Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Восстановление электрической стабильности кардиомиоцитов у пациентов с ИБС. Омакор

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), клинические исследования и подходы при выборе антиаритмических препаратов, применение омакора.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Для начала рассмотрим распространенность аритмий при ишемической болезни сердца (ИБС) и смертность от данной патологии. Более чем у 50% пациентов с ИБС развиваются различные нарушения ритма сердца, а у каждого третьего пациента с ИБС возникают частые нарушения ритма. Более 90% лиц старше 65 лет имеют нарушения ритма по типу желудочковых экстрасистолий. При этом у пациентов с ИБС аритмия является основной причиной смертности (случаи внезапной смерти составляют около 70% от числа всех умерших от ишемической болезни сердца). По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, в момент наступления внезапной смерти она была обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80% случаев) и реже брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца.

Какие существуют подходы при выборе антиаритмических препаратов?
Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу:
- полное купирование аритмии
- нормализация частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне сохраняющейся аритмии
- профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т.п.

Назначая лечение, следует по возможности исходить из знания основных механизмов возникновения того или иного вида аритмии (нарушение автоматизма, триггерная активность, механизм re-entry, парасистолия) и влияния на эти механизмы данного антиаритмического средства. При выборе антиаритмического препарата необходимо ориентироваться на среднестатистические данные о его эффективности при данном виде аритмии, помня тем не менее о возможных существенных различиях показателей индивидуальной и среднестатистической эффективности. Назначая антиаритмический препарат, следует прогнозировать его влияние на течение основного заболевания, сократительную способность миокарда, уровень артериального давления (АД) и т.д. Предпочтительным является выбор препарата, одновременно уменьшающего проявления основного заболевания и реально снижающего риск внезапной смерти. Необходимо особо учитывать наличие противопоказаний к назначению того или иного антиаритмического средства. Следует стремиться к тому, чтобы риск возникновения побочных реакций и осложнений лечения (в том числе — проаритмические эффекты) не превышал возможную пользу от применения данного антиаритмического препарата.

По каким причинам развивается резистентность к антиаритмическим лекарственным препаратам?
- Антиаритмическая терапия менее эффективна при больших органических изменениях миокарда. Предикторами рефрактерности злокачественных желудочковых нарушений ритма к лекарственной терапии являются снижение фракции выброса, аневризма левого желудочка, сопутствующая недостаточность аортального клапана.

- У пациентов с пароксизмальными тахикардиями, миокард которых во время приступа продуцировал неэтерифицированные жирные кислоты, не удавалось подобрать антиаритмическую терапию.

- Смешанная форма вегетативной активности (симпатической и парасимпатической), которая индуцирует пароксизмальные нарушения ритма.

- Замедление скорости образования активных метаболитов антиаритмиков из-за индивидуальных особенностей пациентов.

Каковы же оптимальные подходы к лечению нарушений ритма?
Высокая частота аритмогенного действия и побочных эффектов антиаритмических препаратов позволяют в качестве одного из основных принципов лечения аритмий предложить следующее: «Избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда это возможно» (R. N. Fogoros, 1997).

Клинические исследования антиаримических препаратов
По данным рандомизированных исследований, лишь b–адреноблокаторы и амиодарон при длительном применении способны эффективно предотвращать летальный исход после инфаркта миокарда (ИМ).
В 1999 году после завершения исследования GISSI-P, было доказано, что специально подготовленные свободные эфиры омега-3 кислот (эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислота в дозе 1000 мг - омакор (Европа), ловаза (США), способны быстро снижать смертность по причине аритмий на 45%.

На схеме ниже представлено сравнение амиодарона и омакора по фактору снижения смертности от аритмий (результаты различных исследований).
сравнение антиаритмиков
Основанием для регистрации омакора для вторичной профилактики ИМ послужило крупное рандомизированное исследование GISSI-P, известной итальянской группы ученых, специализирующихся на проблеме ИМ. В течение 3,5 лет 11324 пациента после ИМ принимали участие в этом исследовании. Результаты показали, что присоединение омакора к стандартной терапии дополнительно снижает общую смертность на 20%, сердечно-сосудистую смертность на 30%, а риск внезапной смерти – самой частой причины смерти пациентов после ИМ – на 45%!
исследование GISSI-P
Омакор в дозе 1 капсула в сутки действует на уровне мембраны кардиомиоцита. На картинке ниже представлен фрагмент мембраны с бифосфолипидным слоем, куда встроены белки, образующие трансмембранный ионный канал. Форма в виде этиловых эфиров омега-3 кислот позволяет омакору встраиваться в трансмембранные ионные каналы в свободном состоянии, модулируя через них потоки ионов Na, K, Ca, меняя заряд мембраны и увеличивая рефрактерный период миокарда, что препятствует развитию фатальных аритмий.
омега-3
Как восстановление мембранных фосфолипидов влияет на ритм?
Изменение кислотного состава мембраны кардиомиоцитов влияет на электрическую стабильность клеток сердца:
- снижается содержание проаритмических омега-6 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и повышается уровень антиаритмических омега-3 ПНЖК;
- присутствие в мембране кардиомиоцита ЭПК снижает повреждение клеточных мембран за счет снижения активности фосфолипазы в условиях гипоксии; это может объяснять меньшее разрушение мембран кардиомиоцитов во время ишемии при приеме омакора;
- встраиваясь в мембрану ЭПК и ДГК снижают образование недоокисленных жирных кислот во время ишемии, что приводит к снижению порога фибрилляции.

