Интоксикации свинцом

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ПОРФИРИНОВ И ГЕМА.   
Порфирины в виде комплексов с металлами (металлопорфирины) составляют основу :

• гемоглобина и миоглобина, 
• жизненно важных энергетических ферментов: 
• цитохромы В и С, 
• цитохромоксидаза, 
• каталаза, 
• пероксидаза

Порфирины способны нейтрализовать токсичные для клетки эндо- и экзогенные вещества и играют важную роль в сохранении гомеостаза. 

Название этой группы веществ связано с их свойством - темно-красной окраской в кристаллическом виде (porphyros — пурпурный). 

Основная часть порфиринов идет на синтез гема, который представляет сложный энзиматический процесс, каждый этап которого регулируется определенным ключевым ферментом.

Участвующие в синтезе гема ферменты можно разделить на три группы: 

• Первая группа связана с синтезом АЛК в янтарно-глициновом цикле. Ключевой фермент - синтетаза АЛК, коферментами этой реакции служат В6, В1, ЛК. 
• Вторая группа ферментов осуществляет превращение АЛК в ПБГ. Ключевой фермент — дегидратаза АЛК. 
• Третья группа ферментов связана с заключительным этапом синтеза гема. Ключевые ферменты - декарбоксилаза и гемсинтетаза.

Ряд ферментов, регулирующих процесс биосинтеза гема, содержат сульфгидрильные (SH), карбоксильные (СООН) и аминные (NH2) группы.
Токсичные вещества, особенно тяжелые металлы, могут блокировать эти группировки в ферментах. 

Нарушения порфиринового обмена установлены при интоксикациях 

•    бензолом, 
•    фосфором, 
•    фтором, 
•    оксидом углерода, 
•    акрилатами, 
•    метгемоглобинообразователями и другими соединениями,
•    у больных силикозом.    

Однако среди всех промышленных ядов, способных вызывать те или иные расстройства синтеза порфиринов и гема, исключительное положение занимаетсвинец, при действии которого они носят первичный характер и являются определяющим патогенетическим механизмом интоксикации

Главными источниками производства свинца служат добыча его из свинецсодержащих руд и выплавка из концентратов и металлических отходов. 
Наиболее часто в промышленности используют следующие неорганические соединения свинца: 

•    оксид свинца - свинцовый глет (РЬО), 
•    красный оксид свинца — свинцовый сурик, 
•    хромат свинца - крокоит, или желтый крон, 
•    азид свинца, 
•    свинцовый блеск галенит и др.

Потенциально опасные производства, связанные со свинцом: 

•    машино- и приборостроение, 
•    радиоэлектроника (применение свинецсодержащих припоев), 
•    аккумуляторное,  кабельное,  типографское производство
•    плавка цветных металлов, 
•    черная металлургия
•   производство хрусталя, красок и эмалей для фарфоро-фаянсовой промышленности и др.

К «свинцовоопасным» профессиям относятся: 

• плавильщики свинца, 
• аккумуляторщики (мельники свинцового порошка и намазчики пластин), 
• составители шихты в производстве хрусталя, 
• аппаратчики в производстве свинцовых пигментов.    

Описаны случаи сатурнизма у декораторов, расписывающих посуду свинец содержащими красками; у лиц, занимавшихся чеканкой металлических изделий, изготовлением свинцовой дроби

Основной путь поступления свинца в организм – ингаляционный (для большинства производств характерно воздействие его в виде аэрозолей - взвеси мельчайших частиц оксида свинца, получаемых вследствие конденсации и окисления паров на воздухе)

Возможно его поступление и через желудочно-кишечный тракт (с пищей, водой) при несоблюдении правил личной гигиены: полоскание полости рта и мытье рук после работы со свинцом, запрещается прием пищи непосредственно в цехе и т.д.
Низкое содержание кальция, железа и белка в пищевом рационе увеличивает всасывание свинца в желудочно-кишечном тракте. 

Присутствующий в организме свинец может быть условно разделен на обмениваемую (10 %) и стабильную (90 %) фракции:

• К обмениваемой относятся свинец крови, 95 % которого связано с эритроцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и др.). Содержание металла в них находится в состоянии динамического равновесия с уровнем свинца в крови. Эта фракция имеет наиболее существенное значение и свидетельствует о текущем либо недавнем контакте со свинцом. 
•  К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Эта фракция отражает длительное кумулятивное воздействие.

Выделение свинца из организма происходит:

• с мочой (около 75 %)
• через желудочно-кишечный тракт (около 15 %). 

На долю других путей выведения свинца (слюна, потовые железы и др.) приходится 6—7 %. 
Небольшое количество свинца содержится в грудном молоке. 
Из депо свинец обычно выделяется медленно, иногда в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.

Cтепень тяжести интоксикации свинцом обусловлена не содержанием депонированного свинца в организме, а количеством свинца в крови.

Среднее содержание свинца в крови у лиц, не контактирующих с ним, составляет 10-25 мкг в 100мл.
Период полувыведения свинца из крови составляет 16 – 20 суток.

Свинец:

• снижает активность дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК), 
• что ведет к увеличению содержания ДАЛК в моче. 
• Угнетает декарбоксилазу копропорфирина и гемсинтетазу, регулирующую соединение двухвалентного железа с протопорфирином, что приводит к:
• повышению экскреции копропорфирина с мочой, увеличению содержания свободного протопорфирина и железа в эритроцитах и в эритробластах костного мозга (сидеробласты)

Интоксикация свинцом ведет к увеличению содержания свободного протопорфирина и железа 
в эритроцитах (сидероциты) и в эритробластах костного мозга (сидеробласты). 

Наряду с этим установлено непосредственное действие свинца на эритроциты:

• Свинец ингибирует активность ряда ферментов энергетического обмена, следствием чего является сокращение продолжительности жизни эритроцитов и ускоренная гибель. 

В ответ на это наблюдается компенсаторная активация эритропоэза, к проявлению которой относится ретикулоцитоз и увеличение эритроцитов с базофильной зернистостью

Дегенеративные изменения при интоксикации свинцом протекают:

• в коре головного мозга, 
• в нервных клетках передних рогов спинного мозга 
• в периферических узлах ВНС
• и обусловлены непосредственным действием свинца и его вмешательством в процессы регуляции сосудов, двигательной функции, обмен медиаторов, гормонов, витаминов; а также нарушениями порфиринового обмена (порфирины и их предшественники участвуют в процессах миелинизации)

В основе нарушения моторной функции кишечника при свинцовой колике лежат связанные с демиелинизацией дистрофические изменения в интрамуральных ганглиях кишечника и солнечном сплетении.

Относительно низкие уровни свинца вызывают повреждение проксимальных почечных канальцев, а высокие концентрации их разрушают и замещают соединительной тканью
В патогенезе изменений ССС, особенно в период колики, ведущая роль принадлежит расстройствам вегетативной нервной системы с ее выраженной гиперреакцией.

Клиническая картина хронической интоксикации свинцом характеризуется синдромами поражения:

• крови, 
• нервной системы, 
• ЖКТ, печени 

Синдромы поражения крови
Анемия при хронической интоксикации свинцом относится к группе гипохромных гиперсидеремических сидероахрестических сидеробластных анемий и характеризуется:

• гипохромией эритроцитов при повышенном содержании железа сыворотки и наличии в периферической крови сидероцитов, 
• наличием в костном мозге — сидеробластов. 
• появление ретикулоцитоза и увеличенное количество эритроцитов с базофильной зернистостью обычно предшествует развитию «свинцовой» анемии

Увеличение метаболитов порфиринового обмена в биосредах – аминолевулиновой кислоты и копропорфириногена в моче ( в норме от 0,5 до 2,5 мг АЛК и 60 мг КП на 1 г креатинина) и протопорфирина в эритроцитах - относится к ранним, достоверным и специфическим признакам интоксикации свинцом.

Изменения нервной системы могут протекать в виде: астеновегетативного синдрома, полиневропатии, энцефалопатии 
При астеновегетативном синдроме больной жалуется на общую слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, снижение работоспособности; головную боль, головокружение; снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов.

• При объективном обследовании выявляются: 
• мышечная гипотония, заторможенность дермографизма, гипергидроз, 
• тенденция к брадикардии, лабильность артериального давления. 
• тремор рук, языка, век

Полиневритический синдром:

• При его начальной форме преобладают вегетативные нарушения: боли, парестезии, чувство онемения в конечностях и судороги икроножных мышц, и особенно в состоянии покоя (ночью). 
• Объективно: 
• легкий цианоз или бледность кожных покровов, гипергидроз, гипотермия, 
• болезненность при пальпации по ходу периферических нервов, симметричные дистальные нарушения чувствительности, 
• ослабление силы в сгибателях кисти и атрофия мышц кисти (развивается «висячая кисть»), а при тяжелых формах – атрофия мышц плечевого пояса.
• Энцефалопатия – наиболее тяжелый синдром интоксикации свинцом встречается реже. 
• Симптомы: асимметрия черепных нервов, анизокория, тремор рук, гиперкинезы, гемипарезы, 
• атаксия, нистагм, дизартрия, офтальмоплегия.

В клинической картине хронической интоксикации свинцом наблюдаются изменения органов пищеварения:

• «свинцовая кайма» на деснах (лиловато-серая полоса по краю десен)
• расстройства секреторной и моторной функций ЖКТ: металлический вкус во рту, изжога, плохой аппетит, схваткообразные боли в животе, неустойчивый стул
• синдром «свинцовой колики» сочетается с выраженными изменениями периферической крови:
• приступообразные резкие боли в животе, стойкий запор продолжительностью до 5-7 суток (не поддающимся действию слабительных и клизм) 
• подъем артериального давления, брадикардия; 
• повышение температуры тела до 37,6-37,8°С, 
• умеренный лейкоцитозом, 
• выделением мочи темно-красного цвета за счет экскреции значительных количеств копропорфирина. 
• Появляется протеинурия и олигурия

Объективно: больной возбужден, живот втянут, напряжен, болезненный во всех отделах; при пальпации боли уменьшаются; симптомы раздражения брюшины отрицательные, резкие разлитые схваткообразные боли в животе. 
Провоцирущим моментом является прием алкоголя.

Изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии свинца:

• обратимы, 
• имеют неспецифический характер
• выражаются в неустойчивости артериального давления с тенденцией к гипертензии, 
• повышению тонуса периферических сосудов

Поражение свинцом печени (симптом жировой дистрофии печени). 
При воздействии свинца поражается эндокринная система:

• нарушение менструальной функции, преждевременные роды и сокращении периода лактации у женщин,
• у мужчин — снижение половой потенции. 
• гиперфункция щитовидной железы

Течение интоксикации свинцом характеризуется волнообразностью, обусловленной поступлением в кровь метаболически активного свинца из депо, чему способствуют перенесенные заболевания, употребление алкоголя и др. 
По выраженности клинической картины различают следующие формы интоксикации свинцом:

• Начальная форма
• Легкая форма
• Выраженная форма

Изменение лабораторных показателей в зависимости от степени выраженности свинцовой интоксикации

Начальная форма интоксикации
Клинические симптомы интоксикации отсутствуют. 
Отмечаются лишь лабораторные изменения: 

• увеличение АЛК мочи до 115 мкмоль на 1г креатинина (норма - до 19 мкмоль), 
• КП мочи до 450 нмоль на 1 г креатинина (норма - до 120 нмоль), 
• ретикулоцитоз до 25 % (норма до 12 %), 
• увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 40 % (норма до 15 %). 
• содержание гемоглобина и эритроцитов в пределах нормы, 
• уровень свинца в крови не превышает 50 мкг%, или 0,25 мкмоль% (норма до 40 мкг%, или до 0,19 мкмоль%).

Легкая форма интоксикации
Клиническая симптоматика проявляется:

• в виде астенического или астеновегетативного синдрома, 
• начальных форм периферической полиневропатии. 
• могут наблюдаться изменения желудочно-кишечного тракта - синдром моторной дискинезии. 
• возможны нарушения отдельных показателей функции печени.

Лабораторные изменения выражаются:

• в повышенной экскреции АЛК до 190 мкмоль/г креатинина, 
• КП до 770 нмоль/г креатинина, 
• ретикулоцитоз до 40 %о, 
• увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 60 %. 
• возможно снижение уровня гемоглобина у мужчин до 120 г/л, у женщин до 110 г/л. 
• содержание свинца в крови не более 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%.

Выраженная форма интоксикации
Характеризуется развитием одного из синдромов или их сочетанием:

• колики, 
• анемического синдрома, 
• полиневропатии, 
• астеновегетативного синдрома, энцефалопатии, 
• токсического поражения печени. 

Изменения порфиринового обмена носят выраженный характер: 

• экскреция АЛК превышает 190 мкмоль/г креатинина, 
• КП - 770 нмоль/г креатинина 
• ретикулоцитоз более 40%, 
• количество базофильно-зернистых эритроцитов более 60 % 
• отмечается анемия гипохромного или нормохромного характера со снижением уровня гемоглобина у мужчин ниже 120 г/л и у женщин ниже 110 г/л. 
• содержание свинца в крови превышает 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%.

Диагностика
В современных условиях в основном встречаются начальные и легкие формы интоксикации свинцом. 
При проведении периодического медицинского осмотра среди работающих в контакте со свинцом могут быть выявлены лица с повышенным содержанием аминолевулиновой кислоты и копропорфириногена в моче при отсутствии других лабораторных сдвигов. 
Эти лица нуждаются в более тщательном динамическом наблюдении (повторное проведение исследований через 3—6 мес) и должны быть отнесены к группе лиц повышенного риска.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с рядом общих заболеваний в зависимости от ведущего синдрома интоксикации.
 При анемическом синдроме свинцовую интоксикацию следует дифференцировать:

•  от железодефицитных анемий, 
• злокачественных новообразований желудка и кишечника.

К важным дифференциально-диагностическим признакам при коликах относят:

• характер поведения больного: беспокойство, возбуждение, частая смена положения в постели, уменьшение болей в животе при его пальпации, 
• красный цвет мочи при отсутствии гематурии (гиперкопропорфиринурия),
• выраженные изменения крови (анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базофильно-зернистых эритроцитов), порфиринового обмена и значительное увеличение содержания свинца в биосредах. 

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев сатурнизма служат показатели порфиринового обмена, в первую очередь АЛК и КП мочи.

Лечебная тактика при интоксикации свинцом
Рекомендуется пища с высоким содержанием белка, кальция, серы, что препятствует повышенному всасыванию свинца в желудочно-кишечном тракте и способствует более быстрому его выведению. 

В пищевой рацион работающих в контакте со свинцом необходимо включать сырые овощи в виде салатов, а также фрукты, соки, так как эти продукты содержат пектины и другие мягкие пищевые волокна, способствующие более быстрому выведению свинца из организма, в ряде случаев используют лекарственные препараты (псилиум). 

Рекомендуется применение минеральных вод, содержащих серу. 
Используют витамины, особенно витамин В1, ввиду его роли как кофермента в синтезе порфиринов, и B12. 

Основным лечебным мероприятием является прекращение контакта со свинцом и выведение его из организма.

В качестве средств, способствующих выведению свинца, используют комплексоны – производные аминополикарбоновых кислот, которые содержат атом кальция. При взаимодействии их со свинцом последний замещает в них атом кальция, образуется малотоксичное свинцовосодержащее соединение.
Комплексоны:

• Тетацин кальция (в/в струйно 20 мл 10% р-р 1 раз в день – 3 дня, перерыв 4-5 дней, 4-5 курсов)
• Пентацин (в/в струйно 20 мл 5% р-ра 3 раза в день. Перерыв 4-5 дня, 2 курса)
• Д-пеницилламин (150 мг в капсуле, по 1-2 капсулы 3 раза в день 2-4 недели)

Экспертиза трудоспособности
При начальной форме интоксикации больного временно (до 2 месяцев)переводят на работу вне контакта со свинцом. В этот период рекомендуется проведение общеукрепляющей и «выделительной терапии (назначают D-пеницилламин) в амбулаторных условиях или в профилактории. 

В последующем при нормализации лабораторных данных пациент может вернуться на прежнюю работу. 

При легкой форме интоксикации показано лечение в условиях стационара («выделительная» терапия). 

После выписки из стационара рабочего отстраняют от работы в контакте со свинцом, а затем (при нормализации лабораторных показателей) разрешают вернуться на прежнюю работу.
 В случае рецидивов интоксикации необходим окончательный перевод на работу, не связанную с воздействием свинца.

При снижении квалификации рабочий должен быть направлен на медицинское освидетельствование для установки группы инвалидности или процента утраты трудоспособности.

При выраженной форме сатурнизма больные нуждаются в длительном лечении в условиях стационара («выделительная» и общеукрепляющая терапия). 
В дальнейшем работа со свинцом противопоказана.

В зависимости от характера остаточных явлений и осложнений, а также их выраженности трудоспособность таких больных может быть значительно ограниченной или полностью утраченной.

 Некоторые из них нуждаются в постороннем уходе. Это в основном относится к больных с параличами и тяжелыми формами поражения ЦНС.

 В случае, если в результате лечения наступило полное обратное развитие клинико-лабораторных проявлений сатурнизма, рабочие все равно не должны допускаться к работе со свинцом даже на короткий срок (возобновление контакта со свинцом может привести к рецидиву интоксикации).

Важными профилактическими мероприятиями являются: 

• замена свинца и его соединений другими, менее токсичными веществами, 
• максимальная механизация операций по обработке свинец содержащих материалов, 
• герметизация источников пылевыделения свинца, 
• рациональная вентиляция, 
• механическая очистка помещений от пыли. 

   Из мер личной гигиены большое значение имеет:

• использование респираторов, спецодежды, 
• мытье рук слабым раствором уксусной кислоты. 

   Лечебно-профилактическим мероприятием является:

• витаминизация рабочих с ежедневным приемом витамина С в течение месяца не менее 2 раз в год, 
• применение пектин содержащих органических веществ, которые являются естественными комплексообразователями (яблочный, сливовый и другие соки с мякотью). 

Профилактика
Разработаны СанПиН «Гигиенические требования при работе со свинцом», в которых учтены новые подходы к профилактике сатурнизма:

•  установление среднемесячной ПДК для воздуха рабочей зоны 0,05 мг/м3
• Внедрение мониторинга, включающего контроль содержания свинца в крови работающих
• Также предусмотрена кратность проведения медосмотров работающих в зависимости от уровней воздействия и содержания свинца в крови

Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы со свинцом и его неорганическими соединениями являются:

• Содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин
• Хронические заболевания печени
• Хронические заболевания периферической нервной системы

Профилактические медицинские осмотры проводят 1 раз в 2 года с обязательным участием терапевта и невролога. Из лабораторных исследований обязательны определение количества эритроцитов, ретикулоцитов, эритроциов с базофильной зернистостью, определение АЛК и копропорфирина в моче. 

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.