Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Подготовка пациентов высокого риска к внесердечным операциям

Алгоритм оценки состояния пациента: оценка хирургического риска, классификация хирургических вмешательств по риску кровотечений, рекомендации по медикаментозной терапии.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
По данным мировой статистики риск развития осложнений при внесердечных операциях составляет от 7% до 11%, из которых до 42% - кардиологические осложнения. Это высокий процент, поэтому риск необходимо минимизировать: важно максимально подготовить пациента к оперативному лечению. Ответственность кардиолога, с точки зрения подготовки больного к различным внесердечным операциям, очень высока!

Для этого существует пошаговый алгоритм оценки пациента:

Шаг №1
Оценить экстренность хирургического вмешательства. Если ситуация экстренная (например, аппендицит), пациента не успевают подготовить, обследовать и назначить базовое профилактирующее лечение. В такой ситуации консультант дает рекомендации по периперационному и постоперационному лечению, т.е. пациент сразу поступает в хирургический стационар. В экстренной ситуации не предполагается дальнейшее обследование и лечение патологии сердечно-сосудистой системы.

Состояния, требующие отмены плановых внесердечных вмешательств.
В таблице ниже представлены состояния, которые могут помешать плановому оперативному лечению.
состояния, которые могут помешать плановому оперативному лечению
Эти состояния делают пациента нестабильным по коронарной патологии, поэтому кардиолог не может разрешить плановые внесердечные вмешательства до их коррекции.
Всех асимптомных пациентов, перенесших операции по коронарному шунтированию в течение последних шести лет, рекомендовано направлять на плановое внесердечное хирургическое лечение без предварительного выполнения коронарной ангиографии.

Если пациенту недавно поставили стент, и у него планируется внесердечная операция, то допустить его можно не ранее, чем через месяц, а лучше отсрочить плановую хирургию на 3 месяца после имплантации стента.

Если у пациента была проведена баллонная ангиопластика, следует рассмотреть возможность отложить внесердечное хирургическое вмешательство как минимум на 2 недели с момента выполнения ангиопластики.
Все эти пациенты относятся к классу рекомендаций IIa (за исключением больных, которые перенесли коронарное шунтирование и имеют стабильное состояние без симптомов, при этом операция была сделана в последние 6 лет).

Шаг №2
После оценки экстренности хирургического лечения, взвешивания кардиологических рисков необходимо выяснить, есть ли у пациента нестабильные сердечно-сосудистые состояния. К ним относятся:
- нестабильная стенокардия
- острая сердечная недостаточность
- выраженные нарушения ритма и проводимости
- клапанные пороки сердца с наличием клинической симптоматики
- недавний инфаркт миокарда и сохраняющиеся явления ишемии

Шаг №3
Необходимо определить риски предстоящего оперативного лечения в отношении развития неблагоприятных кардиальных событий в течение последующего месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Шаг №4
Важно оценить функциональную способность миокарда. Если это плановая хирургия, и у пациента нет нестабильного состояния, нужно подготовить больного к хирургическому вмешательству, провести обследование. В идеале необходимо провести велоэргометрическую пробу для определения физической способности, т.е. оценить толерантность к физической нагрузке (пациент может подняться на второй этаж или пробежать короткую дистанцию). Если это выполнимо, прогноз хороший, даже если у больного присутствует диагноз ИБС.

Если операция срочная (экстренная), пациент сразу же отправляется в хирургический стационар. Если операция плановая, необходимо оценивать хирургические риски. В случае низкого риска пациент сразу идет на оперативное лечение. Если хирургический риск средний или высокий, то такому пациенту необходимо назначать лекарственные препараты для коронарного прикрытия: бета-адреноблокаторы, а также статины. В случае высокого хирургического риска необходимо провести дополнительное обследование, определить количество факторов риска и провести стресс-тест.

Оценка хирургического риска

Высоким хирургическим риском (выше 5%) считаются операции на аорте и крупных артериях и периферических сосудах.
Промежуточный риск (от 1% до 5%) - абдоминальная хирургия, каротидная эндартерэктомия, ангиопластика периферических артерий, операции на голове и шее, эндоваскулярная коррекция аневризм, нейрохирургические вмешательства, трансплантация легких, печени, почек, крупные урологические операции.
Низкий хирургический риск (менее 1%) – операции на молочной железе, стоматологические операции, эндокринная и офтальмологическая хирургия, гинекологические операции, небольшие ортопедические и урологические вмешательства.

Индекс Ли
Индекс Ли представляет собой независимый индиктор основных сердечно-сосудистых осложнений; рассматривается в совокупности. Операция высокого риска, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз церебральных сосудов, инсулинзависимый сахарный диабет и почечная недостаточность – все эти состояния дают по 1 баллу для пациента. Индекс Ли рассчитывается по сумме баллов, и, в случае набора пациентом более 3 баллов, рекомендуется пройти стресс-тест.

Показания к проведению ЭхоКГ
Эхокардиографию проводят не всем пациентам, в частности нет показаний для Iа класса. Показания начинаются для пациентов с одышкой неизвестной этиологии (IIa), с ХСН с усилением одышки (IIa), у клинически стабильных пациентов, которым уже проводили ЭхоКГ для повторного исследования функции левого желудочка с диагностированной кардиомиопатией (IIb).

