креатинфосфат из мышечной ткани млекопитающего выделил Эгглтон в 1928 г. Фосфокреатин (или креатинфосфат (КФ)) представляет собой запас химической энергии, используемый, в основном, для повторного синтеза молекул АТФ, гидролиз которых является источником готовой к использованию энергии для процесса сокращения актомиозина. 90 % КФ находится в мышечной ткани. Ниже представлена схема фосфокреатинового пути транспорта энергии в кардиомиоцитах.

В митохондриях клеток при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуются молекулы АТФ. АТФ с участием митохондриальной креатинкиназы фосфорилирует креатин в креатинфосфат: АТФ + креатин → АДФ + креатинфосфат, который направляется к миофибриллам. Под действием креатинкиназы миофибрилл креатинфосфат фосфорилирует АДФ в АТФ: АДФ + креатинфосфат → АТФ + креатин. Образующийся креатин снова возвращается к митохондриям и цикл повторяется.

Запасы КФ в организме невелики, поэтому введение его извне позволяет максимально эффективно использовать молекулы АТФ, образовавшиеся в митохондриях клеток.

Механизмы защитного действия экзогенного КФ на ишемизированный миокард заключаются в следующем:

1. Ингибирование разрушения мембранных фосфолипидов и их накопления в ишемизированном миокарде, что обеспечивает структурную целостность сарколеммы, повышает электрическую стабильность ишемизированного миокарда и препятствует развитию необратимых морфологических изменений и функциональных расстройств сердечной мышцы;

2. Ингибирование агрегации тромбоцитов (внеклеточный механизм), что приводит к улучшению микроциркуляции;

3. Проникновение КФ внутрь клеток и ингибирование деградации адениннуклеотидов, что обеспечивает сохранение энергии и сократительной функции миокарда.

Креатинфосфат является действующим веществом такого лекарственного препарата, как Неотон.

Немного об истории:

1928 г. – открытие и выделение фосфокреатина (ФК) из мышечной ткани.

1934 г. – открытие креатинкиназной реакции, гипотеза о роли ФК как резервуара для производства АТФ, которая, однако, не объясняла, почему в сокращающейся мышце снижается содержание ФК, а не АТФ.

1970-1973 гг. – подтверждение связи прекращения мышечного сокращения с исчерпанием внутриклеточных запасов ФК, а не АТФ.

1981-1990 гг. – теория компартментализации АТФ, выяснение роли ФК и креатинкиназ в обеспечении внутриклеточного транспорта энергии.

1974 г. – открытие способности экзогенного ФК защищать миокард от ишемии и замедлять снижение сократимости миокарда в условиях аноксии (Паррат и Маршалл).

1984 г. – открытие способности экзогенного ФК обеспечивать более быстрое восстановление сократимости миокарда после периода ишемии (Робинсон, Беймбридж и Херст).

1987 г. – начало клинического применения экзогенного ФК (препарат Неотон).

На рисунке ниже представлены размеры зон ишемии и некроза миокарда после окклюзии коронарной артерии при использовании экзогенного КФ (Неотон).

Рассмотрим основные эффекты указанного препарата.

Добавление Неотона к стандартной терапии, благодаря защитному действию на клеточную мембрану кардоимиоцитов и восстановлению энергетических ресурсов миокарда, позволяет уменьшить ишемические повреждения миокарда и снизить частоту развития опасных осложнений!

Оптимальная схема введения Неотона больным с инфарктом миокарда (ИМ):
1-е сутки: 2 г. внутривенно струйно + 8 г. внутривенно капельно в течение 2-х часов.
2-е сутки: 4 г. внутривенно капельно 2 раза.
3-и сутки: 2 г. внутривенно капельно 2 раза.

Наилучший эффект достигается при условии начала терапии в первые 6-8 часов от момента появления клинической симптоматики ИМ!
Что касается ХСН, хроническое течение сердечной недостаточности приводит к истощению энергетических ресурсов миокарда.

Было проведено многоцентровое контролируемое исследование с целью оценки долгосрочного влияния креатинфосфата на пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. В исследовании приняли участие 1007 человек, 499 из которых получали стандартную терапию (контрольная группа), а 508 – стандартную терапию и креатинфосфат (2 г/день путём медленной внутривенной инфузии в течение 2 недель, затем внутримышечно (500 мг/день) в течение 1 месяца). В результате, в группе, принимающей стандартную терапию и креатинфосфат, у 40 % пациентов пропала одышка, у 80 % исчезли периферические отеки, у 75 % отсутствовали застойные явления в легких, а у 95 % пациентов отсутствовали симптомы стенокардии. Также происходит снижение потребления нитроглицерина и снижение желудочковой экстрасистолии у пациентов, получавших КФ, по сравнению с контрольной группой.

Иллюстрированные результаты исследования представлены ниже.

Также, с целью оценки клинической эффективности Неотона в составе комплексной терапии пациентов с ХСН, было проведено открытое рандомизированное исследование, в котором приняли участие 73 пациента (мужчины), в том числе 65 из них с ИБС (постинфарктный кардиосклероз), а 8 - с миокардитическим кардиосклерозом. В ходе исследования 53 пациента получали стандартную терапию и креатинфосфат (Неотон), а 20 – стандартную терапию (контроль). Схемы введения креатинфосфата:
- 6 г в сутки внутривенно капельно в течение 5 дней (25 больных);
- 3 г в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней (31 больной).

Результаты представлены на графиках ниже.

Таким образом, применение креатинфосфата в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) предотвращает ремоделирование сердца и препятствует развитию ХСН на последующих этапах заболевания. Основным фактором, определяющим клинический эффект креатинфосфата при ИМ является время начала терапии. Курсовое внутривенное введение креатинфосфата способствует улучшению функции сердца как насоса у больных ХСН, а терапевтический эффект при ХСН может быть обусловлен не только влиянием креатинфосфата на функцию миокарда, но и повышением устойчивости к гипоксии клеток скелетной мускулатуры.

Рассмотрим показания и дозировку Неотона.

1. При остром инфаркте миокарда:
- в 1-е сутки: вводят 2-4 г внутривенно струйно с последующей капельной инфузией 8-16 г в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 часов;
- во 2-е сутки: по 2-4 г внутривенно капельно 2 раза/сутки;
- в 3-и сутки: по 2 г внутривенно капельно 2 раза/сутки.
При необходимости курс инфузий препарата по 2 г 2 раза/сутки можно проводить в течение 6 дней.

2. При хронической сердечной недостаточности:
- внутривенно капельно по 3г 2 раза в день в течение 5 дней или по 2 г утром и 1 г вечером внутривенно капельно в течение 10 дней.

Основные преимущества и возможности применения Неотона представлены на рисунках ниже.

Важно помнить, что уровень сердечно-сосудистой летальности значительно выше у пациентов со сниженными энергетическими ресурсами миокарда!

Напоминаем, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации врачей функциональной диагностики, терапевтов и кардиологов.