Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Диагностика и хирургическое лечение облитерирующих заболеваний

Рассмотрим причины возникновения хронической артериальной недостаточности, диагностику и тактику лечения. 

Распространенность заболеваний периферических артерий 3-10% населения, в возрасте старше 70 лет: 15-20%. Ампутации бедра и голени 12-50 на 100 000 населения ежегодно

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН)
Синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией просвета артерий, ведущей к развитию хронической ишемии конечности.
Причины ХАН:
  • Облитерирующий атеросклероз- 81.6%
  • Неспецифический аортоартериит – 9%
  • Диабетическая ангиопатия- 6%
  • Облитерирующий тромбангиит- 1.4%
  • Болезнь Рейно- 1.4%
  • Другие заболевания – 0.6%

Классификация окклюзирующих заболеваний брюшной аорты
По этиологии:
Приобретенные:
Атеросклероз, неспецифический аортоартериит, эндартериит, постэмболическая окклюзия, последствия травмы и др.
Врожденные:
Гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия.
По виду поражения:
Окклюзия, стеноз.

Три локализации окклюзии брюшной аорты:
1. Низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии).
2. Средняя окклюзия (окклюзирована аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия). 
3. Высокая окклюзия (на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 см).

По выраженности ишемического синдрома 4 степени ишемии (ХАН)
  • I степень - боль при большой физической нагрузке (ходьба > 1 км)
  • II А степень - боль при ходьбе > 200 метров, но менее 1 км. 
  • II Б степень - боль при ходьбе < 200 метров. 
  • III А  степень - «боли покоя» без ишемического отека.
  • III Б степень - «боли покоя» с ишемическим отеком (критическая ишемия).
  • IV А степень - гнойно-некротический процесс с перспективой сохранения опорной функции конечностей (критическая ишемия).
  • IV Б степень - нежизнеспособность тканей.

Диагностика артериальной патологии
  • Анамнез
  • Клиническое обследование (осмотр, определение пульсации артерий на разных уровнях, аускультация сосудов)
  • Контрастная ангиография (аорто-артериография)
  • Допплерометрия (определение индекса регионарного систолического давления)
  • Ультразвуковая допплерография
  • Дупплексное сканирование сосудов
  • Изотопное исследование кровотока аорты и артерий
  • Магнитно-резонансная ангиография
  • Мультиспиральная ангиотомография

Тактика лечения ХАН
I стадия – консервативное лечение
II А стадия – консервативное лечение/эндоваскулярное вмешательство
II Б, III стадия – реконструктивная операция/эндоваскулярное вмешательство 
IV стадия – реконструктивная операция/эндоваскулярное вмешательство + некрэктомия, ампутация

Возможны операции, стимулирующие коллатеральный кровоток:
  • симпатэктомия,
  • резекция кожных нервов,
  • формирование отщепа большеберцовой кости,
  • реваскуляризирующая остеотрепанация

Противопоказания к реваскуляризации
  • Влажная гангрена проксимального отдела стопы и голени
  • Некротические изменения в парализованной конечности
  • Анкилоз крупных суставов
  • Сепсис при влажной гангрене конечности
  • Выраженная сопутствующая патология

Консервативное лечение

Консервативное лечение необходимо всем больным ХАН независимо от стадии заболевания непрерывно и пожизненно.
Основываясь па патогенезе ишемических нарушений, консервативное лечение направлено на:
  • уменьшение ишемии тканей;
  • снятие артериального спазма;
  • улучшение микроциркуляции;
  • развитие коллатерального кровотока;
  • улучшение обменных процессов в тканях;
  • повышение потребления кислорода;
  • улучшение реологических свойств крови;
  • коррекцию обменных и соматических нарушений
  • снятие болевого синдрома
  • антибактериальная терапия при присоединении вторичной инфекции, применение иммуностимуляторов

Это лечение состоит из следующих основных моментов:
  • не курить,
  • не принимать излишнее количества алкоголя,
  • диета, ограничивающая применение липидов,
  • ЛФК и массаж,
  • внутриартериальное введение лекарственных веществ,
  • физиотерапия, 
  • ультрафиолетовое и лазерное облучение крови,
  • гипербарическая оксигенация,
  • фитотерапия.