Рекомендации по терапии бета-блокаторами
Необходимо продолжать терапию бета-адреноблокаторами, если пациент получал ее до операции. Возможность назначения бета-блокаторов может быть рассмотрена у тех больных, которые имеют два и более фактора риска и ишемическую болезнь сердца.

Препаратом выбора является Бисопролол. Периоперационное начало терапии бета-блокаторами не рекомендовано с высоких доз. Также назначение бета-блокаторов не желательно, если у пациента предполагается оперативное вмешательство низкого риска.
применение бета-блокаторов
Рекомендации по терапии статинами
Рекомендуется продолжать терапию, если пациент получал статины до операции. Для тех, кто ранее не лечился препаратами этой группы, необходимо назначать статины не позднее, чем за 2 недели до предполагаемой даты (целесообразно между 30 и 7 днем до операции) и продолжать в периоперационном периоде. Применение длительное; внезапная отмена препарата приводит к повышению тропонина в постоперационном периоде, а также к развитию инфаркта миокарда и к сердечно-сосудистой смерти, поэтому статины не отменяются при сосудистых операциях, а также при операциях высокого и промежуточного риска.
терапия статинами
Суправентрикулярные нарушения ритма
Если у пациента, готовящегося к оперативному вмешательству, присутствует фибрилляция предсердий, подготовка заключается в достижении контроля частоты ритма. Если больной получал пероральные антиаритмические препараты до оперативного лечения, он продолжает получать их и в постоперационном периоде.
Если у пациента при нарушении ритма присутствовали также нарушения гемодинамики, необходимо рассматривать вопрос об электрической кардиоверсии. Если же пациент гемодинамически стабилен, но есть суправентрикулярная тахикардия, рекомендована базовая терапия, а также обучение проведению вагусных проб.

Периоперационное ведение больных с желудочковыми нарушениями ритма
Всем пациентам, имеющим рецидивирующую желудочковую тахикардию, рекомендована антиаритмическая терапия (пациент продолжает принимать препараты, которые он получал до оперативного лечения).
Тахикардия с широкими комплексами QRS должна рассматриваться, как желудочковая, если ее генез непонятен.
Если у пациента устойчивая желудочковая тахикардия и нестабильная гемодинамика, рекомендовано проводить электрическую кардиоверсию до оперативного лечения. Такой пациент относится к группе кардиологически нестабильных пациентов.

Назначение антиаритмической терапии может рассматриваться у пациентов со стабильной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией. Если у пациента желудочковая экстрасистолия или неустойчивая желудочковая тахикардия, то в периоперационном периоде антиаритмическая терапия не назначается.

Подготовка больного со стентами к внесердечным операциям
В таком случае решается вопрос о срочности хирургического вмешательства. Если это экстренная операция (по жизненным показаниям), пациент отправляется в хирургию без оценки его статуса и без подготовки. Если операция срочная, но в запасе есть немного времени, нужно определить какой тип стента у пациента. Плановую операцию можно отложить до того срока, как закончится двойная антитромбоцитарная терапия, т.е. пройдет 1 год с момента постановки стента.

Если стент голометаллический и поставлен недавно (менее 6 недель назад), пациент находится в высоком риске тромбоза. Если уже прошло 6 недель или у пациента стоит стент с лекарственным покрытием больше года, пациент считается стабильным. У стабильных больных необходимо определять дополнительные факторы риска развития тромбоза (если их нет – нет и риска возникновения тромбоза; если таких факторов не более двух, пациент находится в среднем риске; если более трех, это говорит о высоком риске развития тромбоза). Если у пациента стоит стент с лекарственным покрытием меньше года, он также находится в группе высокого риска тромбоза. Таким образом, при подготовке пациента к операции необходимо понять, какой стент установлен (голометаллический или с лекарственным покрытием), и в зависимости от этого отложить плановую хирургию на необходимый срок.

В таблице ниже сведены хирургические и кардиологические риски: по горизонтали оцениваются риски тромбоза, а по вертикали - риски кровотечения по оперативному лечению.
оценка рисков перед операциями
При высоком риске кровотечения (более 500 мл) антиагрегантная терапия прекращается при любом риске тромбоза. При промежуточном риске кровотечения (меньше 500 мл) и при низком риске тромбоза – прекращается прием антиагрегантов с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При промежуточном и высоком риске внутристентового прогноза – остается 1 антиагрегант с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При низком риске кровотечения пациент с низким риском тромбоза остается на 1 антиагреганте с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При промежуточном и высоком риске тромбоза остаются на прием два антиагреганта в полной дозе.

Рекомендации по назначению ингибиторов АПФ и АРА
Стабильные пациенты с сердечной недостаточностью, принимающие ингибиторы АПФ и АРА, продолжают их принимать в периоперационный период под мониторингом основных показаний пульса и артериального давления.
Если пациент не принимал раньше ингибиторы АПФ и АРА, но у него выявлена сердечная недостаточность и систолическая дисфункция левого желудочка, ему назначаются эти препараты за неделю до даты предполагаемой операции.
Если пациент с гипертензией, решается вопрос в индивидуальном порядке: возможно ли прерывать терапию ингибиторами АПФ и АРА или необходимо продолжать прием препаратов данной группы.

Клапанные пороки
Пациенты с клапанными пороками относятся к высокому кардиологическому риску, поэтому всем таким больным назначается ЭхоКГ. Необходимо определить характер и степень тяжести порока, наличие хронической сердечной недостаточности и оценить наличие инфекционного эндокардита. Таким пациентам необходима профилактика внутрисердечных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, а также профилактика интраоперационных кровотечений. Необходимо заменять антагонисты витамина К на нефракционированный гепарин.

Профилактика инфекционного эндокардита
При стоматологических процедурах (любых повреждениях десен и периапикальной области) требуется обязательное назначение антибиотикотерапии.

Если пациент с кровотечением на фоне приема новых оральных антикоагулянтов, необходимо оценивать состояние гемодинамики. Пациенту с небольшим кровотечением необходимо отменить следующую дозу препарата или временно прекратить терапию. Если у пациента умеренное кровотечение, необходимо начать симптоматическую терапию, механическую компрессию, возмещение ОЦК, гемотрансфузию. При очень тяжелом кровотечении принимаются все меры для остановки кровотечения, вплоть до гемодиализа.

Важно: у лекарственного препарата МНН дабигатрана этексилат появился антидот, и, если у пациента, принимающего данный препарат, появилась экстренная потребность в хирургическом вмешательстве, необходимо дать ему этот антидот.

Классификация хирургических вмешательств по риску кровотечений
Не требуется прекращения приема антикоагулянтов:
- экстракция 1-3 зубов
- хирургия пародонта
- вскрытие абсцесса
- установка импланта
- офтальмологические операции (по поводу катаракты или глаукомы)
- эндоскопия диагностическая (без хирургического вмешательства)
- поверхностные операции

Низкий риск кровотечения:
- эндоскопия с биопсией
- биопсия простаты или мочевого пузыря
-электрофизиологическое исследование, катетерная абляция при правосторонней наджелудочковой тахиаритмии
- не коронарная ангиография
- имплантация кардиостимулятора при ИКД

Высокий риск кровотечений:
- катетерная абляция (сложная левосторонняя абляция)
- спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция
- биопсия почек, печени
- абдоминальная хирургия
- торакальная хирургия
- трансуретральная резекция простаты
- дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Варфарин и оперативные вмешательства
1. Пациентам из группы высокого риска тромбоэмболий варфарин отменяется за 4 дня до серьезной операции (целевое МНО 1,5). За 2 дня – назначение гепаринов.
2. Перед удалением зуба – плановое определение МНО. Если уровень больше 3,5 – пропуск приема варфарина 1-2 приема.
3. Без коррекции дозы – пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубных камней.

Рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией
Пациенты с впервые выявленной гипертонией должны быть обследованы перед операцией с целью выявления поражений органов-мишеней и факторов сосудистого риска. Пациент должен войти в оперативное лечение без колебаний уровня артериального давления. Допускается не откладывать внесердечное хирургическое вмешательство у пациентов с артериальной гипертензией 1 или 2 степени (систолическое артериальное давление меньше 180 мм рт.ст, диастолическое давление меньше 110 мм рт.ст.).

Цереброваскулярные заболевания
Важно помнить, что возможно развитие периоперационных инсультов: частота возникновения менее 1% (увеличивают периопериционную смертность в 8 раз). Чаще всего периоперационные инсульты носят ишемический характер и развиваются у пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий.

Для того, чтобы выяснить, насколько цереброваскулярные заболевания опасны и насколько у пациента возможно развитие инсульта, его необходимо направить на консультацию к неврологу с выполнением УЗИ БЦА. Такой пациент продолжает терапию дезагрегантами и/или антикоагулянтами. Если на УЗИ БЦА выявляется выраженное атеросклеротическое поражение, прежде чем направить пациента на внесердечное оперативное вмешательство, следует выполнить каротидную реваскуляризацию.

Заболевания периферических артерий
Все пациенты с заболеваниями периферических артерий должны получать терапию статинами и дезагрегантами.

Ведение больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию перед операцией
В экстренной ситуации пациенту выполняется операция. В случае срочной операции, но при наличии времени около недели, решение о подготовке пациента принимается индивидуально. Если оперативное лечение плановое, необходимо подождать завершения двойной антитромбоцитарной терапии. Если пациент нуждается в срочном хирургическом лечении, необходимо оценивать риск тромбоза и риск кровотечения. Если риск тромбоза высокий, риск кровотечения малый, то больной остается на двойной антиагрегантной терапии. Если оба риска средние, пациент подолжает принимать только один препарат, как правило, клопидогрел. Если высокий риск кровотечения и низкий риск тромбоза, отменяются оба препарата с последующим возобновлением приема в послеоперационном периоде.

Обращаем внимание, что тема подготовки пациента к внесердечным операциям также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, хирургии, кардиологии и функциональной диагностике!
Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: