Хирургия для медсестер (онкология)

Опухоль — это патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, клетки которой приобрели способность к беспредельному, нерегулируемому размножению.

В связи с распространенностью опухолевых заболеваний и высокой смертностью сформировалась специальность — онкология — раздел медицинской науки и практики, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение опухолевых заболеваний.

Опухоль чаще всего возникает при воздействии внешних и внутренних факторов. Озлокачествление клетки происходит в результате сложного нарушения генетического аппарата соматической клетки, передающийся по наследству. 

Этому способствуют факторы и воздействия, выделенные в отдельную группу — канцерогены.
В зависимости от биологической активности различают истинные и условные канцерогенные факторы.

• Истинные — это вещества и воздействия, которые в эксперименте закономерно вызывают развитие опухоли (бензпирен, гамма-излучение). 
• Условные — это вещества и воздействия, которые вызывают опухоль только при определенных условиях (повторные механические повреждения, ультрафиолетовые лучи).

По характеру действия выделяют следующие группы канцерогенов: физические, химические, биологические и механические.

• Физические — рентгеновские и гамма-лучи.
• Химические — многие из них являются истинными канцерогенами. Это полициклические ароматические углеводороды, ароматические азосоединения, аминосоединения, нитросоединения, металлы. металлоиды и неорганические соли.
• Биологические канцерогены— экзогенные: некоторые продукты растительного происхождения (сафрол, алкалоиды, циказин, танин и таниновая кислота), микотоксины, микроорганизмы и вирусы.
• К эндогенным относятся: экстракты тканей, метаболиты некоторых аминокислот и гормонов.

Теории возникновения опухолей

• Вирусная генетическая теория связывает возникновение опухолей с онкогенными вирусами, которые внедряются в клетку и изменяют ее генетически. 
• Полиэтиологическая теория - возникновение опухолей под воздействием различных местных и общих факторов — физических, химических или биологических агентов. Длительное воздействие канцерогенных веществ может вызвать опухолевый рост.
• Известное значение в развитии опухолей имеют эндокринные нарушения (нарушение функции яичников приводит к развитию опухолей молочной железы). 
• Некоторые злокачественные опухоли развиваются на почве хронических заболеваний, получивших название предопухолевых (анацидный гастрит, эрозия шейки матки, мастопатии).

Классификация опухолей
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

• Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, четким отграничением от окружающих тканей, часто имеют капсулу, не обладают способностью к метастазированию. Доброкачественные опухоли могут превращаться в злокачественные под влиянием вредных факторов внешней среды и гормональных нарушений.

• Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инфильтративным ростом с нарушением тканей, метастазированием по кровеносным и лимфатическим сосудам в лимфатические узлы и другие органы и ткани, а также развитием интоксикации и кахексии. Развитие злокачественной опухоли сопровождается не только разрушением пораженного органа, но и нарушением функций всех систем организма (нервной системы — в плоть до развития интоксикационных психозов, кроветворения — одним из первых проявлений являются анемия и ускоренное СОЭ).

1. Эпителиальные опухоли:

Доброкачественные:

1. Папиллома — опухоль из плоского эпителия:
2. Аденома — опухоль из железистого эпителия: 

Злокачественные (cancer— рак):

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения:
2. Аденокарцинома (железистый рак).

2.  Соединительнотканные опухоли:
Доброкачественные:

1. Липома:
2. Фиброма:
3. Миксома;
4. Хондрома:
5. Остеома:
6. Лейомиома;
7. Рабдомиома; 

Злокачественные (саркома):

1. Липосаркома:
2. Фибросаркома;
3. Миксосаркома:
4. Хондросаркома:
5. Остеосаркома;
6. Лейомиосаркома;
7. Рабдомиосаркома.
8. Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы): системные гемобластозы                           (злокачественные опухоли-саркомы):

Лимфогранулематоз:
Лимфосаркома;
Плазмоцитома:
Ретикулосаркома;
Злокачественные лимфомы.


3. Опухоли из эндотелия и мезотелия:
Доброкачественные:

1. Гемангиома;
2. Лимфангиома;
3. Доброкачественная синовиома;
4. Локализованная мезотелиома; 

Злокачественные:

1. Гемангиосаркома; 
2. Лимфангиосаркома;
3. Синовиома;
4. Диффузная мезотелиома.

4. Опухоли из нервной ткани:
Доброкачественные:

1. Нейрофиброма;
2. Невринома;
3. Ганглионеврома;
4. Олигодендроглиома;
5. Астроцитома;
6. Менингиома; 

Злокачественные:

1. Нейрофибросаркома;
2. Невринома;
3. Ганглионейробластома;
4. Симпатоганглиома;
5. Астробластома;
6. Медуллобластома;
7. Спонгиобластома;
8. Эпиндимобластома;
9. Менингеальная саркома.

5. Опухоли из клеток АПУД-системы (апудомы)
АПУДсистема — это функционально активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму: 
Доброкачественные:

1. Аденомы эндокринных желез;
2. Карциноиды;
3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома);
4. Тимомы; 

Злокачественные:

1. Мелкоклеточный рак легкого;
2. Медуллярный рак щитовидной железы;
3. Меланома;
4. Карциноид злокачественный

6.  Опухоли из эмбриональных островков (зачатков, остатков)

1. Тератома — опухоль, состоящая из тканей, свойственных пораженному органу, а также содержащая компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии:
2. Дермоидная киста; злокачественные:
3. Тератобластома;
4. Опухоль Вильмса (нефробластома).

7. Трофобластические опухоли

• Пузырный занос; 
• Злокачественные; 
• Хорионэпителиома.

1. Гемартомы (дисэмбриогенетические опухоли) — это опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу:

• Сосудистые гемангиомы; 
• Сосудистые и пигментные невусы кожи; 
• Врожденный нейрофиброматоз; 
• Экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

Диагностика опухолей
Имеются общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных:

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть подтвержден результатами цитологического или патоморфологического исследования.

• Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссеминации. Морфологическое исследование меланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях ставят два диагноза:

• Клинический — на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополнительных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;
• Патоморфологический — на данных, полученных до начала лечения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указываются локализация, характер и стадия заболевания, обозначающиеся римскими цифрами I, II, III, IV. В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза.
Система TNM предусматривает классификацию по трем основным показателям: 

• T-tumor — опухоль (ее величина, прорастание в соседние органы), 
• N-nodulus — состояние регионарных лимфатических узлов (плотность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей): 
• M-metastasis— метастазы гематогенные или лимфогенные в другие органы и ткани.

4. При постановке диагноза выбирается более низкий показатель TNM, ориентирующий на радикальное лечение. 
Используются как общий осмотр, так и специальные методы:

• Рентгенологические контрастные и бесконтрастные, а также компьютерная томография.
• Эндоскопические методы для диагностики опухолей полых органов и слизистых, выстилающих полости (желудок, кишечник, гайморова пазуха, полость сустава, бронхолегочный рак).
• Ультразвуковое исследование — для диагностики опухолей паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы).
• Радиоизотопная диагностика основана на применении различных радиоактивных изотопов, способных накапливаться в опухолях или тканях, окружающих их. 
• Тепловизор-диагностика основана на разнице температур нормальных и опухолевых тканей.

Клиника опухолей в начале заболевания характеризуется бессимптомным течением.

Злокачественные опухоли вызывают нарушения общего состояния. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, нарушается функция органов.

• Одним из характерных симптомов злокачественных опухолей является кровотечение, возникающее в связи с распадом опухоли или разрушением опухолью стенки сосудов. 
• Легочные кровотечения и кровохарканье могут наблюдаться при раке легкого, 
• Желудочные — при раке желудка,
• Маточные — при раке матки, гематурия — при раке мочевого пузыря.

В течении злокачественных опухолей различают 4 стадии:

1. Стадия —маленькая опухоль, не выходит за пределы органа, без метастазов.
2. Стадия — небольшая опухоль, но не выходит за пределы пораженного органа, имеются признаки метастазирования в регионарных лимфатических узлах.
3. Стадия — опухоль выходит за пределы пораженного органа. прорастающая серозные оболочки и капсулы, с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы и инфильтрацией окружающих тканей.
4. Стадия — опухоли больших размеров, с метастазами не только в регионарных лимфоузлах, но и отдаленными метастазами в другие органы и ткани.

Клинические группы онкологических больных делятся на шесть клинических групп:

• Группа 1а — больные с подозрением на злокачественную опухоль. Они подлежат углубленному обследованию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза переводятся в другую группу или снимаются с учета.
• Группа 1б — больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Они подлежат диспансеризации и оздоровлению (санации).
• Группа II — больные со злокачественными заболеваниями, подлежащие специальным методам лечения.
• Группа IIа — больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
• Группа III — практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.
• Группа IV — больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симптоматическое лечение.

Методы лечения онкологических больных
Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

• Хирургический (оперативный);
• Лучевая терапия;
• Химиотерапия;
• Гормональная терапия;
• Вспомогательная терапия;
• Сочетанная терапия;
• Комбинированное лечение;
• Комплексное лечение.

При оперативном лечении опухолей применяются:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинированные).
2. Паллиативные операции.
3. Симптоматические операции.
4. Реабилитационные операции.

• Хирургическое лечение состоит в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей совместно с регионарными лимфатическими узлами.
• Типовая радикальная операция — удаление пораженного органа или его части в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клетчаткой одним блоком.
• Расширенная радикальная операция — удаление лимфатических узлов третьего порядка (МЗ-лимфаденэктомия).
• Комбинированная радикальная операция выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечены два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы и их  лимфатический аппарат.

• Эти радикальные операции применяют в I и II стадиях злокачественных опухолей.
• В более поздних стадиях злокачественных опухолей, когда выполнение радикальной операции невозможно, производят паллиативные операции, облегчающие состояние.
• Злокачественные опухоли подлежат комбинированному лечению: хирургическому, лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии.
• Лучевая терапия проводится с помощью различных источников ионизирующего излучения.
• Химиопрепараты вызывают стабилизацию опухолей или даже ее регрессию.

• Гормонотерапия способна изменять рост и развитие опухоли.
• Иммунотерапия — стимулирование естественной и иммунобиологической устойчивости организма. Назначают витамины с микроэлементами, селеном, антиоксидантами, интерферон.
• Сочетанная терапия — комбинация двух-трех препаратов в одном из методов лечения.
• Комбинированная терапия — комбинация двух разных методов лечения, применяемых одновременно. Такая комбинированная терапия опухолей дает хорошие результаты, и если опухоли диагностированы в ранних стадиях, то наступает полное излечение. 
• Комплексное лечение — это сочетание трех и более разных методов вспомогательной терапии.

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.