Как происходит восстановление ионных каналов при применении омакора?
ЭПК и ДГК влияют на модуляцию ионных каналов (прежде всего, кальциевых) и восстанавливают работу ферментов Ca/Mg-АТФ-азы. ЭПК и ДГК, которые содержаться в омакоре в свободном виде встраиваются в ионные каналы и вытеснят арахидоновую кислоту (омега-6), которая является проаритмиком. Омега-3 кислоты омакора предотвращают избыточное поступление кальция, но одновременно с этим могут повышать его приток, когда уровень кальция не достаточен, то есть действуют как своеобразный регулирующий клапан для поддержания нормальной сократимости (Leaf et al). ДГК оказывает влияние на L-тип кальциевых каналов, предотвращая повышения кальция в цитозоле кардиомиоцитов до токсического состояния. Повышается активность Ca-ATФ-азы, что подавляет избыточное накопления кальция после ишемии.

Как происходит восстановление системы эйкозаноидов при применении омакора?
Электрическая стабильность кардиомиоцита регулируется соотношением эйкозаноидов: тробмоксан А2 (TXA2) и простагландином I2 (ПГ I2). Индекс ПГ I2/TXA2 является показателем кардиопротекции (Parrat et al). Омакор повышает антиаритмические эйкозаноиды ПГ I2 и снижает проаритмические эйкозаноиды ТХА2, то есть повышает кардиопротективный индекс. Свободные омега-3 кислоты (ЭПК и ДГК) омакора вытесняют омега-6 (арахидоновая кислота), которая в условиях ишемии снижает кардиопротективный индекс. Повышение ПГ I2 при одновременном снижении TXA2, вызывает также вазодилятацию коронарных сосудов, что также объясняет уменьшение повреждения миокарда при ишемии при назначении омега-3 ПНЖК!

Может ли рыбий жир быть альтернативой омакору?
Ответ на этот вопрос прозвучал на Европейском конгрессе кардиологов в 2008 году: однозначно – нет (Хейец Рупп, Марбург, Германия. Доклад о механизме действия омега-3 кислот).

Рыбий жир состоит преимущественно из триглицеридов, в структуре которых помимо ПНЖК присутствуют насыщенные жирные кислоты. В свою очередь, омакор содержит только этиловые эфиры ЭПК и ДГК. Триглицериды под действием панкреатической липазы очень быстро расщепляются в кишечнике, в то время как высвобождение ПНЖК из этиловых эфиров обеспечивает формирование мембранного депо ЭПК и ДГК в клетках!

Входит ли омега-3 ПНЖК в рекомендации по лечению аритмий?
Исследование GISSI-P, полученное при применении препарата омакор, позволило ввести класс омега-3 в следующие международные рекомендации:
- рекомендации по вторичной профилактике ИМ с подъемом сегмента ST, класс доказательности I;
- вторичная профилактика у пациентов с коронарным атеросклерозом.
Омега-3 кислоты обоснованы для пациентов с желудочковой аритмией и ИБС.
Также омакор входит в рекомендации по лечению хроническйо сердечной недостаточности (ХСН), что было озвучено на секции по ХСН на Европейском конгрессе кардиологов в 2008 году.

В какие Российские рекомендации входит омакор?
- Рекомендации по стабильной стенокардии, 2008.
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии, 2008.
- Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом ST, 2007.

Показания для приема омакора:
- Вторичная профилактика инфаркта миокарда;
- ИБС, нарушения ритма;
- ХСН любой этиологии;
- При назначении антиаритмической терапии (соталол, переход на кордарон);
- При фибрилляции предсердий усиливает эффект антиаритмической терапии;
- Метаболический эффект при сахарном диабете 2-го типа снижает сердечно-сосудистую смертность.

Когда омакор не показан к применению?
- Стартовая антиаритмическая терапия;
- Монотерапия;
- Желудочковые нарушения ритма неишемического происхождения (особенно у молодых).

Какие побочные эффекты омакора?
- Индивидуальная непереносимость
- Диспепсия (редко)
- В крупных исследованиях переносимость Омакора была сопоставима с плацебо

Как омакор взаимодействует с различными препаратами?
При приеме совместно с прямыми антикоагулянтами, возможно, потребуется уменьшение дозировки антикоагулянтов, контроль МНО.
При выходе омакора не было достаточных исследований при совместном применении с фибратами. В настоящее время результаты клинических исследований подтвердили их хорошую переносимость в комбинации. Омакор сочетается с любыми другими препаратами.

Как быстро развиваются антиаритмические эффекты омакора?

Кардиопротективная антиаритмичекская концентрация ЭПК и ДГК, измеренная в эритроцитах, должна быть более 4,5% и поддерживаться на этом уровне. При приеме омакора Омега-3 ПНЖК встраиваются в мембрану кардиомиоцитов через 72 часа, повышая порог фибрилляции желудочков.

Большое значение имеет омега-3 индекс. Он показывает % содержание ЭПК и ДГК в эритроцитах. Его определяют как показатель антиаритмической и кардиопротективной защиты. В омега-3 индекс должен быть в интервале 4 - 8 % для антиаритмической защиты, более 8% - очень хороший показатель!
Данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации врачей функциональной диагностики, терапевтов и кардиологов.
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: