Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Интоксикация бензолом

Рассмотрим диагностику, клинику, лечение и профилактику острой и хронической интоксикации бензолом
Бензол (С6Н6) – относится к ароматическим углеводородам. 
Бензол - это жидкость со специфическим ароматическим запахом. Легко растворяется в спирте, эфирах, жирах, труднорастворим в воде. ПДК – 5мг/м3


Бензол и его производные

Бензол и его гомологи по своему токсическому действию могут быть отнесены к ядам, преимущественно угнетающими процессы кроветворения

Амино- и нитросоединения бензола имеют вещества, которые способствуют образованию метгемоглобина, гемолизу эритроцитов, поражению печени, развитию катаракты, образованию опухолей.

Галогенопроизводные бензола вызывают резкое раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей

Ароматические углеводороды бензол и его гомологи находят широкое применение в промышленности: 
  • в качестве разбавителя и растворителя красок, смол, лаков 
  • для получения синтетических волокон и каучука
  • для клейки изоляционных материалов
  • при изготовлении пестицидов
  • при изготовлении взрывчатых веществ
  • для получения различных соединений и изготовления синтетических продуктов 
В производственных условиях проникновение бензола в организм человека возможен:
  •  через легкие (в виде паров)
  •  через неповрежденную кожу.
При воздействии бензола и его производных могут возникнуть как острые, так и хронические интоксикации.
Хронические интоксикации развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы.

Острые интоксикации возникают во время кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола при случайном разливе его в закрытом помещении или во время работы в замкнутом пространстве (чистка цистерны из-под бензола)


При острой интоксикации:
  • бензол обнаруживается в крови, мозге, печени, надпочечниках
  • наблюдаются мелкие кровоизлияния, отек и полнокровие вещества мозга и его оболочек
  • отмечаются застойное полнокровие в легких, плевре, эпикарде, брюшине, слизистой оболочке ЖКТ

Клиника острой интоксикации бензолом сопровождается поражением ЦНС с явлениями общемозговых нарушений, которые наблюдаются при интоксикации наркотическими веществами
При легкой степени острой интоксикации бензолом пострадавший находится в состоянии эйфории:
  • Появляются общая слабость, головокружение, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, пошатывание при ходьбе
  • Все симптомы нестойки и исчезают в течение нескольких часов, не вызывая нарушений в других органах
При средней степени острой интоксикации бензолом:
  • Усиление слабости, головной боли,
  • Неадекватность поведения, беспокойство
  • Снижается температура тела
  • Учащается пульс, падает АД
  • Мышечные подергивания, судороги, расширение зрачков
  •  Возможна потеря сознания и коматозное состояние
  • Прогноз: наступает полное выздоровление, но иногда остаются стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома.
  • В крови - умеренный кратковременный лейкоцитоз, глубоких поражений костномозгового кроветворения не наблюдается

Тяжелая степень острой интоксикации бензолом:
Почти мгновенная потеря сознания
Развитие токсической комы, сопровождающей остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра
При таких состояниях обычно наступает смерть


Хронические интоксикации бензолом развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы
Клинически это проявляется снижением количества  в периферической крови сначала лейкоцитов, затем тромбоцитов и в последнюю очередь – эритроцитов


Депрессия гемопоэза при хронической интоксикации бензолом
Степень выраженности депрессии эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза зависит от:
  •  интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, 
  • индивидуальной чувствительности организма к его действию, 
  • состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз, в особенности у женщин (манифестирующий или латентный дефицит железа, дисфункция щитовидной, вилочковой желез, яичников и др.)

Механизм влияния бензола – это непосредственное цитотоксическое действие на самые ранние предшественники гемопоэза — плюрипотентные стволовые клетки, следствием чего является уменьшение количества всех ростков кроветворения, но компенсаторная активация гемопоэза, длительное время препятствует развитию периферической цитопении. 

  Бензол вмешивается в такие важные процессы в клетках гемопоэза, как:
  • синтеза ДНК (канцерогенный характер), 
  • окислительное фосфорилирование, 
  • нарушает антигенраспознающие свойства Т-лимфоцитов

Все это приводит к дефекту продукции и сокращение выживаемости клеток, в первую очередь - гранулоцитов.  

Клиника бензольной  интоксикации складывается из совокупности гематологических симптомов, которые сочетаются с изменениями других органов и систем
  • геморрагический синдром:  кровоточивость десен, кожные геморрагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, меноррагиями. 
  • анемический синдром:
  • общая слабость, быстрая утомляемость, частые головокружения, ощущение мушек перед глазами, одышка при физической нагрузке, бледность кожных покровов и слизистых, смещение границ сердца влево, над верхушкой выслушивается систолический шум. 
  • периферическая кровь: 
  • лейкопения, повышения содержания нейтрофилов с патологической зернистостью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево.
  • умеренная тромбоцитопения 
  • эритроцитопения - уменьшается количество эритроцитов, содержание ретикулоцитов либо нормально, либо в начале несколько повышено (более 12 %о), уменьшается содержание гемоглобина  - анемия обычно нормохромная
  • цитопения, в начале - транзиторные
  • ускорена СОЭ, удлинено время кровотечения (более 6-10)


При хронической интоксикации бензолом страдают и другие органы
Нарушение корковых процессов:
  •  головные боли, утомляемость
  •  снижение внимания и памяти, 
  •  нарушение ритма сна
  •  острые психотические состояния
  •  выраженные сосудистые расстройства

Вегетативно-сенсорная полиневропатия
Протекает с поражением вегетативных и чувствительных нервных волокон (наблюдается их демиелинизация и аксональная дегенерация):
  • Снижаются все виды чувствительности рук
  • Отмечаются парастезии, зябкость рук, боли,
  • Гипергидроз, отечность пальцев рук, нижних конечностей

Нейропатическая стопа 
Анамнез: профмаршрут
Жалобы  на симптомы периферической нейропатии:
  • колющие или жгущие боли в ногах,
  • судороги в икроножных мышцах,
  • чувство онемения, парастезии,
  • симптомы усиливаются ночью

Осмотр  стоп
  • Кожа: влажная, затем -сухая,
  • расширение вен тыльной поверхности стопы,
  • участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления. 
  • деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, двухсторонние отеки.
  • Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон.

Хроническая интоксикация бензолом

Поражение печени характеризуется развитием токсического гепатита, который сопровождается появлением болей в правом подреберье. Размеры печени умеренно увеличиваются, нарушаются ее функции. 

При легкой интоксикации отмечается гиперсекреция слюнных и желудочных желез в виде:
  • гиперсаливации, 
  • повышенного количества желудочного сока с понижением кислотности и переваривающей силы.
При тяжелой интоксикации функция желез угнетена.


Отмечается нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД, нарастающие симптомы ишемии.

При выраженной анемии отмечается ГЛЖ, появляется резкий систолический шум над всеми точками сердца. 

У женщин возможно нарушение овариальноменструального цикла, сопровождающееся длительными и более обильными менструациями

По тяжести течения хроническая интоксикация бензолом может быть:
  • Легкой степени
  • Средней степени
  • Выраженной степени тяжести
При количестве лейкоцитов менее 4,5 тысяч в периферической крови – рабочие не допускаются к работе с растворителем, содержащим бензол

Легкие (стертые) формы хронической интоксикации бензолом протекают с признаками гемо- и нейротоксического действия:
  • функциональные расстройства Ц.Н.С., обусловленные его наркотическим действием в виде нарушений психологического статуса, поведенческих реакций, вегетативной дисфункции гиперреактивного типа, неврозоподобных состояний (быстрая утомляемость, слабость, головная боль, нарушение сна), 
  • проявления вегетативной и чувствительной нейропатии
  • легкие симптомы геморрагического диатеза (кровоточивость десен, носовые кровотечения, увеличение менструальных кровопотерь), которые могут быть самым ранним, а иногда и единственным клиническим симптомом 
  • В периферической крови – транзиторные изменения:
  • сначала умеренный лейкоцитоз с умеренным лимфоцитозом (первичное стимулирующее влияние бензола на кроветворную систему).
  • при продолжении контакта  с бензолом – нестойкая лейкопения (Le до 4,0х10ª /л и меньше) с уменьшением нейтрофилов; умеренный ретикулоцитоз. 

Средняя степень интоксикации бензолом характеризуется:
  • большей выраженностью клинико-гематологических симптомов: геморрагического диатеза (носовые кровотечения, обильные менструальные кровотечения и др.), анемии 
  • развитие вегетативно-сенсорной полинейропатии и энцефалопатии (снижение внимания и памяти, нарушение ритма сна, ГБ)
  • дистрофические процессы  в печени , 
  • симптомы ишемии миокарда
В периферической крови:
  • нарастает лейкопения с нейтропенией (лейкоцитов до 3,5х10 /л и меньше) , 
  • тромбоцитопения: кол-во Тр менее 120,0-100,0 х10³/л
  • умеренно выраженная анемия, кол-во ретикулоцитов несколько увеличено или нормально, 
  • СОЭ увеличена. 
Показана стернальная пункция: в стернальных пунктатах - умеренно выраженное гипоплазия.

Тяжелая форма хронической интоксикации бензолом в настоящее время практически не встречается. 

В костном мозге - истинная гипоплазия. 
Периферическая кровь: лейкопения  (кол-во лейкоцитов снижается до 2,0-0,7х10ª/л; нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения ( 50-10х10 /л и менее), гиперхромная анемия, СОЭ повышена до 50-70- мм/час; время кровотечения удлинено.

Токсическая энцефалопатия: заторможенность, снижение внимание и памяти, глубокой мышечной чувствительности и рефлексов

Резко выражен геморрагический синдром (подкожные, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения). 

Наблюдаются артериальная гипотензия, признаки ишемии миокарда, признаки токсико-химического гепатита

Атипичные формы хронической интоксикации бензолом: бензойные лейкозы
Предшествует длительный (несколько лет) продромальный период с типичными для хронической интоксикации изменениями крови; но описаны случаи возникновение острого лейкоза без предшествующих изменений крови у лиц, имеющих длительный контакт работы с бензолом
Лейкоз, обнаруженный через 3 года после активной работы с бензольными растворителями, можно считать профессиональным

Отличительными признаками острого лейкоза, обусловленного воздействием бензола является:
 пролиферация лейкозными клетками костного мозга  при слабо выраженной метаплазии в  
лимфатических узлах, печени и селезенке.


Диагностика острой и хронической интоксикации бензолом
Для установления диагноза прежде всего необходимо иметь данные, подтверждающие контакт больного с бензолом.
Важное значение имеют повторные анализы периферической крови, т.к. в начальной стадии интоксикации лейкопения и тромбоцитопения бывают нестойкими.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют исследования пунктата костного мозга

Дифференциальная диагностика должна проводиться с гемодепрессиями лекарственного генеза, частота которых заметно увеличилась. 
Наиболее часто развитие гемодепрессии (в результате иммунных нарушений) наблюдается при приеме:
  • амидопирина, 
  • бутадиона, 
  • анальгина, 
  • левомицетина, 
  • цитостатиков и др. 


Течение хронической интоксикации бензолом зависит от 
  • тяжести заболевания, 
  • характера и выраженности поражения костномозгового кроветворения и нервной системы, 
  • индивидуальной чувствительности больного к воздействующему фактору (бензолу)
  • наличия осложнений.
Больные с хронической интоксикацией средней и даже выраженной степени при прекращении контакта с бензолом и проведении соответствующего лечения могут полностью выздороветь.
Прогноз неблагоприятен, если наблюдается прогрессирующая аплазия костного мозга, массивные кровотечения и присоединение инфекции.


Лечение интоксикаций бензолом

При острой интоксикации:
  • Немедленно удалить пострадавшего из загазованного помещения
  • Обеспечить поступление кислорода
  • Проведение дезинтоксикационной терапии (р-р глюкозы, солевые растворы, препараты тиоктовой кислоты, витаминотерапия – С и В)
  • Симптоматическая терапия

Лечение при хронической интоксикации бензолом:
При выраженных стойких депрессиях гемопоэза:
  • гемостимуляторы и иммуностимуляторы (нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин и др.) 
При геморрагическом синдроме: 
  • викасол или витамин К,
  • аминокапроновая кислота,
  • хлорид кальция, витамин С, рутин.

При глубоких панцитопениях:
  • неоднократные гемотрансфузии (цельной крови и ее компонентов - эритро-, тромбо- и лейкоцитной массы) в сочетании:
  •  с витаминами группы В, 
  • гемостимуляторами, 
  • кортикостероидными гормонами. 
Для лечения гипопластических анемий - анаболические гормоны (неробол).
Для лечения анемических синдромов:
  • фолиевую, аскорбиновую кислоты
  • при дефиците железа рекомендуется прием феррамида, ферроплекса, гемостимулина, орферона и других препаратов, содержащих лактат или другие соединения железа, которые следует принимать через 1,5-2 ч после приема пищи, что обеспечивает лучшее всасывание.
Нейропротекторы.
Гепатопротекторы.

Для лечение токсической нейропатии используют нейропротекторы (поражение вегетативных и чувствительных нервных волокон)

Препараты, улучшающие метаболизм нервного волокна
  А) препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты
  • подавляют оксидативный стресс, 
  • улучшают энергетический метаболизм нейронов,
  • восстанавливают нарушенный эндоневральный кровоток,
 Б) витамины группы В  (В1- бенфотиамин, В6, В12)
  • В1– улучшает транспорт нервного импульса по нервному волокну,
  • В6 – нормализует синтез нейромедиаторов, 
  • В12 – участвует в восстановлении миелиновой оболочки нервного волокна, дает анальгетический эффект

При хронической интоксикации бензолом поражение печени характеризуется развитием токсического гепатита (морфологически – жировая дистрофия печени), который сопровождается развитием синдрома цитолиза и внутрипеченочного холестаза. 

Синдром цитолиза развивается при клеточном повреждении различной этиологии (вирусной, токсической, аутоиммунной и т.д.) и состоит в некрозе гепатоцитов, их дистрофии и повышенной проницаемости мембран
Клиника синдрома цитолиза:
  • Желтуха с шафрановым (красная желтуха) оттенком (при легкой активности – иктеричность склер и мягкого неба), потемнение мочи, посветление кала, при бурном цитолизе – лихорадка
  • Вследствие инфильтрации печень увеличивается, растягивается и появляется болевой синдром (постоянный, малоинтенсивный,  без четкой иррадиации)
  • Вследствие цитолиза снижается дезинтоксикационная функция печени- развивается  астения («печеночная лень»), тошнота и рвота не приносящая облегчения.
  • При осмотре: печень увеличена, консистенция эластичная или несколько уплотнена, край чаще закруглен; при  ЦП – поверхность неровная, консистенция плотная, край острый, неровный

Синдром цитолиза обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур или некрозом гепатоцитов с выходом в плазму ферментов. 
В крови определяются повышение: 
  • АЛТ, АСТ, 
  • лактатдегидрогеназы, 
  • альдолазы, 
  • ГГТП, 
  • железа, 
  • витамина В12, 
Кроме оценки уровня трансаминаз применяется коэффициент де Ритиса: отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ). В норме значение этого коэффициента составляет 1,33± 0,42. 
При поражении печени с разрушением гепатоцитов преобладает повышение АЛТ и АСТ/АЛТ снижается до 0,2-0,5.

Лабораторные маркеры синдрома холестаза:
  • Щелочная фосфатаза -  повышена;
  • Гаммаглютаминтранспептидаза (ГГТП) – повышена
  • Повышены уровни ХС и β-липопротеидов
  • Билирубин в сыворотке крови – умеренная и преимущественно прямая  (связанная) гипербилирубинемия 
Желчные кислоты – повышены


Клинические проявления холестаза однотипны, независимо от этиологии и механизма развития. 
В их формировании лежат три фактора:
  1. Избыточное поступление  элементов желчи в кровь, в результате появляются симптомы:  
  • кожный зуд (следы расчесов), желтуха с зеленоватым оттенком и участками гиперпигментаций, ксантомы (отложения липидов), ксателазмы, темная моча, 
  • системные поражения:
  •  острая почечная недостаточность
  • развитие острых язв и эрозий в желудке
  •  кровотечения, повышенный риск септических осложнений
  1.  Уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике сопровождается стеатореей, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей
  2.  Воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы приводит к их некрозу и развитию признаков печеночно-клеточной недостаточности.
Если холестаз не разрешается, то через 3-5 лет формируется ЦП с развитием асцита.


Экспертиза трудоспособности.
   При решении экспертных вопросов следует иметь в виду, что при прекращении токсического воздействия, как правило, наблюдается положительная динамика гематологических показателей. 

Поэтому основное правило при решении вопросов экспертизы трудоспособности:
  •  прекращение контакта с вредным этиологическим фактором независимо от степени выраженности депрессии кроветворения.
  • своевременную переквалификацию и рациональное трудоустройство на работах, не связанных с воздействием гематотропных веществ. 
  • При затяжном восстановлении гематологических нарушений и неудачном трудоустройстве оправдана выплата «процента утраты трудоспособности».

Определение группы инвалидности по профессиональному заболеванию, а также сохранение ее на длительный срок требуют индивидуального подхода с учетом степени выраженности изменений крови и других симптомов интоксикации, характера течения процесса, возраста больного, профессии, а также сопутствующей общей патологии, которая может оказывать отрицательное влияние на кроветворение
При острой интоксикации бензолом утрата трудоспособности обычно непродолжительна –  это 3-5 дней. После полного выздоровления – возвращение к работе. 
Если после перенесенной острой интоксикации, особенно в тяжелой форме, наблюдаются остаточные явления в виде стойких нарушений ЦНС, сроки нетрудоспособности могут быть длительными.

После интоксикации бензолом средней тяжести противопоказана работа
  • в контакте с токсическими веществами
  • в условиях физического напряжения и  переохлаждения
При тяжелых стадиях хронической интоксикации бензолом – больные нетрудоспособны
Больные нуждаются в постороннем уходе если  у больных имеется:
  • выраженный  панмиелофтиз с обильным кровотечением и резко выраженной анемией
  • трансформация процесса в лейкоз


Основой профилактики гематотоксического действия бензола являются санитарно-гигиенические мероприятия: 
  •    максимальная герметизация технологических процессов, 
  •    снижение действующих концентраций токсичных веществ в воздухе рабочей зоны до ПДК, 
  •    рациональное использование средств индивидуальной защиты.    


Предварительные и профилактические медицинские осмотры
Для работы с бензолом, его производными и гомологами дополнительными противопоказаниями, помимо общих являются:
  •  содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, лейкоцитов менее 4,5х10ª /л, тромбоцитов менее 180х10ª/л;
  •  на работу, связанную с бензолом, не допускаются женщины
  • Хронические заболевание печени и ЖВП
  •  доброкачественные опухоли и кисты половой сферы
  • При проведении профилактических медицинских осмотров предусматривают обязательное участие терапевта и невролога, проведение общего анализа крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов.
  • Периодические медицинские осмотры рабочих, связанных с производством и применением бензола (включая лабораторные работы), проводят 1 раз в 2 года.
Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.