Диагностика и хирургическое лечение облитерирующих заболеваний

Распространенность заболеваний периферических артерий 3-10% населения, в возрасте старше 70 лет: 15-20%. Ампутации бедра и голени 12-50 на 100 000 населения ежегодно

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН)
Синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией просвета артерий, ведущей к развитию хронической ишемии конечности.
Причины ХАН:

• Облитерирующий атеросклероз- 81.6%
• Неспецифический аортоартериит – 9%
• Диабетическая ангиопатия- 6%
• Облитерирующий тромбангиит- 1.4%
• Болезнь Рейно- 1.4%
• Другие заболевания – 0.6%

Классификация окклюзирующих заболеваний брюшной аорты
По этиологии:
Приобретенные:
Атеросклероз, неспецифический аортоартериит, эндартериит, постэмболическая окклюзия, последствия травмы и др.
Врожденные:
Гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия.
По виду поражения:
Окклюзия, стеноз.

Три локализации окклюзии брюшной аорты:
1. Низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии).
2. Средняя окклюзия (окклюзирована аорта и закрыта нижняя брыжеечная артерия). 
3. Высокая окклюзия (на уровне почечных артерий или ниже их в пределах 2 см).

По выраженности ишемического синдрома 4 степени ишемии (ХАН)

• I степень - боль при большой физической нагрузке (ходьба > 1 км)
• II А степень - боль при ходьбе > 200 метров, но менее 1 км. 
• II Б степень - боль при ходьбе < 200 метров. 
• III А  степень - «боли покоя» без ишемического отека.
• III Б степень - «боли покоя» с ишемическим отеком (критическая ишемия).
• IV А степень - гнойно-некротический процесс с перспективой сохранения опорной функции конечностей (критическая ишемия).
• IV Б степень - нежизнеспособность тканей.

Диагностика артериальной патологии

• Анамнез
• Клиническое обследование (осмотр, определение пульсации артерий на разных уровнях, аускультация сосудов)
• Контрастная ангиография (аорто-артериография)
• Допплерометрия (определение индекса регионарного систолического давления)
• Ультразвуковая допплерография
• Дупплексное сканирование сосудов
• Изотопное исследование кровотока аорты и артерий
• Магнитно-резонансная ангиография
• Мультиспиральная ангиотомография

Тактика лечения ХАН
I стадия – консервативное лечение
II А стадия – консервативное лечение/эндоваскулярное вмешательство
II Б, III стадия – реконструктивная операция/эндоваскулярное вмешательство 
IV стадия – реконструктивная операция/эндоваскулярное вмешательство + некрэктомия, ампутация

Возможны операции, стимулирующие коллатеральный кровоток:

• симпатэктомия,
• резекция кожных нервов,
• формирование отщепа большеберцовой кости,
• реваскуляризирующая остеотрепанация

Противопоказания к реваскуляризации

• Влажная гангрена проксимального отдела стопы и голени
• Некротические изменения в парализованной конечности
• Анкилоз крупных суставов
• Сепсис при влажной гангрене конечности
• Выраженная сопутствующая патология

Консервативное лечение

Консервативное лечение необходимо всем больным ХАН независимо от стадии заболевания непрерывно и пожизненно.
Основываясь па патогенезе ишемических нарушений, консервативное лечение направлено на:

• уменьшение ишемии тканей;
• снятие артериального спазма;
• улучшение микроциркуляции;
• развитие коллатерального кровотока;
• улучшение обменных процессов в тканях;
• повышение потребления кислорода;
• улучшение реологических свойств крови;
• коррекцию обменных и соматических нарушений
• снятие болевого синдрома
• антибактериальная терапия при присоединении вторичной инфекции, применение иммуностимуляторов

Это лечение состоит из следующих основных моментов:

• не курить,
• не принимать излишнее количества алкоголя,
• диета, ограничивающая применение липидов,
• ЛФК и массаж,
• внутриартериальное введение лекарственных веществ,
• физиотерапия, 
• ультрафиолетовое и лазерное облучение крови,
• гипербарическая оксигенация,
• фитотерапия.

Препараты, используемые для консервативного лечения

• Глюкозо-новокаиновые смеси
• Реополиглюкин
• Трентал
• Пентоксифиллин
• Изоволемическая гемодилюция
• Антитромботические препараты
• Дезагреганты
• Сосудорасширяющие средства
• Витамин Е
• Солкосерил

Основные механизмы действия вазапростана:

1. Воздействие па гемодинамику:

•  вазодилятация (снижение тонуса артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул);
• увеличение силы кровотока;
• увеличение коронарного кровотока, увеличение фракции выброса левого желудочка.

2. Воздействие на реологические свойства крови и систему гемостаза:

• повышение фибринолитической активности;
• стабилизация гемостаза;
• антиагрегантное и антитромбическое действие;
• подавление активации нейтрофилов;
• предотвращение эффектов повреждения тканей;
• повышение способности эритроцитов к изменению формы;
• снижение вязкости крови.

3. Воздействие на обменные процессы:

• улучшение микроциркуляции и повышение снабжения тканей кислородом;
• повышение утилизации глюкозы;
• благоприятные изменения в метаболиз/ле глюкозы, жиров и аминокислот;
• стимуляция синтеза протеинов;
• восстановление нормальных обменных процессов в ишемизированной ткани;
• подавление синтеза холестерина;
• подавление пролиферации и митоза гладкомышечных клеток.

Выбор уровня и способ выполнения ампутации при гангрене

• Прогрессирование окклюзионного процесса неизбежно приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей; частым исходом этого является ампутация.

• Ампутация - одна из древнейших хирургических операций, известных человеку. Несмотря на большие успехи современной медицины и, в частности, реконструктивной сосудистой хирургии в лечении окклюзионных заболеваний аорты и ее ветвей, ампутация остается одним из самых распространенных методов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения в нижних конечностях.

Основная причина ампутаций - 80% - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Ампутация нижних конечностей чаще всего выполняется по поводу облитерирующих заболеваний артерий у пожилых людей, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. В связи с этим летальность после ампутаций остается высокой и может достигать 30% и более.

Летальность и осложнения после высоких ампутаций нижних конечностей

• Отсутствие унифицированной тактики при выборе уровня ампутации, метода ампутации и должного внимания к мерам профилактики приводит к большому количеству послеоперационных осложнений.
• По сборной статистике количество послеоперационных нагноений ран культи после высокой ампутации нижней конечности составляет 11-27%.
• Среди больных с нагноением ран в области культи летальность достигает 20% и более.
• Частота реампутаций нижних конечностей достигает 10-15%.
• Тормбоэмболия легочной артерии является причиной летального исхода у 10-15% больных. 
• Летальность после ампутаций бедра – 20-30%.
• Летальность после ампутации голени – 5-10%.

Сопутствующие заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей

• Хроническая ишемическая болезнь сердца
• Постинфарктный кардиосклероз
• Мерцательная аритмия
• Гипертоническая болезнь
• Сахарный диабет
• Хронические заболевания легких
• Инсульт

Радиотермометрическим критерием для установления показаний к ампутации бедра являлись данные глубинной температуры в четырех точках по окружности голени ниже 32°С, в зависимости от полученных значений глубинной температуры в четырех точках по окружности бедра, выкраиваемые во время операции кожно-фасциально-мышечные лоскуты, могут располагаться параллельно сагиттальной плоскости, под углом 45° или перпендикулярно к ней.

Ангиографические критерии ампутации на уровне бедра

• окклюзии аорто-подвздошной зоны;
• "многоэтажные" окклюзии;
• патология поверхностной бедренной артерии при отсутствии
• развитой коллатеральной сети глубокой артерии бедра.

Регионарное систолическое давление на подколенной артерии, измеренное с помощью допплеровского прибора, ниже 70 мм рт.ст., индекс регионарного систолического давления (ИРСД) - отношение систолического давления на подколенной артерии к систолическому давлению на плечевой от 0 до 0,5.

Тепловизионным критерием для ампутации на уровне бедра служил асимметричный обрыв свечения на уровне коленного сустава или нижней трети бедра, а также пятнистость инфракрасного свечения в верхней трети голени на стороне поражения.

Помимо указанных методов обследования у 19 больных была произведена интраоперационная ревизия бедренных и подколенных артерий, подтвердившая невозможность выполнения реконструктивной сосудистой операции. У 3 пациентов выполнен "пробный" разрез на голени, при котором выявлена нежизнеспособность тканей, в силу чего выполнена ампутация бедра.

Радиотермометрическим критерием для установления показаний к ампутации голени являлись показатели глубинной температуры в четырех точках по окружности голени, превышавшие или равные 32-33°С. На уровне голени данные радиотермометрии позволяют до операции смоделировать относительно длины и формы передний в задний костно-фасциально-мышечные лоскуты.

Регионарное систолическое давление, измеренное с помощью допплеровского прибора на подколенной артерии не ниже 70 мм рт.ст., индекс регионарного систолического давления от 0,6 до 1,0.

Тепловизионным критерием для ампутации на уровне голени являлась асимметрия теплограммы, начинающаяся с верхней трети голени с обрывом или пятнистостью инфракрасного свечения на стороне поражения.

Методика выполнения ампутации

• У больных облитерирущими сосудистыми заболеваниями имеет первостепенное значение. Метод выбора при ампутации бедра - это миопластика с использованием мышц-антагонистов (костный опил укрывают путем сшивания внутренней группы мышц с наружной и передней группы мышц с задней) и созданием избытка кожно-фасциальных лоскутов.
• При ампутации голени часто отдают предпочтение миопластической методике. В этом случае целесообразно укрывать опил большеберцовой кости лоскутом из камбаловидной мышцы, подшивая его к передней тибиальной мьшце в надкостнице. Преимущества миопластической методики заключается в том, что опил костей закрывается удовлетворительно кровоснабжаемой мышечной тканью, которая образует защитный барьер между пересеченными костями и склонной к воспалению и некрозам кожей, формируется функционально активная культя, пригодная для протезирования. При выполнении этой операции следует создавать избыток кожно-фасциального заднего лоскута во избежание сдавления мягких тканей культи при развитии послеоперационного отека. 
• Перед ушиванием раны культи через контрапертуры в полость раны под нижний и верхний кожно-фасциальные лоскуты укладывались перфорированные катетеры, через которые в послеоперационном периоде производилось активное аспирационное вакуум-дренирование в течение 48-72 часов после операции.

Для ушивания кожной раны культи, использовался предложенный cпocoб шва, который назвали "адаптирующим". Края раны прошивают удвоенной лигатурой, оставляя, с одной стороны раны петлю, а с другой стороны - удвоенные концы нити. Вводят в петлю эластичную трубку, подтягивают сдвоенные концы нити с противоположной стороны раны, разводят концы, вставляют между ними вторую трубку и завязывают нити, стягивая края раны, а последующие швы накладывают аналогичным образом.

Через предварительно сделанные отверстия на трубках, которые при завязывании раны ориентируют в сторону раны, производят периодическое орошение ее растворами антисептиков в послеоперационном периоде в течение нескольких дней без смены повязок.
Кроме хорошей адаптации краев кожной раны, эластические трубки выполняют роль иммобилизационных опор. Швы снимаются черва 8 суток после операции.

Одним из преимуществ данного способа ушивания раны культи является упрощение процедуры снятия швов после заживления: одну из трубочек подтягивают кверху, срезаются все петли нитей с одной стороны, а затем, одним движением, удаляется вторая трубка вместе с пересеченными нитями.

• Антибиотикопрофилактика 
• Активное аспирационное вакуум-дренирование раны 
• Укрытие раны культи «адаптирующими» швами.

Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика должна проводится до операции, во время операции и в послеоперационном периоде до выписки больного из стационара: 

• эластическое бинтование нижних конечностей, 
• массаж икроножных мышц (активная и пассивная флексия стоп), 
• ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.
• Специфическую профилактику проводится по методике Каккара. Нефракционированный гепарин вводится подкожно в область передней брюшной стенки по 5000 ед за 2 часа до операции сразу после нее, а затем через каждые 12 часов в течение 7- 10 дней.
• Широкое распространение в последнее время получило использование низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений НМГ вводятся 1 раз в сутки подкожно в дозировке в зависимости от веса тела пациента.
• Таким образом, внедрение предложенной комплексной системы терапии больных с критической ишемией нижних конечностей, включающей выбор адекватного уровня ампутации и оптимальную методику ее выполнения, целенаправленную профилактику гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, будет способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных.

Факторы риска диабетических язв стоп

•  Нейропатия;
•  Поражение периферических  сосудов;
•  Деформация стоп;
•  Предшествующие язвы;
•  Ограничение подвижности суставов;
•  Мужской пол;
•  Большая длительность диабета;
•  Курение;
•  Высокий уровень НbА1с ;
•  Этнические особенности;
•  Недостаток обучения;
•  Низкий социально-экономический статус;
•  Нарушение остроты зрения;
•  Неадекватная обувь;
•  Пожилой возраст;
•  Нефропатия.

Проблемы реабилитации и протезирования у пациентов перенесших ампутацию нижних конечностей
Специалисты Центрального НИИ протезирования и протезостроения Москвы считают, что необходимо добиваться следующей этапности лечения и реабилитации больных с привлечением соответствующих служб:

1. Диагностика, прогнозирование результатов, анальгезия.
2. Реконструктивная операция на сосудах.
3. Экономная органоуносящая операция.
4. Контроль эффективности хирургического лечения и реабилитация.
5. Протезирование.

В России создана протезная индустрия, ампутанты протезируются и становятся более мобильными и активными в жизни. С другой стороны, не разработана система социальной адаптации ампутантов и возможность трудоустройства.

• Государством гарантировано бесплатное протезирование и замена протезов через каждые 2 года.
• Каждый ампутант должен знать методы подготовки культи к протезированию и ухода за культей.
• Ампутант при выписке из стационара должен получить минимальную информацию о протезно-ортопедическом предприятии, его возможностях, своих правах в приобретении протеза.
• Проблема трансплантации нижней конечности после ее ампутации не дискутируется. Данный вопрос решается возможностями протезно-ортопедической индустрии. В настоящее время имеет место медицинская и экономическая нецелесообразность трансплантации утерянной нижней конечности.
• Качество импортных протезов лучше: они легче, удобнее, пластичнее, что позволяет ампутанту меньше тратить энергии на ходьбу, быть более мобильным, выполнять определенную работу, зачастую не теряя профессии, а значит, быть независимым.

Как скоро необходимо направить ампутанта на протезирование?

• Ампутанту при выписке из больницы следует четко объяснить, что для установки протеза в протезно-ортопедическое предприятие следует обратиться с чистым послеоперационным рубцом и спавшим отеком культи. Как правило, при гладком послеоперационном течении это время составляет в среднем месяц после выписки больного из стационара.
• Существует положение, что мы, хирурги, при выписке ампутанта должны подать извещение в протезно-ортопедическое предприятие об их потенциальном клиенте. Даже имеется специально разработанный бланк.

Как часто можно менять протез?

• Ампутант имеет право через каждые 2 года менять протез. Как правило, первый раз замена протеза производится через год, а в последующем - по мере необходимости.

Время и механизм протезирования?

• При обращении ампутанта в протезно-ортопедическое предприятие, если культя готова к протезированию, производится ее замер. В течение 10 дней изготавливается протез, одновременно ампутант ставится на очередь на госпитализацию. После нее протез подгоняется, ампутант обучается ходьбе, время, необходимое на это, составляет в среднем месяц.

Каковы пожелания ортопедов хирургам, производящим ампутации?

• Не забывать готовить культю к протезированию уже в стенах больницы. 
• Необходимо помнить и не допускать контрактуры в близрасположенном суставе. В противном случае очень много сил и времени уходит на восстановление подвижности в суставе. Без этой подвижности протезирование невозможно

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.