ВОЙТИ
8-800-100-20-63

Хирургия для медсестер (малая проктология)

Продолжаем цикл статей по хирургии для медсестер. Поговорим о малой проктологии. Рассмотрим геморроидальную болезнь, парапроктит, кондиломы и полипы.

Геморроидальная болезнь

Факторы развития геморроя
  • Расстройства   местной гемодинамики
  • Мышечно-дистрофические факторы
  • Дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. 
  • Дистрофические процессы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса. 
  • Разрушение фиброзно-мышечного каркаса внутренних геморроидальных узлов, удерживающих   их в анальном канале выше аноректальной линии, в сочетании с усилением артериального притока крови, приводит к  увеличению размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. 

Факторы, способствующие заболеванию:
  • Интенсивные усилия при дефекации
  • Повышение внутрибрюшного давления
  • Твердый кал
  • Понос
  • Беременность 
  • Алкоголь
  • Сидячие образ жизни,
  • Спорт- верховая езда, велосипед, штанга
  • Профессии (шофер, пилот, программист ит.д.)
  • Острая пища 

Клинические признаки заболевания
  • Присутствие крови во время дефекации   в унитазе.
  • Зуд, выделение слизи и крови
  • Ощущение инородного тела.
  • Чувство неполной дефекации
  • Выпадение геморроидального узла (узлов) во время дефекации
  • Боль после дефекации (опорожнения кишечника)- симптом не совсем, типичен при геморрое. Может быть обусловлен или сопутствующей     анальной трещине или ущемлением выпадающего    внутреннего геморроидального узла мышцами, закрывающими просвет ампулы прямой кишки.

Заболевания, при   которых возможны симптомы, напоминающие геморрой
  • Рак прямой и толстой кишки
  • Рака анального   канала
  • Ворсинчатые опухоли прямой кишки
  • Острая и хроническая анальная трещина
  • Неспецифический язвенный   колит
  • Свищи прямой кишки
  • Солитарная язва прямой кишки  
  • Дивертикулярная болезнь 
  • Проктит (после облучения, инфекции и заболевания, передающиеся половым путем)
  • Болезнь Крона
  • Выпадение прямой кишки 
  • Выпадение гипертрофированного анального сосочка
  • Эндометриоз
  • Переднее ректоцеле
  • Ангиодисплазия 

Классификация геморроя
I. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт.
  • Геморроидальные узлы видны при аноскопии, без пролапса в анальный канал, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами
II. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт, выделения, зуд.
  • Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно
III. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт выделения, зуд, загрязнение одежды.
  • Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления
IV. стадия
  • Кровотечение, дискомфорт выделения, зуд, боль, загрязнение одежды. 
  • Невправимое выпадение геморроидальных узлов

Цели лечения
  • Устранение симптомов заболевания: 
  • Прекращение выделение крови 
  • Выпадение внутренних геморроидальных узлов
  • Восстановление трудоспособности пациента 

Классификация методов лечения геморроя
  1. Консервативные 
(диета с повышенным содержанием пищевых волокон, флеботонические препараты, свечи, мази,)
  1. Малоинвазивные
  • Инфракрасная коагуляция
  • Склеротерапия
  • Латексное лигирование геморроидальных  узлов-
  • Шовное лигирование  геморроидальных  артерий   под  контролем  ультразвуковой  допплерометрии) 

  1. Хирургические методы
  • Операция Лонго
  • Геморроидэктомия   по Миллиган-Моргану, 
  • Геморроидэктомия   по Парксу, 
  • Геморроидэктомия   по Фергюсону 

Алгоритм лечения
  • Приступая к выбору метода  лечения геморроя, практикующий врач должен  помнить, что  геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов  заболевания» (Thomson W.1975).

Алгоритм выбора метода лечения геморроидальной болезни
Геморрой в I-III  стадии,  возможно,  проводить в  амбулаторных  условиях
I. cтадия - консервативное лечение в сочетании с малоинвазивных  методов лечения
  • Склеротерапия
  • Инфракрасная  коагуляция
  • Биполярная  коагуляция

II. cтадия - (сочетание консервативной  терапии и малоинвазивных  методов лечения).
склеротерапия
  • Инфракрасная  коагуляция
  • Биполярная  коагуляция
  • Лигирование  внутренних  геморроидальных  узлов латексными лигатурами  
  • Сочетание   методов  лечения 

III. cтадия
  • Склеротерапия
  • Биполярная  коагуляция
  • Лигирование  внутренних  геморроидальных  узлов латексными лигатурами  
  • Сочетание   методов  лечения

IV.стадия 
  • Операция Лонго
  • Геморроидэктомия   по Миллиган-Моргану, 
  • Геморроидэктомия   по Парксу, 
  • Геморроидэктомия   по Фергюсону 

Склеротерапия I-III  стадии
  • Преимущества 
  • возможность амбулаторного лечения
  • не нарушает трудоспособности
  • Эффективность I-III  стадия-(75-89%). [Kanellos 1983].
  • Рецидив  симптомов 
  • I-15%; II-38%; III-9% [Milligan(1943)]
  • Недостатки метода
  • необходимость  повторных процедур
  • Возможные осложнения
  • болевой  синдром
  • тромбоз наружных геморроидальных  узлов
  • некроз слизистой
  • азооспермия, острый простатит

Инфракрасная  коагуляция I-II стадии
Преимущества
  • возможность амбулаторного лечения
  • не нарушает трудоспособности
  • Эффективность I-III  стадия- 78% [Благодарный  Л.А. 2002]
  • Рецидив  симптомов 20%[Благодарный  Л.А. 2002]
  • Недостатки метода
  • необходимость  повторных процедур

Латексное лигирование геморроидальных  узлов II-III стадии
Преимущества 
- возможность амбулаторного лечения
- не нарушает трудоспособности
Эффективность лечения 
  • II- второй стадии - (90, 4%).
  • III третьей стадии-87,9 
  • IV стадии- 84,5%   [Благодарный  Л.А. 2002]
Рецидив симптомов 20-40%. [D.E.Wrobleski.,1980]

Предоперационное обследование
  • Ректороманоскопия, аноскопия
  • Колоноскопия  у лиц старше 40 лет
  • Общий анализ  крови и мочи
  • Группа крови и  резус  фактор
  • Гемостазиограмма (тромбоциты, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген АЧТВ).
  • RW,ВИЧ, HbsAg,Anti-HCV
  • ЭКГ.
  • Биохимия крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин
  • Консультация  терапевта кардиолога для оценки   статуса .

Предоперационная  подготовка
Предоперационная  подготовка пациентов, которым предполагается выполнение вмешательства в амбулаторных условиях.
Предоперационная подготовка  преследует несколько целей:
  1. Подготовка к  операции
  2. Коррекция воспалительной реакции в  ткани геморроидального  сплетения
  3. Восстановление  нормальной  функции кишечника
  4. Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях.
  5. Уменьшение хрупкости стенок капилляров и повышение тонуса кавернозных образованиях.

Противопоказания для проведения малоинвазивных способов лечения
  • тромбоз геморроидальных узлов (внутренних и наружных) 
  • острый и хронический парапроктит, 
  • анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала 
  • сочетанная  патология анального канала 

Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии
  • Обоснование  процедуры шовного  лигирования  под контролем  ультразвуковой допплерометрии
  • Сократить  артериальный  приток крови к геморроидальному  узлу
  • Фиксации  ткани   узла  к  мышечной пластине  ампулы  прямой кишки  выше  аноректальной линии,
  • Восстановить связочный  аппарат, поддерживающий геморроидальную подушку в  физиологическом положении.  
  • Уменьшить объем ткани геморроидального   узла 

Регуляция функции  желудочно-кишечного  тракта
  • С целью  восстановления  нормальной  функции  кишечника у  пациентов с запорами назначаются  осмотические  слабительные (Форлакс, Мукофальк) в  сочетании с  ферментными, регуляторами моторики и   пищевыми волокнами. 
  • Доза  «Форлакса» составляет от 10 до 60 г в сутки. (в  зависимости от клинического эффекта). 
  • Пищевые волокна и осмотические слабительные  целесообразно сочетать друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.

Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях
  • С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии используют препарат: «детралекс» (диосмин + гесперидин)  или «Флебодия» срок  использования   диосмина  должен составлять не менее  3-5 недель

Подготовка кишечника к  операции
  • Подготовка толстой  кишки проводится  одной  очистительной клизмой за  два часа до манипуляции или  клизмой двумя тюбиками препарата «Microlax»(Кabi Pharmacia AB).

Методика анестезии
  • За   30- 40 минут до операции проводится премедикация  препаратом Кетанов (1,0 мл) и Супрастином (1,0 мл). 
  • С целью малотравматичного введения аноскопа, проводится   обработка перианальной кожи и слизистой анального  канала   лидокаиновым гелем (Монтавит Гез. М.Б.Х. Австрия) или  мазью «Эмла»(Астра Зенека АБ, Содерталье, Швеция). 
  • Перед введением аноскопа проводится блокада   анокопчиковой  связки раствором Maркaина 0,5% -2,0 (Бупивакаин)  и введением 2,0 мл раствора в  заднюю   полуокружность  наружного   сфинктера.  
  • Через 5-10 мин  достигается расслабление  мышц  наружного сфинктера и  свободное введение аноскопа в просвет прямой кишки. 
  • В  случаях,  когда  расслабление  мышц  не  достигнуто,  дополнительно  в  точки на  9 и 3  часах вводится дополнительно  по  2,0 мл  Маркаина. Введение   аноскопа  в не расслабленный    анальный  канала, приводит  к  развитию  ятрогенной  острой  анальной трещины. В тех случаях когда,  тонус  мышц ослаблен,  можно ограничиться  обработкой анального канала анестезирующими мазями. 

Послеоперационное ведение  пациентов при  амбулаторном  выполнении манипуляции
Пациент  в  течение  не менее 2-х часов  находиться  в горизонтальном  положении. В  первые  минуты после  завершения  манипуляции  у  пациентов  отмечаются  тянущие  боли в  заднем проходе,  которые  в  течение  30-40 мин  самостоятельно проходят. Это  не требует  применения  анальгетиков. 
После   манипуляции  разрешается  пить  минеральную  воду без газов,  соки. Пациент может  покинуть  клинику только в  том   случае,  когда гемодинамика  стабильная (АД и Пульс).  Пациент  уезжает из клиники в  сопровождении  родственников  на легковом  автотранспорте.

Ведение пациентов после проведения  манипуляции  
Диета - как  правило рекомендуется  стол №3 (с  повышенным  содержанием  растительной клетчатки) прием  пищи  осуществляется   через  3-4  часа после  выполнения  манипуляции.
Физическая нагрузка ограничение на срок до 4-х недель
 Из  пищевого  режима  должная  быть исключена  «острая  пища» и  алкоголь  в  любом  виде.
С   вечера во  внутрь принимает  вазелиновое  масло  по 15 грамм (1  столовая ложка) перед сном и  утром  на протяжении   3 недель с  последующим переходом на прием  «форлакса»  или  Мукофалька в  дозе от  5 до 20 грамм  в  сутки, на протяжении    3-х недель. 
 «Детралекс»  по  500   мг  3  раза  в  день-6 дней, затем по  500  мг  2 раза в день 3 недели.

В течение первых  2-3 дней опорожнение  кишечника, осуществляется  при помощи постановки «встречной  клизмы». Перед  позывом на дефекацию   ставится  клизма на 200  грамм воды с  добавлением  30 грамм  растительного или вазелинового масла. Перед  опорожнением   кишечника  ставится  клизма   на 200 грамм   воды с  30 граммами  вазелинового масла, таким образом, предотвращается давление  калового комка  на  зону  прошивания. 
На протяжении   10 дней  используются противоспалительные  свечи ( постеризан, проктоседил).
Контрольные  осмотры   необходимо проводить  на  10-14 день и  24-28 день  после  манипуляции. 


Парапроктит

Экстренная помощь при целом ряде заболеваний и травматических повреждений прямой кишки, параректальной клетчатки, промежности и крестцово-копчиковой области один из важнейших разделов современной проктологии. Значительная часть таких больных не получают полноценного лечения в общехирургических стационарах, что приводит к большему числу рецидивов, формированию свищей прямой кишки и частым повторным госпитализациям.

Острый парапроктит не занимает первые позиции по степени тяжести, но по численности все же является одной из наиболее частых экстренных проктологических патологий.

Радикальная операция при остром парапроктите предполагает вскрытие параректального абсцесса, с учетом степени его сложности, отношения к волокнам сфинктера и ликвидацию его внутреннего отверстия в прямой кишке. В общехирургических стационарах, чаще всего, производится простое вскрытие и дренирование гнойника без ликвидации отверстия в кишке, что в большом проценте случаев приводит к образованию свищей прямой кишки.

Кондиломы

Остроконечные кондиломы - это сосочковые образования, плотноватые, серо-розового цвета, локализующиеся на коже перианальной области, а также часто на половых органах мужчин и женщин. В отдельных случаях кондиломы сливаются между собой, образуя отдельные конгломераты в виде цветной капусты, часто расположенные настолько густо, что закрывают задний проход. Чаще же встречаются простые остроконечные кондиломы между которыми видна непораженная кожа.

Полипы

Полипы - это доброкачественные образования, при которых происходит разрастание железистого эпителия над уровнем слизистой оболочки. 




Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.