Препараты, используемые для консервативного лечения
  • Глюкозо-новокаиновые смеси
  • Реополиглюкин
  • Трентал
  • Пентоксифиллин
  • Изоволемическая гемодилюция
  • Антитромботические препараты
  • Дезагреганты
  • Сосудорасширяющие средства
  • Витамин Е
  • Солкосерил

Основные механизмы действия вазапростана:
  1. Воздействие па гемодинамику:
  •  вазодилятация (снижение тонуса артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул);
  • увеличение силы кровотока;
  • увеличение коронарного кровотока, увеличение фракции выброса левого желудочка.

2. Воздействие на реологические свойства крови и систему гемостаза:
  • повышение фибринолитической активности;
  • стабилизация гемостаза;
  • антиагрегантное и антитромбическое действие;
  • подавление активации нейтрофилов;
  • предотвращение эффектов повреждения тканей;
  • повышение способности эритроцитов к изменению формы;
  • снижение вязкости крови.
3. Воздействие на обменные процессы:
  • улучшение микроциркуляции и повышение снабжения тканей кислородом;
  • повышение утилизации глюкозы;
  • благоприятные изменения в метаболиз/ле глюкозы, жиров и аминокислот;
  • стимуляция синтеза протеинов;
  • восстановление нормальных обменных процессов в ишемизированной ткани;
  • подавление синтеза холестерина;
  • подавление пролиферации и митоза гладкомышечных клеток.

Выбор уровня и способ выполнения ампутации при гангрене

  • Прогрессирование окклюзионного процесса неизбежно приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей; частым исходом этого является ампутация.

  • Ампутация - одна из древнейших хирургических операций, известных человеку. Несмотря на большие успехи современной медицины и, в частности, реконструктивной сосудистой хирургии в лечении окклюзионных заболеваний аорты и ее ветвей, ампутация остается одним из самых распространенных методов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения в нижних конечностях.
Основная причина ампутаций - 80% - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Ампутация нижних конечностей чаще всего выполняется по поводу облитерирующих заболеваний артерий у пожилых людей, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. В связи с этим летальность после ампутаций остается высокой и может достигать 30% и более.

Летальность и осложнения после высоких ампутаций нижних конечностей
  • Отсутствие унифицированной тактики при выборе уровня ампутации, метода ампутации и должного внимания к мерам профилактики приводит к большому количеству послеоперационных осложнений.
  • По сборной статистике количество послеоперационных нагноений ран культи после высокой ампутации нижней конечности составляет 11-27%.
  • Среди больных с нагноением ран в области культи летальность достигает 20% и более.
  • Частота реампутаций нижних конечностей достигает 10-15%.
  • Тормбоэмболия легочной артерии является причиной летального исхода у 10-15% больных. 
  • Летальность после ампутаций бедра – 20-30%.
  • Летальность после ампутации голени – 5-10%.

Сопутствующие заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей
  • Хроническая ишемическая болезнь сердца
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Мерцательная аритмия
  • Гипертоническая болезнь
  • Сахарный диабет
  • Хронические заболевания легких
  • Инсульт

Радиотермометрическим критерием для установления показаний к ампутации бедра являлись данные глубинной температуры в четырех точках по окружности голени ниже 32°С, в зависимости от полученных значений глубинной температуры в четырех точках по окружности бедра, выкраиваемые во время операции кожно-фасциально-мышечные лоскуты, могут располагаться параллельно сагиттальной плоскости, под углом 45° или перпендикулярно к ней.

Ангиографические критерии ампутации на уровне бедра
  • окклюзии аорто-подвздошной зоны;
  • "многоэтажные" окклюзии;
  • патология поверхностной бедренной артерии при отсутствии
  • развитой коллатеральной сети глубокой артерии бедра.

Регионарное систолическое давление на подколенной артерии, измеренное с помощью допплеровского прибора, ниже 70 мм рт.ст., индекс регионарного систолического давления (ИРСД) - отношение систолического давления на подколенной артерии к систолическому давлению на плечевой от 0 до 0,5.

Тепловизионным критерием для ампутации на уровне бедра служил асимметричный обрыв свечения на уровне коленного сустава или нижней трети бедра, а также пятнистость инфракрасного свечения в верхней трети голени на стороне поражения.

Помимо указанных методов обследования у 19 больных была произведена интраоперационная ревизия бедренных и подколенных артерий, подтвердившая невозможность выполнения реконструктивной сосудистой операции. У 3 пациентов выполнен "пробный" разрез на голени, при котором выявлена нежизнеспособность тканей, в силу чего выполнена ампутация бедра.

Радиотермометрическим критерием для установления показаний к ампутации голени являлись показатели глубинной температуры в четырех точках по окружности голени, превышавшие или равные 32-33°С. На уровне голени данные радиотермометрии позволяют до операции смоделировать относительно длины и формы передний в задний костно-фасциально-мышечные лоскуты.

Регионарное систолическое давление, измеренное с помощью допплеровского прибора на подколенной артерии не ниже 70 мм рт.ст., индекс регионарного систолического давления от 0,6 до 1,0.

Тепловизионным критерием для ампутации на уровне голени являлась асимметрия теплограммы, начинающаяся с верхней трети голени с обрывом или пятнистостью инфракрасного свечения на стороне поражения.

Методика выполнения ампутации
  • У больных облитерирущими сосудистыми заболеваниями имеет первостепенное значение. Метод выбора при ампутации бедра - это миопластика с использованием мышц-антагонистов (костный опил укрывают путем сшивания внутренней группы мышц с наружной и передней группы мышц с задней) и созданием избытка кожно-фасциальных лоскутов.
  • При ампутации голени часто отдают предпочтение миопластической методике. В этом случае целесообразно укрывать опил большеберцовой кости лоскутом из камбаловидной мышцы, подшивая его к передней тибиальной мьшце в надкостнице. Преимущества миопластической методики заключается в том, что опил костей закрывается удовлетворительно кровоснабжаемой мышечной тканью, которая образует защитный барьер между пересеченными костями и склонной к воспалению и некрозам кожей, формируется функционально активная культя, пригодная для протезирования. При выполнении этой операции следует создавать избыток кожно-фасциального заднего лоскута во избежание сдавления мягких тканей культи при развитии послеоперационного отека. 
  • Перед ушиванием раны культи через контрапертуры в полость раны под нижний и верхний кожно-фасциальные лоскуты укладывались перфорированные катетеры, через которые в послеоперационном периоде производилось активное аспирационное вакуум-дренирование в течение 48-72 часов после операции.
Для ушивания кожной раны культи, использовался предложенный cпocoб шва, который назвали "адаптирующим". Края раны прошивают удвоенной лигатурой, оставляя, с одной стороны раны петлю, а с другой стороны - удвоенные концы нити. Вводят в петлю эластичную трубку, подтягивают сдвоенные концы нити с противоположной стороны раны, разводят концы, вставляют между ними вторую трубку и завязывают нити, стягивая края раны, а последующие швы накладывают аналогичным образом.

Через предварительно сделанные отверстия на трубках, которые при завязывании раны ориентируют в сторону раны, производят периодическое орошение ее растворами антисептиков в послеоперационном периоде в течение нескольких дней без смены повязок.
Кроме хорошей адаптации краев кожной раны, эластические трубки выполняют роль иммобилизационных опор. Швы снимаются черва 8 суток после операции.

Одним из преимуществ данного способа ушивания раны культи является упрощение процедуры снятия швов после заживления: одну из трубочек подтягивают кверху, срезаются все петли нитей с одной стороны, а затем, одним движением, удаляется вторая трубка вместе с пересеченными нитями.
  • Антибиотикопрофилактика 
  • Активное аспирационное вакуум-дренирование раны 
  • Укрытие раны культи «адаптирующими» швами.

Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика должна проводится до операции, во время операции и в послеоперационном периоде до выписки больного из стационара: 
  • эластическое бинтование нижних конечностей, 
  • массаж икроножных мышц (активная и пассивная флексия стоп), 
  • ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.
  • Специфическую профилактику проводится по методике Каккара. Нефракционированный гепарин вводится подкожно в область передней брюшной стенки по 5000 ед за 2 часа до операции сразу после нее, а затем через каждые 12 часов в течение 7- 10 дней.
  • Широкое распространение в последнее время получило использование низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений НМГ вводятся 1 раз в сутки подкожно в дозировке в зависимости от веса тела пациента.
  • Таким образом, внедрение предложенной комплексной системы терапии больных с критической ишемией нижних конечностей, включающей выбор адекватного уровня ампутации и оптимальную методику ее выполнения, целенаправленную профилактику гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, будет способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных.

Факторы риска диабетических язв стоп
  •  Нейропатия;
  •  Поражение периферических  сосудов;
  •  Деформация стоп;
  •  Предшествующие язвы;
  •  Ограничение подвижности суставов;
  •  Мужской пол;
  •  Большая длительность диабета;
  •  Курение;
  •  Высокий уровень НbА1с ;
  •  Этнические особенности;
  •  Недостаток обучения;
  •  Низкий социально-экономический статус;
  •  Нарушение остроты зрения;
  •  Неадекватная обувь;
  •  Пожилой возраст;
  •  Нефропатия.

Проблемы реабилитации и протезирования у пациентов перенесших ампутацию нижних конечностей
Специалисты Центрального НИИ протезирования и протезостроения Москвы считают, что необходимо добиваться следующей этапности лечения и реабилитации больных с привлечением соответствующих служб:
  1. Диагностика, прогнозирование результатов, анальгезия.
  2. Реконструктивная операция на сосудах.
  3. Экономная органоуносящая операция.
  4. Контроль эффективности хирургического лечения и реабилитация.
  5. Протезирование.
В России создана протезная индустрия, ампутанты протезируются и становятся более мобильными и активными в жизни. С другой стороны, не разработана система социальной адаптации ампутантов и возможность трудоустройства.
  • Государством гарантировано бесплатное протезирование и замена протезов через каждые 2 года.
  • Каждый ампутант должен знать методы подготовки культи к протезированию и ухода за культей.
  • Ампутант при выписке из стационара должен получить минимальную информацию о протезно-ортопедическом предприятии, его возможностях, своих правах в приобретении протеза.
  • Проблема трансплантации нижней конечности после ее ампутации не дискутируется. Данный вопрос решается возможностями протезно-ортопедической индустрии. В настоящее время имеет место медицинская и экономическая нецелесообразность трансплантации утерянной нижней конечности.
  • Качество импортных протезов лучше: они легче, удобнее, пластичнее, что позволяет ампутанту меньше тратить энергии на ходьбу, быть более мобильным, выполнять определенную работу, зачастую не теряя профессии, а значит, быть независимым.

Как скоро необходимо направить ампутанта на протезирование?
  • Ампутанту при выписке из больницы следует четко объяснить, что для установки протеза в протезно-ортопедическое предприятие следует обратиться с чистым послеоперационным рубцом и спавшим отеком культи. Как правило, при гладком послеоперационном течении это время составляет в среднем месяц после выписки больного из стационара.
  • Существует положение, что мы, хирурги, при выписке ампутанта должны подать извещение в протезно-ортопедическое предприятие об их потенциальном клиенте. Даже имеется специально разработанный бланк.

Как часто можно менять протез?
  • Ампутант имеет право через каждые 2 года менять протез. Как правило, первый раз замена протеза производится через год, а в последующем - по мере необходимости.

Время и механизм протезирования?
  • При обращении ампутанта в протезно-ортопедическое предприятие, если культя готова к протезированию, производится ее замер. В течение 10 дней изготавливается протез, одновременно ампутант ставится на очередь на госпитализацию. После нее протез подгоняется, ампутант обучается ходьбе, время, необходимое на это, составляет в среднем месяц.

Каковы пожелания ортопедов хирургам, производящим ампутации?
  • Не забывать готовить культю к протезированию уже в стенах больницы. 
  • Необходимо помнить и не допускать контрактуры в близрасположенном суставе. В противном случае очень много сил и времени уходит на восстановление подвижности в суставе. Без этой подвижности протезирование невозможно
Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.