Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Диагностика и лечение перикардитов

Определение, классификация, особенности и методы диагностики и лечения перикардита. Примеры диагнозов.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Острый перикардит – это клинический синдром полиэтиологической природы, проявляющийся болями в груди, иногда при объективном осмотре - шумом трения перикарда, экссудацией и симптомами воспаления. Такое ёмкое, большое определение включает в себя практически все клинические проявления перикардита.

Распространенность перикардита неизвестна, т.к. изолированный перикардит встречается редко и очень часто является сопутствующим заболеванием и вторичной патологией. Перикардит в малом проценте случаев встречается у госпитализированных пациентов и бывает в чуть большем проценте в реанимации, у пациентов, которые были госпитализированы туда с болями в грудной клетке, но без инфаркта. При аутопсии признаки перикардита определяются до 7% случаев, и больший вклад в возникновение перикардитов дают системные воспаления – по разным данным от 50% до 80%.

Кодируется перикардит в шифре I под рубрикой 30 (I30). В таблице можно видеть разные перикардиты, к примеру, неспецифические идиопатические, распространенность которых неизвестна (I30.0). Существуют и другие формы острого перикардита, например, вторичный (I30.8). А также хронический адгезивный перикардит (I31.0) и хронический констриктивный перикардит (I31.1).

I30 — Острый перикардит
I30.0 — Острый неспецифический идиопатический перикардит;
I30.1 — Инфекционный перикардит.
I30.8 — Другие формы острого перикардита.
I30.9 — Острый перикардит неуточненный.
I31 — Другие болезни перикарда
I31.0 — Хронический адгезивный перикардит.
I31.1 — Хронический констриктивный перикардит.
I31.2 — Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках.
I31.3 — Перикардиальный выпот (невоспалительный) хилоперикард.
I31.8 — Другие уточненные болезни перикарда.
I31.9 — Болезни перикарда, неуточненные.

Существуют действующие рекомендации от 2015 года от Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда.
строение перикарда
Перикард состоит из двух листков: париетального и висцерального. При воспалении экссудат копится между этими листками. Когда речь идет о перикардите, эти листки увеличиваются за счёт воспаления и поэтому можно услышать шум трения перикарда. Перикард ограничен снизу диафрагмой, впереди грудной клеткой, по бокам – медиастинальными плеврами, сзади – позвоночником и органами заднего средостения. Перикард имеет в своём составе переднюю часть и нижнюю, заднюю и боковые соответственно. Сообщаются эти части между собой с помощью синусов. Существует 3 синуса:
- передненижний – между передней и нижней частями перикарда
- поперечный - находится в задней части перикарда
- косой – идет снизу задней части.

Когда речь идет о перикардите, важно понимать, что существует множество заболеваний и множество причин, которые ведут к воспалению перикарда. Основной вклад в развитие болезни вносят вирусы. На втором месте – бактериальная инфекция. Далее следуют онкологические и системные заболевания, которые, как правило, дают до 80% осложнений в виде развития перикардита.

Причины перикардитов
Ниже представлена более подробная таблица с причинами перикардитов. Приведены причины инфекционных перикардитов, также выделяют отдельной строкой постинфарктные перикардиты, т.е. развитие перикардита после инфаркта в рамках синдрома Дресслера, когда природа перикардита носит аутоиммунный характер.
классификация перикардитов
классификация перикардитов
Перикардит может развиваться в рамках постперикардиотомического синдрома при оперативных вмешательствах.
Важной причиной посттравматического перикардита является тупые травмы грудной клетки. При сборе анамнеза у пациента необходимо уточнять, были ли подобные травмы, о которых пациент мог забыть, например, при игре в мяч.

Отдельной строкой стоят уремические и неопластические перикардиты, имеющие плохой прогноз, быстрое развитие с фатальным исходом.
Существует острый перикардит беременных, который может развиваться при многоводии, многоплодии; он имеет хороший прогноз в отличие от уремического. Надо заметить, что в зависимости от этиологии перикардитов прогноз будет разный.

Острый лекарственный перикардит выделяют отдельно. Он может развиться в результате терапии антикоагулянтам и и тромболитиками, а также может появиться в рамках индивидуальной непереносимости при лечении антибиотиками и антиаритмическими лекарственными препаратами.
Рядом с лекарственными перикардитами идут перикардиты при токсических влияниях или токсических раздражениях (например, яды животных).

Клинико-морфологическая классификация
Перикардиты делятся на острые, когда перикардиту менее 6 недель от начала заболевания. Такой перикардит может быть катаральным, сухим или же фибринозным. Он может прогрессировать и превращаться в выпотной или экссудативный, при этом по качеству экссудата он может быть серозным, серозно-фиброзным, гнойным, геморрагическим. Также выпотной перикардит может быть с тампонадой сердца и без тампонады.

Подострый перикардит развивается от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания. В данном случае речь идет сразу о выпотном, или экссудативном перикардите. Далее происходит стадия слипчивого перикардита, или адгезивного, а потом возникает перикардит сдавливающий, или констриктивный, который также может протекать с тампонадой сердца и без тампонады.

О хроническом перикардите речь идет, когда процессу более 6 месяцев от начала заболевания. Хронический перикардит может быть выпотной, экссудативный, слипчивый или адгезивный. Впоследствии может происходить формирование так называемого «панцирного сердца» при сдавливании перикарда с обызвествлением, которое может приводить к тампонаде сердца.

Выпотной перикардит
Выпотной перикардит начинается с воспаления двух листков перикарда. Париетальный и висцеральный листки воспаляются и утолщаются в объёме, слышен шум трения перикарда. Это стадия сухого перикардита, т.е. катаральная. Затем, если процесс прогрессирует, начинает вырабатываться экссудат. И это уже выпотная, или же экссудативная, стадия перикардита. Если пациенту делается пункция экссудата, можно сказать, какой именно это экссудативный перикардит (например, гнойный). Далее по мере развития процесса может происходить обратное разрешение, когда жидкая часть всасывается, но между листками перикарда остаются нити фибрина, которые приводят к слипанию листков перикарда. Это та стадия перикардита, которую называют слипчивой, или адгезивной. По мере развития процесса, листки могут слипаться, теряя возможность автономного движения между собой и перикард сдавливает сердце, т.е. перикардит становится сдавливающим, или констриктивным. При хроническом перикардите в стадии обызвествления кристаллы кальция откладываются в листках перикарда и могут царапать сердце. Перикард становится жестким, сердце не можем расправиться, сдавливается и в буквальном смысле охватывается перикардом, как панцирь.

Что происходит, когда процесс острый с благоприятным прогнозом? На стадии острого перикардита происходит катаральный процесс, слышен шум трения перикарда за счёт того, что листки перикарда утолщены. Когда появляется экссудат, листки за счёт выпота разводятся между собой и шум трения перикарда пропадает. По мере того, как количество экссудата уменьшается, можно говорить о разрешении процесса, в отличие от хронического процесса, когда данный признак говорит о слипчивом перикардите. При остром перикардите, когда количество экссудата уменьшается, вновь слышен шум трения перикарда, что является хорошим прогностическим знаком.

Клинические синдромы у пациентов с перикардитами:
1) Синдром воспаления (у пациента может быть картина воспаления в виде лихорадки, слабости, недомогания; основной признак - боль в груди).
2) Симптомы, обусловленные наличием экссудата (могут быть с развитием или без развития тампонады сердца).
3) Отдаленные симптомы (связаны с развитием осложнений и рецидивов перикардита).

Особенности острых перикардитов
Рисунок ниже характеризует клиническую картину пациентов с перикардитом. Боли в груди при перикардите носят определенный специфический характер: они длительные, тупые, ноющие, усиливающиеся на высоте вдоха, поэтому требуют дифференциальной диагностики с плевритом. На стенокардические боли эта боль не похожа. Пациент сидит в определенной позе – характерная вынужденная поза с максимальным подъёмом коленей к груди. Иногда такие пациенты могут ставить табуретку под ноги, им удобнее спать на животе, потому что одышка уменьшается именно в такой позе.
острый перикардит
Физикальный осмотр
При физикальном осмотре существует специфический симптом, когда на вдохе у пациента снижается систолическое артериальное давление (САД). Это обусловлено тем, что в норме на вдохе левый желудочек расправляется и происходит большое его наполнение, сила его сокращения велика. Если у пациента воспаление перикарда, левому желудочку некуда расправляться и он расширяется в сторону правого желудочка, поэтому снижается выброс крови в аорту и снижается САД на вдохе. Происходит ослабление пульсовой волны на лучевой артерии. Если пациент с перикардитом формирует гипотонию, необходимо рассмотреть вариант пункции перикарда, т.к. выпот его увеличивается. Возможно развитие синдрома Куссмауля при констриктивном перикардите.

Клиника острого перикардита
Характерно острое начало, которое может быть спровоцировано любым простудным заболеванием и другими разнообразными причинами, о которых было сказано выше.
Характерен длительный болевой синдром, боли не приступообразные, длятся часами, разной интенсивности у разных пациентов.

Некоторые пациенты отмечают нарушение ритма в начале заболевания, очень часто – по типу наджелудочковой тахикардии.
Острый перикардит имеет в большинстве случаев, в зависимости от основного заболевания, благоприятный прогноз. Возможно самостоятельное выздоровление через 1-1.5 месяца. В том числе могут быть и осложнения, такие как констриктивный перикардит, тампонада сердца, рецидив острого перикардита и нарушение ритма, когда курс лечения был недостаточным.

Кардиалгии:
1) Боли длительные, постоянные;
2) Есть связь с дыханием, поворотом туловища;
3) Боли однообразные, нет четкой связи с физическими нагрузками;
4) Облегчение болей при использовании анальгетиков, нитраты неэффективны;
5) Локализация болей в прекордиальной области;
6) Иррадиация в левую часть шеи, руки, плеча.

Картина ЭКГ
ЭКГ при перикардите
Острый перикардит является диагнозом одной кривой. На представленной выше картинке во всех отведениях есть подъём сегмента ST – это патогномонический признак острого перикардита. У перикардитов нет очаговости, как при инфаркте миокарда, когда есть инфарцированный очаг, а на противоположной стороне, так называемые реципрокные изменения.

Перикардит является диффузным воспалением (вовлечены все стенки), и в острую стадию наблюдается диффузный подъём сегмента ST. Кроме того, может определиться депрессия сегмента PQ (это единственное заболевание, при котором описывается депрессия сегмента PQ). Подъём сегмента ST может быть совершенно разной формы: выпуклый, тогда пленка приобретает характер инфарктоподобной кривой; вогнутый или косовосходящий, как можно увидеть на рисунке на пленке на нижней строке, где левые отведения V4, V5, V6 с зазубриной (тогда это напоминает синдром ранней реполяризации). Но тем не менее, во всех отведениях видно подъём сегмента ST, что является характерным признаком. Если пациент говорит, что у него появились боли в сердце после недавней простуды, связанные с дыханием, и врач видит подобную пленку, можно ставить диагноз острый перикардит.
ЭКГ. Острый перикардит
На всей пленке, в течение всех отведений, виден подъём сегмента ST.
ЭКГ. Перикардит
На пленке выше также представлен перикардит. Но здесь подъёмы дугообразные выпуклостью вверх, поэтому пленка имитирует инфарктную кривую, хотя пациент с перикардитом.

Особенности острых перикардитов:
1) Одышка. До появления или вместе с появлением болевого синдрома начинает беспокоить одышка.
2) Лихорадка. От невыраженного субфебрилитета до высоких температурных реакций.
3) «Малые» симптомы. Это симптомы астении – слабость, потливость.
4) Аускультация. На ранних стадиях, на стадии катарального перикардита, можно слышать шум трения перикарда.

