Кессонная (декомпрессионная) болезнь
Рассмотрим патогенез кессонной (декомпрессионной) болезни, клинику острой и хронической кессонной болезни, диагностику и терапию
Атмосферное давление меняется в зависимости от высоты местности над уровнем моря.
В обычных условиях на человека давит столб атмосферного воздуха, равный 1,033 кгс/см2 (1 атмосфера или 101,3 кПа), что соответствует давлению ртутного столба высотой 760 мм.
Давление равномерно распространяется по всему телу человека и уравновешивается изнутри организма давлением газов, содержащихся в крови, тканях и полых органах.
В некоторых отраслях производства (авиация, водный транспорт, строительство подводных сооружений) работы выполняются в условиях повышенного или пониженного атмосферного давления, что является профессиональной вредностью и приводит к развитию патологических процессов в организме человека.
Кессонная (декомпрессионная) болезнь встречается у рабочих различных профессий, труд которых связан с пребыванием в условиях повышенного атмосферного давления:
Кессонный способ работ
Кессонный способ заключается в осушении от воды замкнутого пространства, где производятся работы. В это пространство нагнетается сжатый воздух, который отжимает воду и позволяет вести работы.
Кессон представляет собой железную или железобетонную шахтную трубу с расширением внизу – рабочей камерой. Вверху труба переходит в центральную камеру, к которой с боков примыкают два шлюза – прикамерки, сообщающиеся с наружной атмосферой герметически закрывающимися дверями.
Существует определенный порядок работы в кессоне: при входе в него рабочие вначале попадают в прикамерок и закрывают за собой наружную дверь. Дежурный сигналист снаружи открывает кран на трубе, соединяющий прикамерок с центральной камерой, в которой давление всегда повышенное. После того, как давление воздуха в прикамерке станет равным давлению в центральной камере, дверь свободно открывается и рабочие проходят в центральную камеру, а из нее по лестнице шахты спускаются в рабочую камеру кессона.
При выходе из кессона процедура повторяется, но уже в обратном порядке
Патогенез кессонной (декомпрессионной) болезни
Во время пребывания в условиях повышенного давления наиболее важным процессом, происходящим в организме, является насыщение крови и тканей газами (сатурация):
В результате газовой эмболии развиваются серьезные нарушение кровоснабжения костей и суставов, сердечной мышцы, ЦНС, различных внутренних органов, что ведет к развитию в них:
Наблюдаются острые и хронические формы кессонной болезни.
Острая кессонная (декомпрессионная) болезньразвивается через 10-15 минут после декомпрессии, т.е. в период образования пузырьков газа
Первые симптомы:
Легкая форма проявляется поражением чаще одного, реже многих суставов верхних и нижних конечностей и кожи – «кессонная чесотка»
Заболевание средней тяжести:
Усиление костно-суставных и мышечных болей.
В легких- ослаблено дыхание, крепитирующие хрипы, кашель, в редких случаях - кровохарканье
ССС: развитие правожелудочковой недостаточности, аритмии.
Поражением внутреннего уха (газовая эмболия сосудов внутреннего уха с развитием геморрагий и выходом пузырьков газа в периваскулярные области) - развивается синдром Меньера:
Тяжелая степень острой формы декомпрессионной болезни
Выраженные нарушения со стороны дыхательной, сердечнососудистой систем и ЦНС:
Хроническая кессонная болезнь (при стаже работы 5-7 лет)
Медленно развивается асептический остеонекроз, который характеризуется наличием латентного периода с незначительной симптоматикой.
Энцефалопатия с рассеянной микроочаговой симптоматикой.
Синдром Меньера.
При хронической форме заболевания эмболы локализуются в разных органах, но главным образом в костях.
В начале течение бессимптомное и обнаруживается при развитии осложнения - деформирующего остеоартроза
При рентгенологическом обследовании: многочисленные участки разрежения, окруженные зоной склероза.
Выявляются гомогенные секвестрообразные уплотнения со стороны поверхности головки плечевой кости с наличием четкой зоны резорбции от основной склерозированной массы головки.
Поражение эпифизарных концов трубчатой кости почти всегда сочетается с вовлечением в процесс суставных хрящей и суставных сумок
В первую очередь поражается головка и проксимальный конец диафиза бедра, затем головка и верхняя часть диафиза плеча, далее – дистальные отделы бедра, проксимальные концы большеберцовой кости, нижние концы плечевой и лучевой костей.
В настоящее время диагностика хронической формы декомпрессионной болезни основывается на рентгенологических признаках асептического остеонекроза:
Юкстартикулярные поражения:
1 Плотные участки с интактным суставным кортексом
2 Специфические сегментные затемнения
3 Линейные затемнения
4 Разрушение костной структуры:
6 Поражение головки, шейки и диафиза
7 Плотные участки (без костных островков)
8 Неравномерно кальцифицированные участки
9 Участки просветления и кисты
Диагноз кессонной болезни основывается на данных, наблюдающихся после декомпрессии:
Дифференциальный диагноз – это анализ:
Лечение кессонной болезни
Радикальным методом терапии является лечебная рекомпрессия, которая предусматривает повторное помещение пострадавшего в условия повышенного давления. Проведение лечебной рекомпрессии обязательно при всех формах кессонной болезни. Чем раньше будет начата рекомпрессия, тем быстрее и действеннее будут ее результаты, благоприятен клинический и трудовой прогноз.
Лечебная рекомпрессия проводится в барокамере и включает в себя 3 этапа:
Для определения режима декомпрессии необходимо знать:
- глубину и режим погружения,
- состав дыхательной смеси,
- длительность пребывания на глубине,
- обстоятельства и время появления первых симптомов, их характеристику и степень выраженности
Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.
Наиболее частым осложнением является рецидив (повторное появление признаков заболевания). В случае возникновения рецидива в процессе или после окончания режимов лечебной рекомпрессии проводится повторная лечебная рекомпрессия
Медикаментозное лечение – симптоматическая терапия:
Экспертиза трудоспособности
При легкой форме кессонной болезни на время лечения выдается больничный лист сроком на 10 дней.
В случае необходимости дальнейшего лечения в амбулаторных условиях больной может быть временно переведен на другую работу вне воздействия повышенного атмосферного давления и других неблагоприятных факторов с оформлением дальнейшего больничного листа.
После выздоровления больной признается трудоспособным для работы в кессоне.
Во избегания рецидивов рекомендуется остерегаться охлаждения, а после окончания работы обязательны общее прогревание и массаж.
При кессонной болезни средней тяжести после определенного периода временной нетрудоспособности и лечения пострадавшему может быть разрешено возвращение к прежней работе.
Наличие осложнений в виде стойких органических изменений, сопровождающихся синдромом Меньера, нарушениями функции органов зрения и ЖКТ, ведет к стойкой утрате трудоспособности с довольно большим числом противопоказанных видов трудовой деятельности.
Основным профилактическим мероприятием является строгое соблюдение «Правил безопасности при производстве кессонных работ»:
Профилактика кессонной болезни
Все поступающие на работу в условиях повышенного давления проходят тщательный предварительный медицинский осмотр терапевтом, неврологом, отоларингологом и офтальмологом.
Дополнительными медицинскими противопоказаниями для допуска к таким работам являются:
Водолазы не допускаются к спускам:
Баротравма среднего уха
Самый частый вид баротравмы, получаемый при погружениях под воду: когда пловец погружается под воду, из-за всё возрастающего с глубиной внешнего давления воды происходит передача этого давления на барабанную перепонку пловца; уже на глубине 2-3 метров большинство людей чувствуют неприятное ощущение в ушах (проявление внешнего, гидростатического давления воды).
Чтобы прийти в норму, необходимо выровнять давление наружного и среднего уха.
Если пловец вовремя не совершит так называемую продувку, то далее, с увеличением глубины, неминуемо последует разрыв барабанной перепонки, сопровождаемый болевыми ощущениям, звоном в ушах.
Данному виду баротравм подвержены как подводные пловцы с аквалангом, так и обычные ныряльщики (снорклеры) с маской и трубкой. Избежать данного вида баротравм можно лишь правильно и вовремя продуваясь. Иногда обычное глотание открывает евстахиевы трубы и выравнивает давление между внешним и средним ухом.
При подъеме с глубины, напротив, внешнее давление воды уменьшается, а внутреннее давление на барабанную перепонку в среднем ухе возрастает и может произойти так называемый обратный разрыв, когда барабанная перепонка рвется не вовнутрь, а наоборот — наружу.
Существует эффективный способ продувания ушей.
Этот метод считается одним из самых естественных способов выравнивания давления.
Хороший метод для выравнивания давления как при погружении, так и при всплытии
Профилактика декомпрессионных нарушений
Специальный высотный режим питания, своевременное выявление заболеваний ЖКТ.
Замедление или прекращение спуска (метод высотного подскока), глотательные движения, произвольное зевание.
Своевременное лечение воспалительных процессов в носоглотке, санация зубов.
Правильно подогнанный высотный компенсирующий костюм и высотный скафандр.
Предварительная десатурация организма от азота посредством дыхания чистого кислорода перед высотным полетом
В обычных условиях на человека давит столб атмосферного воздуха, равный 1,033 кгс/см2 (1 атмосфера или 101,3 кПа), что соответствует давлению ртутного столба высотой 760 мм.
Давление равномерно распространяется по всему телу человека и уравновешивается изнутри организма давлением газов, содержащихся в крови, тканях и полых органах.
В некоторых отраслях производства (авиация, водный транспорт, строительство подводных сооружений) работы выполняются в условиях повышенного или пониженного атмосферного давления, что является профессиональной вредностью и приводит к развитию патологических процессов в организме человека.
Кессонная (декомпрессионная) болезнь встречается у рабочих различных профессий, труд которых связан с пребыванием в условиях повышенного атмосферного давления:
- Водолазы (при погружении в воду на каждые 10,33 м повышается давление на 1 атм)
- Рабочие, занятые в строительстве мостовых опор
- Рабочие обводненных шахтных стволов и других сооружений в водонасыщенных грунтах или под водой
- При возведении фундаментов зданий и оборудования
- В строительстве тоннелей метрополитена
Кессонный способ работ
Кессонный способ заключается в осушении от воды замкнутого пространства, где производятся работы. В это пространство нагнетается сжатый воздух, который отжимает воду и позволяет вести работы.
Кессон представляет собой железную или железобетонную шахтную трубу с расширением внизу – рабочей камерой. Вверху труба переходит в центральную камеру, к которой с боков примыкают два шлюза – прикамерки, сообщающиеся с наружной атмосферой герметически закрывающимися дверями.
Существует определенный порядок работы в кессоне: при входе в него рабочие вначале попадают в прикамерок и закрывают за собой наружную дверь. Дежурный сигналист снаружи открывает кран на трубе, соединяющий прикамерок с центральной камерой, в которой давление всегда повышенное. После того, как давление воздуха в прикамерке станет равным давлению в центральной камере, дверь свободно открывается и рабочие проходят в центральную камеру, а из нее по лестнице шахты спускаются в рабочую камеру кессона.
При выходе из кессона процедура повторяется, но уже в обратном порядке
Патогенез кессонной (декомпрессионной) болезни
Во время пребывания в условиях повышенного давления наиболее важным процессом, происходящим в организме, является насыщение крови и тканей газами (сатурация):
- поступающий в организм кислород, растворяясь в жидкостях и тканях, в значительной мере усваивается
- азот лишь физически растворяется в тканях и постепенно насыщает их, пока не наступит равновесия и давление в них азота не будет равно парциальному давлению его в окружающей среде; азот плохо растворяется в крови, но очень хорошо в липоидной ткани, которой богаты нервная ткань и подкожная клетчатка.
