Дерматовенерология. Часть 2 

Общий осмотр кожи:
Характерные знаки общих соматических заболеваний
•       Общее состояние пациента: конституцию, психологические особенности, признаки интоксикации и пр.
•       Цвет кожи и слизистых: наличие бледности, гиперемии, цианоза, желтухи и т.д.
•       Тургор кожи
•       Степень сухости / сальности кожи
•       Интенсивность потоотделения
•       Характер оволосения: соответствие полу, возрасту и пр.
•       Состояние волос и ногтей

Физиологическая окраска кожи: 6 фототипов

Изменения цвета кожных покровов и слизистых:
•       Бледность → симпатикотония, переохлаждение, артериальная гипотензия, анемия, почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.
•       Гиперемия → ваготония, артериальная гипертензия, эритема стыдливости, гипертермия и т.д.
•       Цианоз → переохлаждение, сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, лёгочная недостаточность и т.д.
•       Эритроцианоз → плеторический синдром
•       Иктеричность → гипербилирубинемия (гепатоз Жильбера, другие заболевания печени, холестаз, гемолиз), гиперкаротинемия, гипотиреоз и т.д.

Тургор (тонус) кожи характеризует способность дермы сопротивляться механическим воздействиям и состояние водного баланса кожи.
Причины снижения тургора кожи:
•       Общее обезвоживание организма
•       Воздействие ультрафиолетового излучения
•       Вредные привычки
•       Стрессы, нарушения сна
•       Интоксикации
•       Гипотиреоз и другие соматические заболевания


Причины сухости кожи:
•       Физиологические возрастные особенности: старческий и детский возраст
•       Генетическая предрасположенность: врождённые ихтиозы, ксероз
•       Нерациональная личная гигиена: злоупотребление водными процедурами, жёсткая вода, щелочные моющие средства, скрабы, пилинги и т.д.
•       Бытовые и сезонные факторы: переохлаждения, низкая относительная влажность воздуха, конвекционные потоки воздуха
•       Соматические заболевания: гиповитаминозы, гипотиреоз, онкопатология и др.

Причины сальности кожи:
•       Гиперандрогения
•       Генетическая предрасположенность
•       Инсоляция
•       Нерациональный агрессивный уход

Причины гипергидроза - повышенного потоотделения:
•       Гипертермия при высокой температуре окружающей среды, при физических нагрузках, перекутывании
•       Гиперстеническая конституция
•       Гормональные нарушения при пубертате, в климактерии, при гипертиреозе, токсическом зобе, сахарном диабете и др.
•       Нейро-психические и психосоматические расстройства
•       Резкие снижения температуры тела при инфекционных заболеваниях
•       Сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания

Виды ангидроза - снижения функции потовых желёз:
•       Врождённый ангидроз - вследствие недоразвития потовых желёз
•       Функциональный ангидроз - при обезвоживании
•       Неврологический ангидроз
•       Токсический ангидроз
•       Астенический ангидроз - при циррозе печени, сахарном диабете, Аддисоновой болезни

Другие «кожные знаки»:
•       Множественные геморрагии → гипокоагуляция, васкулит и т.д.
•       Множественные экскориации и рубцы → интенсивный зуд, психические расстройства и т.д.
•       Множество доброкачественных новообразований кожи и пигментных пятен → признак передозировки ультрафиолета

Соответствие оволосения полу и возрасту:
•       Гирсутизм – это усиленный рост волос по мужскому типу оволосения у женщин на фоне гиперандрогении
•       Гипертрихоз – физиологическое состояние, повышенное оволосение без гормональных нарушений
•       Гипотрихоз, атрихоз: объединяют группы патологических состояний, врождённых либо приобретённых

Патологические изменения ногтей:
•       Ониходистрофии → признак травматических воздействий, микозов ногтей, возможных кожных либо соматических заболеваний
•       «Полированные ногти» (наряду с наличием следов расчёсов) → свидетельство упорного зуда

Поражения кожи волосистой части головы

•       Особенности кожи волосистой части головы
•       Эритемато-сквамозные нарушения
•       Инфекционно-воспалительные дерматозы
•       Новообразования кожи
•       Поражения волос (будут рассмотрены позднее)

Особенности кожи волосистой части головы
•       Тонкая кожа
•       Хорошее кровоснабжение
•       Множество сальных желёз
•       Закрыта волосами
•       Область, затруднительная для самоосмотра
•       При отсутствии жалоб пациента редко активно осматривается врачами
•       Наряду с трихологами и дерматологами, лечить заболевания этой области подчас пытаются парикмахеры

Эритемато-сквамозные поражения кожи волосистой части головы:
•       Себорейный дерматит у детей и взрослых
•       Псориаз
•       Ограниченный нейродермит
•       Дискоидная красная волчанка
•       Микроспория
 
Себорейный дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, связанное с повышенной секрецией и изменением состава кожного сала.
Излюбленная локализация – волосистая часть головы, лицо, верхняя часть туловища, складки


Себорея головы («чепчик младенца»). Симптомы обычно регрессируют к 1 году и не требуют лечения

Детский себорейный дерматит. Выражено воспаление, возможны нарушения общего самочувствия.
Показаны режим и преимущественно местная терапия.

«Другой себорейный дерматит»: включает все остальные проявления заболевания
•       На снимке – «асбестовидный лишай»

Псориаз – системное хроническое иммуноассоциированное заболевание с доминирующей ролью генетических факторов, сопровождающееся ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермоцитов и часто поражающее опорно-двигательный аппарат

Себорейный псориаз (себопсориаз, псориаз волосистой части головы)
•       Сыпь представлена инфильтрированными папулами и бляшками
•       Вне обострений зуд отсутствует или слабый
•       В лечении используют наружные и системные препараты, а также физиолечение
•       Часто хороший эффект даёт гелиотерапия

Ограниченный нейродермит (лишай Видаля) – хронический ограниченный нейроаллергодерматоз из группы пруриго (синоним - почесуха), сопровождающийся интенсивным зудом
Ограниченный нейродермит на волосистой части головы и задней поверхности шеи
•       Первичен интенсивный зуд; кожные высыпания вторичны
•       О наличии и интенсивности зуда свидетельствуют экскориации и «полированность» ногтей
•       Основа лечения - топические кортикостероиды   и симптоматические противозудные средства
•       Часто хороший эффект дают коррекция режима  и психотерапия

Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани с широким спектром клинических проявлений
Дискоидная красная волчанка
•       Характерны эритема, гиперкератоз и атрофия
•       Типичные локализации – зоны, подверженные инсоляции: лицо, ушные раковины, волосистая часть головы
•       Развивающаяся рубцовая алопеция необратима
•       Основа лечения – системные противомалярийные препараты и топические кортикостероиды
•       Важный аспект вторичной профилактики - фотозащита

Микроспория – высококонтагиозная дерматофития, вызываемая грибами рода Microsporum,
в России наиболее часто – Microsporum canis
Микроспория волосистой части головы: диагностировать и лечить должен врач-дерматовенеролог

Инфекционно-воспалительные дерматозы на коже волосистой части головы
(основной возбудитель – Staphylococcus aureus):
•       Остиофолликулит
•       Фолликулит
•       Фурункул
•       Карбункул

L73.8 Остиофолликулит - остроконечная мелкая желтовато-белая пустула, пронизанная волосом
•       Поражены только устья волосяных фолликулов
•       Часто осложняет течение себорейного дерматита
•       В лечении используют наружные антисептики и антибактериальные препараты

L73.8 Фолликулит – гнойное воспаление всего волосяного фолликула
•       Формируется как воспалительная папула, впоследствии она превращается в пустулу и покрывается коркой
•       Заживает без образования рубца
В лечении используют наружные антисептики и антибактериальные препараты

L02 Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула          и окружающей подкожно-жировой клетчатки
•       При множественных очагах констатируют фурункулёз
•       Конусовидная пустула с некротическим стержнем
•       Изъязвление завершается формированием рубца
•       В лечении используют хирургическое вскрытие очагов, системные и наружные антибактериальные препараты

L02 Карбункул – конгломерат фурункулов, объединённых общим инфильтратом
•       Лечение – хирургическое

L73.0 Декальвирующий фолликулит – редкое хроническое воспалительное поражение волосяных фолликулов у мужчин с развитием рубцовой алопеции

Новообразования кожи волосистой части головы:
•       Невус сальных желёз
•       Актинический кератоз
•       Плоскоклеточный рак кожи

D23.4 Невус сальных желёз (невус Ядассона, сальный невус) – врождённый порок развития, предраковое заболевание

L57.0 Актинический кератоз – результат фотоповреждения кожи, предраковое заболевание

С44 Плоскоклеточный рак кожи — злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов
и способная вырабатывать кератин, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи у лысых мужчин

Ключевые выводы по теме:
•       Среди заболеваний кожи волосистой части головы встречаются острозаразные (микроспория), опасные для жизни (плоскоклеточный рак) и ВИЧ-ассоциированные (себорейный дерматит)
•       Очень желательно осматривать кожу волосистой части головы даже при отсутствии жалоб пациента

Поражения кожи лица

•       Акне
•       Себорейный дерматит
•       Розацеа
•       Дискоидная красная волчанка
•       Периоральный дерматит
•       Атопический дерматит
•       Хейлиты
•       Вульгарное импетиго
•       Щелевидное импетиго
•       Непаразитарный сикоз
•       Простой герпес
•       Ксантелазма
•       Базально-клеточный рак кожи
•       Лепра

Особенности кожи лица
•       Наиболее открытая внешним воздействиям часть тела
•       Тонкая и нежная
•       Хорошее кровоснабжение
•       Неравномерное распределение сальных и потовых желёз
•       Заболевания этой области чрезвычайно эмоционально значимы для пациентов
•       Наряду с дерматологами, заболевания этой области лечат косметологи и врачи других специальностей
•       Поражения нередко носят артифициальное либо ятрогенное происхождение
•       Высокий риск местных побочных действий наружных лекарственных средств


L70.0 Акне (угри, угревая болезнь) – хронический дерматоз, проявляющийся образованием комедонов, воспалительных папул, пустул и узлов

L71 Розацеа – хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папуло-пустулёзных элементов

L72.8 Сикоз непаразитарный (вульгарный, стафилококковый) – хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос

В00.1 Простой герпес (простой пузырьковый лишай) – вирусное заболевание с характерным высыпанием сгруппированных пузырьков на коже и слизистых оболочках

Н02.6 Ксантелазма – плоские доброкачественные образования желтоватого цвета в виде слегка возвышающихся бугорков, часто встречается у женщин, страдающих сахарным диабетом и гиперхолестеринемией

С44 Базально-клеточный рак кожи (базалиома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия

А30.0-А30.9 Лепра (проказа, болезнь Хансена) – хроническая инфекция, вызываемая микобактериями Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, иногда передней камеры глаза, верхних дыхательных путей, яичек, кистей и стоп; нозология внесена в группу забытых болезней по данным ВОЗ

Дерматовенерология. Часть 2. 

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.