Дерматовенерология. Часть 1 

Дерматовенерология – самостоятельная медицинская специальность, включающая в себя дерматологию и венерологию
•       Дерматология — раздел медицины, изучающий строение, функционирование и заболевания кожи и её придатков: волос, ногтей, а также слизистых оболочек, методы профилактики и лечения этих заболеваний
•       Венерология — наука о течении, лечении и предупреждении инфекций, передающихся половым путём

Актуальность изучения дерматовенерологии:
•       Высокая распространённость заболеваний кожи и ИППП
•       Эмоциональная значимость для пациентов
•       Наличие кожных «знаков» соматических заболеваний
•       Заразность ряда дерматозов и половых инфекций для окружающих
•       Риск стойкой утраты трудоспособности при некоторых хронических дерматозах
•       Опасность ряда острых аллергодерматозов для жизни
•       Рост заболеваемости меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи

Правовое регулирование дерматовенерологической помощи в Российской Федерации:
•       Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2010 N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»
•       Приказ Минздрава РФ от 30 июля 2001 г. N 291 "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем"
Более подробная информация по правовым аспектам – на сайте: https://cnikvi.ru/content.php?id=4.35


«Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» (выдержки):
4. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению дерматовенерологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.
5. Первичная медико-санитарная помощь включает:
-       первичную врачебную медико-санитарную помощь;
-       первичную специализированную медико-санитарную помощь.
•       Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
•       В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда, выявлении симптомов или признаков инфекций, передаваемых половым путем, в том числе жалоб на симптомы уретрита, вульвовагинита и цервицита направляют больного в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачами-дерматовенерологами

6. Скорая медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими …, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи…
14. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций…
16. При подозрении или установлении диагноза врожденного сифилиса новорожденным в неонатальном периоде проводят специфическое лечение в родильном доме (отделении) или в детском инфекционном отделении с привлечением врача-дерматовенеролога, врача-неонатолога и (или) врача-педиатра. При наличии медицинских показаний для продолжения лечения и (или) уточнения диагноза осуществляется перевод детей в дерматовенерологическое или инфекционное отделение детской больницы.
При выявлении у больного инфекций, передаваемых половым путем, осложненных воспалительными заболеваниями органов малого таза и других органов, в том числе при беременности, лечение проводят с привлечением врача-акушера-гинеколога, врача-уролога, врача-офтальмолога, врача-колопроктолога.
17. В случае выявления (подозрения) онкологического заболевания у больного во время оказания медицинской помощи больного направляют в первичный онкологический кабинет (отделение).

Правила организации деятельности кожно-венерологического диспансера:
9. Диспансер осуществляет следующие функции:
•       оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
•       диспансерное наблюдение больных с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
•       проведение периодических и профилактических медицинских осмотров больных с дерматовенерологическими заболеваниями;
•       организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору в медицинских организациях больных с заболеваниями дерматовенерологического профиля, нуждающихся в оказании первичной специализированной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
•       … клинико-экспертная оценка эффективности и качества оказания лечебно-диагностической помощи больным с дерматовенерологическими заболеваниями врачами общей практики, а также другими врачами-специалистами медицинских организаций;
•       организация и проведение санитарно-гигиенической работы среди населения по профилактике дерматовенерологических заболеваний.

 Анатомия и физиология кожи и слизистых
Строение кожи

В эпидермисе выделяют 5 слоёв:

Придатки кожи:
•       Волосы: длинные, щетинистые, пушковые
•       Ногти
•       Потовые железы: эккринные и апокринные
•       Сальные железы

Отличия строения слизистой от строения кожи (на примере полости рта):
•       Эпителий состоит местами только из базального и шиповатого слоёв
•       Митотическая активность клеток базального слоя высокая → скорость регенерации слизистой в 3 раза выше, чем кожи
•       Ороговение происходит только на слизистой языка, твердого нёба и, частично, дёсен
•       В собственном слое слизистой – множество мелких слюнных желёз, но нет потовых и сальных
•       Отсутствуют волосы и ногти

Основные функции кожи:
•       Барьерная
•       Рецепторная
•       Терморегуляторная
•       Экскреторная
•       Дыхательная
•       Депо крови
•       Эндокринная и метаболическая
•       Иммунная

Основные патологические процессы в эпидермисе:
•       Гиперкератоз
•       Гранулёз
•       Акантоз
•       Паракератоз
•       Дискератоз
•       Акантолиз
•       Спонгиоз
•       Вакуольная дистрофия
•       Баллонирующая дистрофия

Основные патологические процессы в дерме и гиподерме:
•       Острое воспаление
•       Хроническое воспаление
•       Острый отёк
•       Инфекционная гранулёма
•       Папилломатоз
•       Рубцовые изменения
•       Атрофия

Пропедевтика в дерматологии
•       Пятно
•       Волдырь
•       Папула (узелок)
•       Бугорок
•       Узел
•       Пузырёк
•       Пузырь
•       Гнойничок (пустула)

Пятно (macula) – локальное изменение окраски кожи без изменения рельефа и консистенции, может быть первичным либо вторичным морфологическим элементом сыпи

Пятна бывают:
•       Сосудистые (воспалительные и невоспалительные)
•       Геморрагические
•       Пигментные (гиперпигментированные, гипопигментированные и беспигментные)
•       Искусственные

Розеола: сосудистые воспалительные пятна менее 5 мм

Мелкопятнистая сыпь: сосудистые воспалительные пятна менее 2-х см

Мелкопятнистая сыпь: сосудистые воспалительные пятна менее 2-х см

Эритема: сосудистые воспалительные пятна более 2-х см

Телеангиэктазии: невоспалительные сосудистые пятна

Геморрагические пятна петехии, пурпура, экхимозы, гематомы

Волдырь (urtica) – первичный экссудативный бесполостной элемент, образующийся вследствие ограниченного островоспалительного отека в сосочковом слое дермы

Узелок (papula) – бесполостной первичный элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи
и регрессирующий без рубца
Узел (nodus) - первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, расположенный в подкожной жировой клетчатке, обычно более 2-х см
Бугорок (tuberculum) - бесполостной рельефный инфильтративный морфологический элемент;
после изъязвления либо рассасывания оставляет рубец

Пузырёк (vesicula) – первичный рельефный экссудативный полостной элемент диаметром до 1 см
Гнойничок (pustula) - первичный рельефный экссудативный полостной элемент, содержащий гной

Вторичные морфологические элементы кожных сыпей:
•       Дисхромия (пигментные пятна)
•       Чешуйка
•       Корка
•       Трещина
•       Ссадина (экскориация)
•       Эрозия
•       Язва
•       Рубец
•       Вегетация
•       Лихенизация

Чешуйка (squama) – конгломерат роговых пластинок

Корка (crusta) – высохшее содержимое везикул, пузырей и пустул, распада тканей кожи, отделяемого эрозий и язв

Трещина (fissura) – линейный надрыв эпидермиса или эпидермиса и дермы

Анамнез в дерматологии:
•       Субъективные жалобы: зуд, боль, парестезии
•       Сроки появления и развития дерматозов
•       Особенности течения, провоцирующие факторы
•       Сезонность
•       Пребывание в эндемических очагах
•       Профессиональные факторы
•       Пищевой и лекарственный анамнез
•       Семейный анамнез
•       Общее состояние
•       Сопутствующая патология
•       Беременность, лактация и пр.

Интерпретация клинических данных:
•       Сыпь мономорфная или полиморфная?
•       Распространённость
•       Локализация
•       Взаимное расположение элементов сыпи


Инструментальные методы диагностики в дерматовенерологии:
•       Дерматоскопия
•       Диаскопия
•       Люминесцентная диагностика (осмотр в лучах ультрафиолетовой лампы Вуда)
•       Уретроскопия
•       Трихологические тесты: тракционный, трихоскопия, фототрихограмма
•       «Редкие» методы диагностики, используемые в эстетической медицине и в клинических исследованиях

Лабораторные методы исследования в дерматовенерологии:
•       Клинические: общие анализы крови, мочи, кала и т.д.
•       Биохимические
•       Серологические
•       Иммунологические
•       Микроскопические: соскобы, мазки
•       Микробиологические
•       Цитологические
•       Гистологические
•       Полимеразная цепная реакция

Общие вопросы этиопатогенеза, лечения и профилактики в дерматовенерологии
•       Причины возникновения болезней кожи и её придатков
•       Основные механизмы развития дерматозов
•       Общие принципы лечения и профилактики кожных заболеваний и инфекций, предающихся половым путём

Этиопатогенез основных кожных заболеваний:
•       Дерматозы, вызванные воздействием экзогенных факторов: механических, физических, химических, биологических, алиментарных
•       Дерматозы, вызванные воздействием преимущественно эндогенных факторов: наследственных, конституциональных и пр.
•       Кожные симптомы и синдромы при патологии других органов и систем

Дерматозы, вызванные внешними воздействиями:
•       Местный ответ на местное воздействие: ожог, укус, простой контактный дерматит, хейлит, опрелость, поверхностные микозы, большинство ИППП
•       Общий ответ на местное воздействие: генерализованные сыпи при бактериальных и вирусных инфекциях
•       Местный ответ на общее воздействие: рецидив простого герпеса, опоясывающий лишай
•       Общий ответ на общее воздействие: токсидермии (пищевые, лекарственные и др.), кожный зуд, тромбоцитопеническая пурпура, лимфопролиферативные заболевания

Преимущественно «эндогенные» дерматозы:
•       Генодерматозы, пороки развития: ихтиозы, наследственные кератодермии, альбинизм, врождённые гипотрихозы и др.
•       Патологические состояния, развившиеся вследствие внутриутробного инфицирования: врождённый сифилис, ВИЧ-инфекция
•       Вторичные изменения кожи при приобретённых общих патологических состояниях: гиповитаминозах, эндокринопатиях, вторичных иммунодефицитах и т.п.

Методы лечения и профилактики заболеваний кожи и инфекций, передающихся половым путём:
•       Просвещение и обучение пациентов
•       Наружная медикаментозная терапия
•       Системная медикаментозная терапия
•       Физиотерапия
•       Хирургические методы лечения
•       Психотерапия, фитотерапия, санаторно-курортное лечение и пр.
•       Профилактика (первичная и вторичная, личная и общественная)

Формы выпуска наружных лекарственных средств:
•       Самые жидкие: растворы, лосьоны, примочки, суспензии, эмульсии, аэрозоли: идеальны при острейших формах воспаления (в частности – при мокнутии)
•       Не препятствующие потоотделению (и, следовательно, физиологическому охлаждению кожи) - молочко, кремовые лосьоны, кремы, бальзамы: идеальны при воспалительных дерматозах острого и подострого течения (с гиперемией, отёком кожи, но без мокнутия)
•       Образующие на поверхности кожи жирную плёнку, препятствующую потере влаги – мази: хороши при хронических дерматозах с выраженными инфильтрацией и шелушением
•       Самые жирные - жирные мази, мази под окклюзионную повязку: на участки толстой кожи с резко выраженным гиперкератозом

Современные тренды в использовании наружных лекарственных средств:
•       Отказ от архаичных рецептурных прописей в пользу готовых официнальных форм
•       Отказ от использования медикаментов, неудобных для пациентов: красящих кожу, пачкающих одежду, неприятно пахнущих, требующих разведения ex tempore и т.д.
•       Отказ от обращения к специалистам в пользу самолечения
•       «Крайности»: бесконтрольное применение небезопасных препаратов либо саботаж лечения вследствие фобий
•       Опережающее повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи и сервису
•       Активное стремление пациентов контролировать лечение с использованием ресурсов интернета

Системная терапия в современной дерматовенерологии:
•       При многих дерматозах в амбулаторной практике используется как дополнение к местному лечению при его неэффективности
•       При тяжёлых дерматозах и при большинстве половых инфекций составляет основу лечения
•       Эффективность многих традиционно применяемых в дерматологии системных лекарственных средств не доказана
•       Пациенты (подчас при участии фармацевтов и новых интернет-сервисов) активно занимаются самолечением, свободно приобретая рецептурные средства, нередко отказываются принимать либо заменяют назначенные врачами препараты

Физиотерапия в дерматовенерологии:
•       Светолечение (по сути – системная иммуносупрессия) - общее ульрафиолетовое облучение, селективная фототерапия, ПУВА-терапия: часто доступны лишь в специализированных учреждениях
•       Дарсонваль, электрофорез, фонофорез, массаж, криомассаж и т.п.: обычно не упоминаются в клинических рекомендациях и в стандартах; используются преимущественно в «индустрии красоты», часто могут быть успешно заменены использованием системных и наружных лекарственных средств
•       Использование медицинских лазеров: редко доступно дерматологам вне «индустрии красоты»
•       Нередко пациенты самостоятельно приобретают приборы для физиолечения и бесконтрольно используют их дома (либо посещают с лечебной целью солярии)


Основные хирургические методы лечения в дерматовенерологии:
•       Радио-волновая хирургия (РВХ): удобна, но эстетические результаты могут быть хуже по сравнению с другими методами
•       Электрокоагуляция: проще, чем РВХ, но «в чистом виде» не подразумевает биопсии
•       Лазерная деструкция: требует дорогого оборудования и специального оснащения рабочего места, не всегда позволяет сделать биопсию
•       Криодеструкция: проста, но «в чистом виде» не подразумевает биопсии
•       Химическая деструкция (с использованием растворов кислот, щелочей и т.п.): активно используется при самолечении; при неумелом использовании оставляет рубцы

Дерматовенерология. Часть 1. 

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.