Рентгенография
рентгенография при перикардите
1) У пациентов определяется кардиомегалия;
2) Угол между сердцем и диафрагмой тупой. На рисунке видно очень большую тень сердца;
3) Признаки легочной гипертензии;
4) Можно определить размеры средостения.
рентгенография сердца
На пленке выше также видно очень большую тень сердца. Не видно нижних отделов границ легких.

Эхокардиография
эхокардиография
На рисунке представлено эхонегативное пространство в заднем синусе, которое характеризует наличие выпота:
- до 1 см – средний выпот,
- 1-2 см – умеренный выпот,
- выпот больше 2 см может привести к коллапсу камер сердца.
эхокардиография 2
Размер эхонегативного пространства служит отправной точкой для решения вопроса о проведении пункции.

Магнитно-резонансное исследование сердца
Данное исследование назначается, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота. Его размер по данным КТ или МРТ обычно больше, чем при Эхо-КГ.

Показания к перикардиоцентезу:
1) Тампонада сердца;
2) Толщина эхонегативного пространства более 2 см;
3) Вероятность гнойного или туберкулезного экссудата. Диагноз предполагается по наличию сопутствующей патологии, на фоне которой развился перикардит;
4) Диагностический поиск: неопластический, туберкулезный.

Противопоказания к перикардиоцентезу (ПКЦ):
1) Объём жидкости мал и наблюдается положительная динамика на фоне лечения;
2) Этиологию перикардита можно установить без ПКЦ;
3) Терапия антикоагулянтами при тромбоцитопении меньше 50;
4) Расслаивающая аневризма аорты.

Виды экссудата:
1) Идиопатический – серозный с преобладанием лейкоцитов и группы лимфоцитов;
2) Туберкулезный – геморрагический с преобладанием лимфоцитов. На фоне туберкулеза;
3) Неопластический – геморрагический с содержанием атипических клеток и лимфоцитов. На фоне онкологических заболеваний;
4) После пневмонии – серозный или серозно-гнойный с преобладанием нейтрофилов;
5) Уремический – геморрагический с повышенным содержанием мочевины и остаточного азота;
6) ЛГМ – содержит клетки Березовского-Штернберга. При специфических заболеваниях могут определяться специфические клетки-маркеры.

Сухой (фибринозный) перикардит
Это ограниченное воспаление перикарда без формирования выпота. В большинстве случаев заканчивается выздоровлением, остается только небольшое утолщение листков, за счёт чего может выслушиваться шум трения перикарда. Реже сухой перикардит может трансформироваться в выпотной. Но чаще всего прогноз благоприятный.

Выпотной (экссудативный) перикардит
В этом случае воспаление распространяется по всему перикарду, в полости формируется экссудат (серозный, серозно-фиброзный, гнойный или геморрагический). И исход может быть различный. Это может быть полное рассасывание экссудата с сохранением утолщение листков перикарда. В это время вновь появляется шум трения перикарда, что является хорошим прогностическим признаком.
Процесс может пойти дальше и прогрессировать. Тогда формируется адгезивный перикардит и констриктивный перикардит с формированием «панцирного сердца».

Адгезивный (слипчивый) перикардит
Характеризуется наличием соединительнотканных спаек между листками. Далее разрастается грануляционная ткань с последующим замещением соединительнотканными волокнами. Происходит слипание листков перикарда, они теряют способность двигаться относительно друг друга. Перикард теряет эластичность, что приводит к констриктивному перикардиту.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит
Облитерация полости перикарда приводит к выраженному сдавлению сердца. Эта стадия опасна по развитию тампонады.

«Панцирное сердце»
Крайний вариант сдавливающего перикардита, при котором происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок, окружающий сердце. Расправляться сердце не может и это приводит к тампонаде сердца.

Лечение острого перикардита
Пациенты должны находиться на постельном режиме. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от выраженности клинической картины: фебрильная температура, клиника тампонады сердца, нестабильная гемодинамика, сопутствующий миокардит и иммунодефицит, терапия антикоагулянтами, исходно тяжелое состояние.

Медикаментозная терапия включает в себя:
- Ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 часов (1600-3200 мг в день), до полного исчезновения симптомов (10 дней)
- Гастропротекцию
- Колхицин (при рецидиве) 0,5 мг 2 раза в сутки
- Кортикостероиды (ГКС) 60-90 мг/сут (1-1,5 мг на 1 кг веса) не менее 1 месяца. Необходимо исключить гнойный и туберкулезный перикардит
- «Малые цитостатики»: плаквенил и делагил (до 6-9 месяцев).

Ранее предлагалось лечение аспирином в высочайших дозах (до 1.0 каждые 6 часов до нормализации температуры). Сейчас речь идет о препаратах из группы НПВП и предпочтение отдается Ибупрофену. Дозы достаточно большие (более 3,0 в день до полного исчезновения симптомов, примерно 10 дней), но обязательно под прикрытием гастропротекторов. При использовании НПВП пациенты отмечают положительный эффект: болевой синдром уменьшается. Особенно важно настроить пациента на длительный курс лечения, а также нужно помнить о гастропротекции, тем более, если пациент с заболеваниями ЖКТ (такой пациент наиболее уязвим по возникновению эрозивных поражений).

Возможно рассмотреть использование в терапии Колхицина и ГКС, если НПВП недостаточно для лечения перикардита. ГКС рассматриваются, когда эффекта нет при терапии НПВП, т.е. у пациента сохраняется болевой синдром и воспалительные проявления. Но, прежде чем назначать ГКС, необходимо исключить гнойный и туберкулезный перикардиты.

Возможно использование «малых цитостатиков» Плаквенила и Делагила.
лечение перикардитов
Схема приема хорошо расписана: устанавливается начальная доза, далее идет постепенное снижение дозы до 6 недель. Это очень важно, так как при ранней отмене препарата возможен рецидив, который требует такого же лечения, как и первичный острый процесс. Пациенты могут бояться и начать снижать дозу самостоятельно, поэтому важно обратить их внимание, что курс лечения нужно полностью выдержать.

Диагноз ставится на основании диагностических критериев, таких как болевой синдром, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ, выпот; подтверждается диагноз путем проведения дополнительных исследований.

При лечении препаратами первой линии являются НПВП, а также ограничиваются физические нагрузки. Если эффекта недостаточно, после исключения инфекционной природы перикардита подключаются ГКС. Далее возможно ведение на низких дозах ГКС. Важно помнить, что, если произошел рецидив после бессимптомного периода (1 – 1.5 месяца), это расценивается именно как рецидив. Если симптомы не прекращались на протяжении этого периода, это расценивается, как перикардит, который не проходил. Рецидив перикардита необходимо лечить как острый перикардит: НПВП, ограничение движений, те дозы ГКС, с которых начинали лечение. Если этого недостаточно, можно рассмотреть инфузии иммуноглобулинов и, если процесс не поддается консервативному лечению, рассматривается такая паллиативная мера, как перикардэктомия, когда иссекается часть перикарда и создается окно, через которое сердце может расправляться для исключения тампонады.

Примеры диагнозов
Диагнозы перикардитов могут быть сформулированы следующим образом:
1) Острый экссудативный вирусный (Коксаки В) перикардит. НК IIA степени
2) Сывороточная болезнь. Острый аллергический экссудативный перикардит. НК IIA степени
3) ВПС: дефект межжелудочковой перегородки, перимембранозный. Состояние после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки в условиях ИК. Постперикардиотомный синдром. НК IIA степени
4) СКВ, подострое течение с поражением кожи, суставов и полиорганным поражением: правосторонний экссудативный плеврит, перикардит, волчаночный нефрит IV класса (диффузный мембранозно-пролиферативный). Активность II. НК IIA степени

Необходимо указать, каким является перикардит (острым, подострым, на фоне другого заболевания) с обозначением степени недостаточности кровообращения. На первом месте необходимо проставить основное заболевание; если основного заболевания нет, перикардит выносится на первые строки. Таким образом, указываются все основные и сопутствующие заболевания с указанием степени недостаточности кровообращения.

Обращаем внимание, что данная тема также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике!
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: