ГЭРБ
Сегодня разберем проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Остановимся на новых моментах патогенеза этого заболевания и новых методах терапии.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Эта статья в формате видеолекции здесь.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к появлению характерных симптомов и повреждению дистального отдела пищевода. Проявлением является изжога. Кроме того, пищевод соседствует с другими важными органами, поэтому рефлекторное раздражение нижней части пищевода может давать и кардиальную симптоматику типа приступа стенокардии, нарушения ритма сердца. Симптоматика со стороны бронхо-легочной системы – приступы ночного кашля, бронхоспазм у больных бронхиальной астмой.
Сегодня ведущим признаком ГЭРБ на гистологическом уровне является прогрессирующее расширение межклеточных промежутков слизистой оболочки пищевода.
Рефлюксная атака ослабляет межклеточные контакты, что приводит к расширению промежутков между клетками и увеличивает проницаемость слизистой оболочки пищевода для ионов водорода, пепсина и желчи в подслизистый слой пищевода, где они раздражают нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.
Повышенная проницаемость слизистой пищевода в свою очередь увеличивает расщепление связывающих клетки гликопротеинов, обеспечивающих клеточную адгезию, еще более ослабляя защитный барьер.
Исследования с использованием электронной микроскопии показали перфузию желчи и кислоты в глубокие слои слизистой пищевода через расширенные межклеточные промежутки.
Эпителий слизистой оболочки пищевода у здоровых образует непроницаемый барьер для диффузии соляной кислоты, пепсина и желчи, находящихся в просвете пищевода.
Сегодня ведущим признаком ГЭРБ на гистологическом уровне является прогрессирующее расширение межклеточных промежутков слизистой оболочки пищевода.
Рефлюксная атака ослабляет межклеточные контакты, что приводит к расширению промежутков между клетками и увеличивает проницаемость слизистой оболочки пищевода для ионов водорода, пепсина и желчи в подслизистый слой пищевода, где они раздражают нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.
Повышенная проницаемость слизистой пищевода в свою очередь увеличивает расщепление связывающих клетки гликопротеинов, обеспечивающих клеточную адгезию, еще более ослабляя защитный барьер.
Исследования с использованием электронной микроскопии показали перфузию желчи и кислоты в глубокие слои слизистой пищевода через расширенные межклеточные промежутки.
Эпителий слизистой оболочки пищевода у здоровых образует непроницаемый барьер для диффузии соляной кислоты, пепсина и желчи, находящихся в просвете пищевода.
Белки семейства ZO представляют собой белки плотных адгезивных контактов, которые действуют как адаптеры и соединяют трансмембранные белки плотных соединений с актиновым цитоскелетом.
Исследования показали, что снижение уровня белков семейства ZO-1 коррелирует с повышенной межклеточной проницаемостью
ГЭРБ –заболевание, в основе которого наблюдается нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки пищевода.
Факторы защиты:
- Объемный клиренс за счет перистальтики пищевода
- Нейтрализующее действие слюны и бикарбанатов пищеводной слизи
- Восстановление поврежденного слизистого барьера пищевода
Факторы агрессии:
- Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)
- Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
Вероятность развития рефлюкс-эзофагита связана не только с длительностью закисления пищевода, что определяется составом, длительностью воздействия рефлюктата, но и состоянием собственной резистентности слизистой оболочки пищевода.
Защитный слизистый барьер пищевода является важным звеном в защите эпителия от повреждающего действия кислоты.
Виды лечения:
Модификация образа жизни - Подъем головного конца кровати
- Последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна
- Снижение веса
Терапевтические - Коррекция агрессивных факторов - Антациды
- Альгинаты
- ИПП
- Н2-блокаторы
- Прокинетики
- Сукральфат
- Усиление защиты - Эзофагопротектор (Альфазокс)
Хирургические – Фундопликация
Внутрипросветное лечение пищевода - Трансоральная фундопликация без разрезов
- Лечение радиочастотными волнами
Общие рекомендации по питанию и образу жизни:
- избегать обильных приемов пищи,
- принимать пищу не торопясь, во время еды не разговаривать
- не есть на ночь (последний прием за 3 часа до сна),
- уменьшить содержание в пище жира и увеличить содержание белка
- ограничить потребление продуктов, снижающих давление в НПС (алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.),
- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться (в течение 1-1,5 часов),
- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати (альтернативой является – положение на левом боку),
- не носить тесную одежду и тугие пояса,
- отказаться от курения,
- избегать накопления избыточной массы тела и лечение ожирения
Источник симптомов при ГЭРБ – повреждения в пищеводе, а тактика терапии ранее (до 2019 года) была направлена только на снижение факторов агрессии, точки приложения ЛП локализованы в желудке.
Исследования показали, что снижение уровня белков семейства ZO-1 коррелирует с повышенной межклеточной проницаемостью
ГЭРБ –заболевание, в основе которого наблюдается нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки пищевода.
Факторы защиты:
- Объемный клиренс за счет перистальтики пищевода
- Нейтрализующее действие слюны и бикарбанатов пищеводной слизи
- Восстановление поврежденного слизистого барьера пищевода
Факторы агрессии:
- Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)
- Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
Вероятность развития рефлюкс-эзофагита связана не только с длительностью закисления пищевода, что определяется составом, длительностью воздействия рефлюктата, но и состоянием собственной резистентности слизистой оболочки пищевода.
Защитный слизистый барьер пищевода является важным звеном в защите эпителия от повреждающего действия кислоты.
Виды лечения:
Модификация образа жизни - Подъем головного конца кровати
- Последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна
- Снижение веса
Терапевтические - Коррекция агрессивных факторов - Антациды
- Альгинаты
- ИПП
- Н2-блокаторы
- Прокинетики
- Сукральфат
- Усиление защиты - Эзофагопротектор (Альфазокс)
Хирургические – Фундопликация
Внутрипросветное лечение пищевода - Трансоральная фундопликация без разрезов
- Лечение радиочастотными волнами
Общие рекомендации по питанию и образу жизни:
- избегать обильных приемов пищи,
- принимать пищу не торопясь, во время еды не разговаривать
- не есть на ночь (последний прием за 3 часа до сна),
- уменьшить содержание в пище жира и увеличить содержание белка
- ограничить потребление продуктов, снижающих давление в НПС (алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.),
- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться (в течение 1-1,5 часов),
- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати (альтернативой является – положение на левом боку),
- не носить тесную одежду и тугие пояса,
- отказаться от курения,
- избегать накопления избыточной массы тела и лечение ожирения
Источник симптомов при ГЭРБ – повреждения в пищеводе, а тактика терапии ранее (до 2019 года) была направлена только на снижение факторов агрессии, точки приложения ЛП локализованы в желудке.
Препараты, нейтрализующие желудочный сок в полости желудка – антацидные препараты
Принимают по требованию, продолжительность действия от 5 минут до 2-3 часов Всасывающиеся антациды:
• натрия гидрокарбонат (сода) – не является лекарством
• кальция карбонат + магния карбонат (ренни) – используется для самопомощи
• Комбинированные средства: викалин - субнитрат висмута (350 мг - вяжущий и низкий антисептический эффект), натрия гидрокарбонат (200мг) и магния карбонат (400 мг), корневище аира (25 мг - стимуляция аппетита и пищеварения), кора крушины (25 мг - слабительный эффект), рутин (5 мг - противовоспалительный), келлин (5 мг - спазмолитик). 1 – 2 таблетки после еды 3 раза в день.
Невсасывающиеся антациды - препараты алюминия и магния
• гидроокись алюминия + магний (альмагель¸ маалокс, гастал, гастрацид и др.),
• алюминиевые соли фосфорной кислоты (фосфалюгель),
• гидротальцид (тальцид, рутацид)
Достоинства: недорогие, широко известные антациды, давно применяемые в стране
Недостатки: слабый и короткий кислотоснижающий эффект, несбалансированное соотношение гидроокисей алюминия и магния (альмагель, гастал, гастрацид) и отсюда побочные эффекты (запоры, тошнота), противопоказаны при выраженном нарушении функции почек
Альгинаты (Гевискон-форте):
группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемых из морских бурых водорослей и ламинарии
Применение альгинатов основывается на том, что они придают структуру и вязкость жидким растворам и стабилизируют эмульсии. Основной антирефлюксный механизм действия Гевискона-форте – это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод.
Гидрокарбонат калия придает плоту «плавучесть», а карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления защитного барьера.
Показания к использованию:
• ГЭРБ, функциональная изжога
• другие кислотозависимые заболевания: ФД, НПВС-гастропатии, хр.панкреатиты,
• дисбиоз кишечника (является продуктом для кишечной микрофлоры)
Противопоказания:
§ индивидуальная непереносимость,
§ возраст до 12 лет
Дозировка: 5-10 мл после приема пищи и перед сном; максимальная суточная доза – 40 мл
Гевискон-форте – единственный альгинатный препарат, не оказывающий системного действия, прошедший клинические испытания, рекомендован для применения во всех триместрах беременности для купирования изжоги.
Быстрое облегчение состояния- в течение 5 минут
Самый продолжительный эффект – защитный слой Гевискон действует до 4-х часов
Не поступает в кровь и не оказывает системного влияния
Не влияет на фармакокинетику других лекарственных препаратов
Ингибиторы протонной помпы
омепразол: лосек (АстраЗенека); ультоп (КРКА), в том числе и для в/в введения – 40 мг), 20-40 мг 1-2 раза в день, максимальная доза в сутки 80 мг,
лансопразол: Огасто® (Эббот), Ланзоптол (КРКА),15 - 30 мг 1-2 раза в день, максимальная суточная доза 60 мг,
пантопразол: Контролок (Такеда), Нольпаза (КРКА), 20-40 мг 2 раза в день,
рабепразол: Париет, (ЯнссенСилаг), Зульбекс (КРКА), 10-40 мг 1- 2 раза в день
Новые формы ИПП – очищенные энантиомеров с большей площадью под фармакокинетической кривой, что позволяет заблокировать большее количество протонных помп и получить большее снижение кислотности и увеличить время воздействия:
• Эзомепразол: Нексиум (АстраЗенека), Эманера (КРКА), 40-80 мг,
• Декслансопразол: Дексилант (Такеда) 30-60 мг,
• Дексрабепрозол
• S-пантопразол
Механизм поступления ИПП и правила приема
ИПП должны применяться за 15-30 минут до завтрака. Если требуется 2-я доза, то ее надо дать за 15-30 минут до обеда или до ужина. Увеличение дозы и кратности приема ИПП увеличивает их кислотоблокирующую эффективность.
Прокинетики
Принимают по требованию, продолжительность действия от 5 минут до 2-3 часов Всасывающиеся антациды:
• натрия гидрокарбонат (сода) – не является лекарством
• кальция карбонат + магния карбонат (ренни) – используется для самопомощи
• Комбинированные средства: викалин - субнитрат висмута (350 мг - вяжущий и низкий антисептический эффект), натрия гидрокарбонат (200мг) и магния карбонат (400 мг), корневище аира (25 мг - стимуляция аппетита и пищеварения), кора крушины (25 мг - слабительный эффект), рутин (5 мг - противовоспалительный), келлин (5 мг - спазмолитик). 1 – 2 таблетки после еды 3 раза в день.
Невсасывающиеся антациды - препараты алюминия и магния
• гидроокись алюминия + магний (альмагель¸ маалокс, гастал, гастрацид и др.),
• алюминиевые соли фосфорной кислоты (фосфалюгель),
• гидротальцид (тальцид, рутацид)
Достоинства: недорогие, широко известные антациды, давно применяемые в стране
Недостатки: слабый и короткий кислотоснижающий эффект, несбалансированное соотношение гидроокисей алюминия и магния (альмагель, гастал, гастрацид) и отсюда побочные эффекты (запоры, тошнота), противопоказаны при выраженном нарушении функции почек
Альгинаты (Гевискон-форте):
группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемых из морских бурых водорослей и ламинарии
Применение альгинатов основывается на том, что они придают структуру и вязкость жидким растворам и стабилизируют эмульсии. Основной антирефлюксный механизм действия Гевискона-форте – это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод.
Гидрокарбонат калия придает плоту «плавучесть», а карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления защитного барьера.
Показания к использованию:
• ГЭРБ, функциональная изжога
• другие кислотозависимые заболевания: ФД, НПВС-гастропатии, хр.панкреатиты,
• дисбиоз кишечника (является продуктом для кишечной микрофлоры)
Противопоказания:
§ индивидуальная непереносимость,
§ возраст до 12 лет
Дозировка: 5-10 мл после приема пищи и перед сном; максимальная суточная доза – 40 мл
Гевискон-форте – единственный альгинатный препарат, не оказывающий системного действия, прошедший клинические испытания, рекомендован для применения во всех триместрах беременности для купирования изжоги.
Быстрое облегчение состояния- в течение 5 минут
Самый продолжительный эффект – защитный слой Гевискон действует до 4-х часов
Не поступает в кровь и не оказывает системного влияния
Не влияет на фармакокинетику других лекарственных препаратов
Ингибиторы протонной помпы
омепразол: лосек (АстраЗенека); ультоп (КРКА), в том числе и для в/в введения – 40 мг), 20-40 мг 1-2 раза в день, максимальная доза в сутки 80 мг,
лансопразол: Огасто® (Эббот), Ланзоптол (КРКА),15 - 30 мг 1-2 раза в день, максимальная суточная доза 60 мг,
пантопразол: Контролок (Такеда), Нольпаза (КРКА), 20-40 мг 2 раза в день,
рабепразол: Париет, (ЯнссенСилаг), Зульбекс (КРКА), 10-40 мг 1- 2 раза в день
Новые формы ИПП – очищенные энантиомеров с большей площадью под фармакокинетической кривой, что позволяет заблокировать большее количество протонных помп и получить большее снижение кислотности и увеличить время воздействия:
• Эзомепразол: Нексиум (АстраЗенека), Эманера (КРКА), 40-80 мг,
• Декслансопразол: Дексилант (Такеда) 30-60 мг,
• Дексрабепрозол
• S-пантопразол
Механизм поступления ИПП и правила приема
ИПП должны применяться за 15-30 минут до завтрака. Если требуется 2-я доза, то ее надо дать за 15-30 минут до обеда или до ужина. Увеличение дозы и кратности приема ИПП увеличивает их кислотоблокирующую эффективность.
Прокинетики
Метоклопрамид (церукал)
Противопоказания:
Кровотечения ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перфорация желудка или кишечника
Феохромоцитома
Экстрапирамидные нарушения, эпилепсия
Пролактинома
Глаукома
С осторожностью у больных БА, АГ, нарушениями функции печени (искажает данные лабораторных показателей функции печени) и почек
У пациентов пожилого возраста при длительном применении: экстрапирамидные расстройства, паркинсонизм и поздняя дискинезия
Влияет на способность к вождению автотранспорта и управления механизмами
Домперидон (мотилиум)
Противопоказания:
Кровотечения ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перфорация желудка или кишечника
Гиперпролактинемия, пролактинома
Детский возраст (до 1 года)
Ограничение к применению:
Нарушение функции печени и почек
Беременность и лактация
Итоприд
Противопоказания:
при кровотечениях в ЖКТ; у пациентов с механической обструкцией и перфорацией в пищеварительном тракте; при беременности; во время лактации, у пациентов с аллергией на вещество; в возрасте до 16 лет.
Проводимая терапия, снижающая роль агрессивных факторов, характеризуется:
1. Высокой длительностью проведения основного курса терапии -не менее 4–8 недель и поддерживающей терапии - 6–12 мес.
2. Вероятность рецидива в течение года составляет 90–98%
3. Рецидивы заболевания, являются главным фактором риска развития осложнений:
• кровотечения из язв и эрозий и развитие стриктур
• пищевод Баррета
• аденокарцинома пищевода
В настоящее время при изучении гистологии рекомендовано ввести в качестве биомаркера ГЭРБ состояние межклеточного пространства. При этом выделяют:
- РМП степень 0 (клеточные контакты линейные )
и однородные, нет расширенных межклеточных промежутков)
- РМП степень + (локальные, слабо расширенные межклеточные промежутки)
- РМП степень ++ (умеренно расширенные межклеточные промежутки)
- РМП степень +++ (диффузные и значительно расширенные межклеточные промежутки)
Было установлено, обработка гиалуроновой кислотой (со средней молекулярной массой 40кДа) эпителиальных клеток человека увеличивает экспрессию белков семейства ZO (белок плотных адгезионных контактов), которые:
§ соединяют трансмембранные белки плотных соединений с актиновым скелетом,
§ стабилизируют этот комплекс соединений путем связывания с клаудином и окклюдином и путем образования димеров между собой.
Обработка гиалуроновой кислотой СО пищевода восстанавливает плотные межклеточные связи и уменьшает ее проницаемость.
На основании этих данных был создан новый эзофагопротектор, который состоит из 3-х компонентов:
Гиалуроновая кислота - естественный для организма человека биополимер, является основой гидратированного межклеточного матрикса:
• стимулирует миграцию и деление клеток, способствует заживлению и восстановлению эпителия, обеспечивает его целостность
• стимулирует экспрессию белков семейства ZO, которые увеличивают плотность межклеточных контактов
Хондроитина сульфат естественный гликозаминогликан внеклеточного матрикса в тканях человека:
• обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами
• эффективный ингибитор пепсина
• восстанавливает толщину буферного слоя слизи за счет встраивания в состав протеогликана
Полоксамер 407
• надежно фиксирует комплекс «гиалуроновая кислота - хондроитина сульфат» к поверхности эпителия СО пищевода
• защищает слизистую оболочку пищевода от воздействия желудочного содержимого
Вязкий состав эзофагопротектора, обволакивающий слизистую оболочку, и биоадгезия полоксамера 407 к эпителию пищевода удерживает раствор эзофагопротектора на слизистой даже в положении лёжа и в ночное время.
Раствор для приема внутрь, содержащий «гиалуроновую кислоту + хондроитин сульфат + полоксамер 407» зарегистрирован в России «Альфазокс», упакован в удобную форму пакетиков (саше) по 10 мл. Одна упаковка содержит 20 саше.
Принимается по 1 саше после основных приемов пищи и перед сном, т.е. 4 раза в день
или по рекомендации врача индивидуально по симптоматике.
Противопоказания:
Кровотечения ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перфорация желудка или кишечника
Феохромоцитома
Экстрапирамидные нарушения, эпилепсия
Пролактинома
Глаукома
С осторожностью у больных БА, АГ, нарушениями функции печени (искажает данные лабораторных показателей функции печени) и почек
У пациентов пожилого возраста при длительном применении: экстрапирамидные расстройства, паркинсонизм и поздняя дискинезия
Влияет на способность к вождению автотранспорта и управления механизмами
Домперидон (мотилиум)
Противопоказания:
Кровотечения ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перфорация желудка или кишечника
Гиперпролактинемия, пролактинома
Детский возраст (до 1 года)
Ограничение к применению:
Нарушение функции печени и почек
Беременность и лактация
Итоприд
Противопоказания:
при кровотечениях в ЖКТ; у пациентов с механической обструкцией и перфорацией в пищеварительном тракте; при беременности; во время лактации, у пациентов с аллергией на вещество; в возрасте до 16 лет.
Проводимая терапия, снижающая роль агрессивных факторов, характеризуется:
1. Высокой длительностью проведения основного курса терапии -не менее 4–8 недель и поддерживающей терапии - 6–12 мес.
2. Вероятность рецидива в течение года составляет 90–98%
3. Рецидивы заболевания, являются главным фактором риска развития осложнений:
• кровотечения из язв и эрозий и развитие стриктур
• пищевод Баррета
• аденокарцинома пищевода
В настоящее время при изучении гистологии рекомендовано ввести в качестве биомаркера ГЭРБ состояние межклеточного пространства. При этом выделяют:
- РМП степень 0 (клеточные контакты линейные )
и однородные, нет расширенных межклеточных промежутков)
- РМП степень + (локальные, слабо расширенные межклеточные промежутки)
- РМП степень ++ (умеренно расширенные межклеточные промежутки)
- РМП степень +++ (диффузные и значительно расширенные межклеточные промежутки)
Было установлено, обработка гиалуроновой кислотой (со средней молекулярной массой 40кДа) эпителиальных клеток человека увеличивает экспрессию белков семейства ZO (белок плотных адгезионных контактов), которые:
§ соединяют трансмембранные белки плотных соединений с актиновым скелетом,
§ стабилизируют этот комплекс соединений путем связывания с клаудином и окклюдином и путем образования димеров между собой.
Обработка гиалуроновой кислотой СО пищевода восстанавливает плотные межклеточные связи и уменьшает ее проницаемость.
На основании этих данных был создан новый эзофагопротектор, который состоит из 3-х компонентов:
Гиалуроновая кислота - естественный для организма человека биополимер, является основой гидратированного межклеточного матрикса:
• стимулирует миграцию и деление клеток, способствует заживлению и восстановлению эпителия, обеспечивает его целостность
• стимулирует экспрессию белков семейства ZO, которые увеличивают плотность межклеточных контактов
Хондроитина сульфат естественный гликозаминогликан внеклеточного матрикса в тканях человека:
• обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами
• эффективный ингибитор пепсина
• восстанавливает толщину буферного слоя слизи за счет встраивания в состав протеогликана
Полоксамер 407
• надежно фиксирует комплекс «гиалуроновая кислота - хондроитина сульфат» к поверхности эпителия СО пищевода
• защищает слизистую оболочку пищевода от воздействия желудочного содержимого
Вязкий состав эзофагопротектора, обволакивающий слизистую оболочку, и биоадгезия полоксамера 407 к эпителию пищевода удерживает раствор эзофагопротектора на слизистой даже в положении лёжа и в ночное время.
Раствор для приема внутрь, содержащий «гиалуроновую кислоту + хондроитин сульфат + полоксамер 407» зарегистрирован в России «Альфазокс», упакован в удобную форму пакетиков (саше) по 10 мл. Одна упаковка содержит 20 саше.
Принимается по 1 саше после основных приемов пищи и перед сном, т.е. 4 раза в день
или по рекомендации врача индивидуально по симптоматике.
ГЭРБ
Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.
Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна, гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук
Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.
Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна, гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук