Дерматовенерология для медсестер

Общие вопросы дерматовенерологии

• Цели и задачи специальности
• Правовое регулирование дерматовенерологической помощи в РФ
• Анатомия и физиология кожи и слизистых
• Основные патологические процессы в коже
• Пропедевтика в дерматологии: первичные и вторичные элементы сыпей
• Интерпретация анамнестических и клинических данных
• Лабораторные и инструментальные методы диагностики в дерматовенерологии
• Причины возникновения болезней кожи и её придатков
• Общие принципы лечения и профилактики кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путём
• Общий осмотр кожи: характерные знаки общих соматических заболеваний

Дерматовенерология – самостоятельная медицинская специальность, включающая в себя дерматологию и венерологию

• Дерматология — раздел медицины, изучающий строение, функционирование и заболевания кожи и её придатков: волос, ногтей, а также слизистых оболочек, методы профилактики и лечения этих заболеваний
• Венерология — наука о течении, лечении и предупреждении инфекций, передающихся половым путём

Актуальность изучения дерматовенерологии:

• Высокая распространенность заболеваний кожи и ИППП
• Эмоциональная значимость для пациентов
• Наличие кожных «знаков» соматических заболеваний
• Заразность ряда дерматозов и половых инфекций для окружающих
• Риск стойкой утраты трудоспособности при некоторых хронических дерматозах
• Опасность ряда острых аллергодерматозов для жизни
• Рост заболеваемости меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи

Правовое регулирование дерматовенерологической помощи в Российской Федерации:

• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2010 N 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»
• Приказ Минздрава РФ от 30 июля 2001 г. N 291 "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем"

Более подробная информация по правовым аспектам – на сайте: https://cnikvi.ru/content.php?id=4.35

«Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» (выдержки):

5. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже и (или) слизистых оболочках, кожного зуда, выявлении симптомов или признаков инфекций, передаваемых половым путем, в том числе жалоб на симптомы уретрита, вульвовагинита и цервицита направляют больного в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачами-дерматовенерологами.
16. При подозрении или установлении диагноза врожденного сифилиса новорожденным в неонатальном периоде проводят специфическое лечение в родильном доме (отделении) или в детском инфекционном отделении с привлечением врача-дерматовенеролога, врача-неонатолога и (или) врача-педиатра. При наличии медицинских показаний для продолжения лечения и (или) уточнения диагноза осуществляется перевод детей в дерматовенерологическое или инфекционное отделение детской больницы.
При выявлении у больного инфекций, передаваемых половым путем, осложненных воспалительными заболеваниями органов малого таза и других органов, в том числе при беременности, лечение проводят с привлечением врача-акушера-гинеколога, врача-уролога, врача-офтальмолога, врача-колопроктолога.
17. В случае выявления (подозрения) онкологического заболевания у больного во время оказания медицинской помощи больного направляют в первичный онкологический кабинет (отделение).

Правила организации деятельности кожно-венерологического диспансера:

9. Диспансер осуществляет следующие функции:

• оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
• диспансерное наблюдение больных с заболеваниями кожи, подкожно-жировой клетчатки, инфекциями, передаваемыми половым путем;
• проведение периодических и профилактических медицинских осмотров больных с дерматовенерологическими заболеваниями;
• организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору в медицинских организациях больных с заболеваниями дерматовенерологического профиля, нуждающихся в оказании первичной специализированной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• … клинико-экспертная оценка эффективности и качества оказания лечебно-диагностической помощи больным с дерматовенерологическими заболеваниями врачами общей практики, а также другими врачами-специалистами медицинских организаций;
• организация и проведение санитарно-гигиенической работы среди населения по профилактике дерматовенерологических заболеваний.

Анатомия и физиология кожи и слизистых

Основы патофизиологии и патоморфологии кожи 

• Анатомия кожи
• Придатки кожи
• Отличия кожи и слизистой
• Функции кожи
• Патологические процессы в эпидермисе
• Патологические процессы в дерме и гиподерме

Строение кожи

В эпидермисе выделяют 5 слоёв:

Придатки кожи:

• Волосы: длинные, щетинистые, пушковые
• Ногти
• Потовые железы: эккринные и апокринные
• Сальные железы

Отличия строения слизистой от строения кожи Эпителий состоит местами только из базального и шиповатого слоёв (на примере полости рта):

• Митотическая активность клеток базального слоя высокая → скорость регенерации слизистой в 3 раза выше, чем кожи
• Ороговение происходит только на слизистой языка, твердого нёба               и, частично, дёсен
• В собственном слое слизистой – множество мелких слюнных желёз,           но нет потовых и сальных
• Отсутствуют волосы и ногти

Основные функции кожи:

• Барьерная
• Рецепторная
• Терморегуляторная
• Экскреторная
• Дыхательная
• Депо крови
• Эндокринная и метаболическая
• Иммунная

Пропедевтика в дерматологии
Первичные морфологические элементы кожных сыпей: 

• Пятно
• Волдырь
• Папула (узелок)
• Бугорок
• Узел
• Пузырёк
• Пузырь
• Гнойничок (пустула)

Пятно (macula) – локальное изменение окраски кожи без изменения рельефа 
и консистенции, может быть первичным либо вторичным морфологическим элементом сыпи

Пятна бывают:

• Сосудистые (воспалительные и невоспалительные)
• Геморрагические
• Пигментные (гиперпигментированные, гипопигментированные и беспигментные)
• Искусственные

Розеола: сосудистые воспалительные пятна менее 5 мм

Волдырь (urtica) – первичный экссудативный бесполостной элемент, образующийся вследствие ограниченного островоспалительного отека в сосочковом слое дермы

Узелок, бугорок и узел – другие бесполостные первичные элементы сыпи

Пузырёк, пузырь и гнойничок – полостные первичные элементы сыпи

Вторичные морфологические элементы кожных сыпей:

• Дисхромия (пигментные пятна)
• Чешуйка
• Корка
• Трещина
• Ссадина (экскориация)
• Эрозия
• Язва
• Рубец
• Вегетация
• Лихенизация

Анамнез в дерматологии:

• Субъективные жалобы: зуд, боль, парестезии
• Сроки появления и развития дерматозов
• Особенности течения, провоцирующие факторы
• Сезонность
• Пребывание в эндемических очагах
• Профессиональные факторы
• Пищевой и лекарственный анамнез
• Семейный анамнез
• Общее состояние
• Сопутствующая патология
• Беременность, лактация и пр.

Интерпретация клинических данных:

• Сыпь мономорфная или полиморфная?
• Распространённость
• Локализация
• Взаимное расположение элементов сыпи

Инструментальные методы диагностики в дерматовенерологии:

• Дерматоскопия
• Диаскопия
• Люминесцентная диагностика (осмотр в лучах ультрафиолетовой лампы Вуда)
• Уретроскопия
• Трихологические тесты: тракционный, трихоскопия, фототрихограмма
• «Редкие» методы диагностики, используемые в эстетической медицине                и в клинических исследованиях.

Дерматоскопия: основная цель – ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи
Диаскопия (или витропрессия): простейший метод диагностики
Люминесцентная диагностика (осмотр кожи в лучах ультрафиолетовой лампы Вуда)

Лабораторные методы исследования в дерматовенерологии:

• Клинические: общие анализы крови, мочи, кала и т.д.
• Биохимические
• Серологические
• Иммунологические
• Микроскопические: соскобы, мазки
• Микробиологические
• Цитологические
• Гистологические
• Полимеразная цепная реакция

Методы лечения и профилактики заболеваний кожи и инфекций, передающихся половым путём:

• Просвещение и обучение пациентов
• Наружная медикаментозная терапия
• Системная медикаментозная терапия
• Физиотерапия
• Хирургические методы лечения
• Психотерапия, фитотерапия, санаторно-курортное лечение и пр.
• Профилактика (первичная и вторичная, личная и общественная)

Просвещение и обучение пациентов:

• Врачи-дерматовенерологи
• Медицинские работники других специальностей, провизоры и фармацевты
• Работники сферы «человек-человек»: парикмахеры, маникюрши, продавцы косметики и т.п.
• Сообщества больных псориазом, алопецией, витилиго и др.
• САМ ПАЦИЕНТ: ДОРОГУ ОСИЛИТ ИДУЩИЙ!!!

Формы выпуска наружных лекарственных средств:

• Самые жидкие: растворы, лосьоны, примочки, суспензии, эмульсии, аэрозоли: идеальны при острейших формах воспаления (в частности – при мокнутии)
• Не препятствующие потоотделению ( и, следовательно, физиологическому охлаждению кожи) - молочко, кремовые лосьоны, кремы, бальзамы: идеальны при воспалительных дерматозах острого и подострого течения (с гиперемией, отёком кожи, но без мокнутия)
• Образующие на поверхности кожи жирную плёнку, препятствующую потере влаги – мази: хороши при хронических дерматозах с выраженными инфильтрацией и шелушением
• Самые жирные - жирные мази, мази под окклюзионную повязку: на участки толстой кожи с резко выраженным гиперкератозом

Современные тренды в использовании наружных лекарственных средств:

• Отказ от архаичных рецептурных прописей в пользу готовых официнальных форм
• Отказ от использования медикаментов, неудобных для пациентов: красящих кожу, пачкающих одежду, неприятно пахнущих, требующих разведения ex tempore и т.д.
• Отказ от обращения к специалистам в пользу самолечения
• «Крайности»: бесконтрольное применение небезопасных препаратов либо саботаж лечения вследствие фобий
• Опережающее повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи и сервису
• Активное стремление пациентов контролировать лечение с использованием ресурсов интернета

Системная терапия в современной дерматовенерологии:

• При многих дерматозах в амбулаторной практике используется как дополнение к местному лечению при его неэффективности
• При тяжёлых дерматозах и при большинстве половых инфекций составляет основу лечения
• Эффективность многих традиционно применяемых в дерматологии системных лекарственных средств не доказана
• Пациенты (подчас при участии фармацевтов и новых интернет-сервисов) активно занимаются самолечением, свободно приобретая рецептурные средства, нередко отказываются принимать либо заменяют назначенные врачами препараты

Физиотерапия в дерматовенерологии:

• Светолечение (по сути – системная иммуносупрессия) - общее ульрафиолетовое облучение, селективная фототерапия, ПУВА-терапия: часто доступны лишь в специализированных учреждениях
• Дарсонваль, электрофорез, фонофорез, массаж, криомассаж и т.п.: обычно не упоминаются в клинических рекомендациях и в стандартах; используются преимущественно в «индустрии красоты», часто могут быть успешно заменены использованием системных и наружных лекарственных средств
• Использование медицинских лазеров: редко доступно дерматологам вне «индустрии красоты»
• Нередко пациенты самостоятельно приобретают приборы для физиолечения и бесконтрольно используют их дома (либо посещают с лечебной целью солярии)

Основные хирургические методы лечения в дерматовенерологии:

• Радио-волновая хирургия (РВХ): удобна, но эстетические результаты могут быть хуже по сравнению с другими методами
• Лазерная деструкция: требует дорогого оборудования и специального оснащения рабочего места
• Криодеструкция: наиболее проста, но «в чистом виде» не подразумевает биопсии 
• Химическая деструкция (с использованием растворов кислот, щелочей и т.п.): активно используется при самолечении; при неумелом использовании оставляет рубцы

Общий осмотр кожи:
Оцениваем:

• Общее состояние пациента: конституцию, психологические особенности, признаки интоксикации и пр.
• Цвет кожи и слизистых: наличие бледности, гиперемии, цианоза, желтухи и т.д.
• Тургор кожи
• Степень сухости / сальности кожи
• Интенсивность потоотделения
• Характер оволосения: соответствие полу, возрасту и пр.
• Состояние волос и ногтей

Изменения цвета кожных покровов и слизистых:

• Бледность → симпатикотония, переохлаждение, артериальная гипотензия, анемия, почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.
• Гиперемия → ваготония, артериальная гипертензия, эритема стыдливости, гипертермия и т.д.
• Цианоз → переохлаждение, сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, лёгочная недостаточность и т.д.
• Эритроцианоз → плеторический синдром

Иктеричность → гипербилирубинемия (гепатоз Жильбера, другие заболевания печени, холестаз, гемолиз), гиперкаротинемия, гипотиреоз и т.д

Тургор (тонус) кожи характеризует способность дермы сопротивляться механическим воздействиям и состояние водного баланса кожи
Причины снижения тургора кожи:

• Общее обезвоживание организма
• Воздействие ультрафиолетового излучения
• Вредные привычки
• Стрессы, нарушения сна
• Интоксикации
• Гипотиреоз и другие соматические заболевания

Причины сухости кожи:

• Физиологические возрастные особенности: старческий и детский возраст
• Генетическая предрасположенность: врождённые ихтиозы, ксероз
• Нерациональная личная гигиена: злоупотребление водными процедурами, жёсткая вода, щелочные моющие средства, скрабы, пилинги и т.д.
• Бытовые и сезонные факторы: переохлаждения, низкая относительная влажность воздуха, конвекционные потоки воздуха

Соматические заболевания: гиповитаминозы, гипотиреоз, онкопатология и др

Причины сальности кожи:

• Гиперандрогения
• Генетическая предрасположенность
• Инсоляция
• Нерациональный агрессивный уход

Причины гипергидроза - повышенного потоотделения:

• Гипертермия при высокой температуре окружающей среды, при физических нагрузках, перекутывании
• Гиперстеническая конституция
• Гормональные нарушения при пубертате, в климактерии, при гипертиреозе, токсическом зобе, сахарном диабете и др.
• Нейропсихические и психосоматические расстройства
• Резкие снижения температуры тела при инфекционных заболеваниях
• Сердечно-сосудистые и другие соматические заболевания

Виды ангидроза - снижения функции потовых желёз:

• Врождённый ангидроз - вследствие недоразвития потовых желёз
• Функциональный ангидроз - при обезвоживании
• Неврологический ангидроз 
• Токсический ангидроз 
• Астенический ангидроз - при циррозе печени, сахарном диабете, Аддисоновой болезни

Другие «кожные знаки»:

• Множественные геморрагии → гипокоагуляция, васкулит и т.д.
• Множественные экскориации и рубцы → интенсивный зуд, психические расстройства и т.д.
• Множество доброкачественных новообразований кожи и пигментных пятен → признак передозировки ультрафиолета

Соответствие оволосения полу и возрасту:

• Гирсутизм – это усиленный рост волос по мужскому типу оволосения у женщин на фоне гиперандрогении
• Гипертрихоз – физиологическое состояние, повышенное оволосение без гормональных нарушений
• Гипотрихоз, атрихоз: объединяют группы патологических состояний, врождённых либо приобретённых

Патологические изменения ногтей:

• Ониходистрофии → признак травматических воздействий, микозов ногтей, возможных кожных либо соматических заболеваний
• «Полированные ногти» (наряду с наличием следов расчёсов) → свидетельство упорного зуда