В результате газовой эмболии развиваются серьезные нарушение кровоснабжения костей и суставов, сердечной мышцы, ЦНС, различных внутренних органов, что ведет к развитию в них:
- Некротических очагов
- Инфарктов
- Абсцессов,
- Дистрофических и других изменений
- сердце - периваскулярные кровоизлияния, белковая и жировая дистрофия
- Легкие – обструкция капиллярного русла, ателектазы, инфаркты и абсцессы, пневмофиброз
- Головной мозг – петехиальные кровоизлияния, микроинфаркты и очаги некроза в белом веществе
Наблюдаются острые и хронические формы кессонной болезни.
Острая кессонная (декомпрессионная) болезньразвивается через 10-15 минут после декомпрессии, т.е. в период образования пузырьков газа
Первые симптомы:
- Боли в ушах
- «Распирание» живота
- Ощущение холода и боли в суставах
- величины
- количества
- локализации газовых пузырьков в организме
Легкая форма проявляется поражением чаще одного, реже многих суставов верхних и нижних конечностей и кожи – «кессонная чесотка»
- Развивается острый болевой синдром – механизм боли обусловлен нарушением питания и связан с эмболизированным участком ткани (надкостница, кость, сустав, фасция, мышца, нерв). Боль не имеет четкой локализации, она ощущается вокруг сустава, иррадиируя в стороны от него. При пальпации боль усиливаются.
- Зуд на коже туловища или на проксимальных участках конечностей
- участок кожи имеет мраморный вид вследствие эмболизации сосудов кожи
- В подкожной клетчатке формируется подкожная эмфизема
- Определяется болезненность нервных стволов, мышц и суставов
- Отечность около суставов, выпот в полость сустава
Заболевание средней тяжести:
Усиление костно-суставных и мышечных болей.
В легких- ослаблено дыхание, крепитирующие хрипы, кашель, в редких случаях - кровохарканье
ССС: развитие правожелудочковой недостаточности, аритмии.
Поражением внутреннего уха (газовая эмболия сосудов внутреннего уха с развитием геморрагий и выходом пузырьков газа в периваскулярные области) - развивается синдром Меньера:
- Головокружение даже в положении лежа (все предметы вращаются перед глазами), тяжесть и боли в голове, шум в ушах
- Поворот головы вызывает усиление симптоматики
- Сильные боли в животе, учащение дефекаций
- Живот напряжен, вздут, пальпация его болезненна
- Снижение остроты зрения, расширение зрачков и угнетение их реакции на свет
- На глазном дне: гиперемия диска зрительного нерва, иногда папиллит с отеком по типу застойных дисков
Тяжелая степень острой формы декомпрессионной болезни
Выраженные нарушения со стороны дыхательной, сердечнососудистой систем и ЦНС:
- Дыхание частое, поверхностное, кашель с кровохарканьем
- Пульс частый слабый, аритмичный; АД снижено
- Сознание помрачено, психозы, потеря устойчивости; снижение слуха, нистагм, выраженные вегетативные реакции
- При поражении головного мозга возможно быстрое наступление смерти от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности
Хроническая кессонная болезнь (при стаже работы 5-7 лет)
Медленно развивается асептический остеонекроз, который характеризуется наличием латентного периода с незначительной симптоматикой.
Энцефалопатия с рассеянной микроочаговой симптоматикой.
Синдром Меньера.
При хронической форме заболевания эмболы локализуются в разных органах, но главным образом в костях.
В начале течение бессимптомное и обнаруживается при развитии осложнения - деформирующего остеоартроза
При рентгенологическом обследовании: многочисленные участки разрежения, окруженные зоной склероза.
Выявляются гомогенные секвестрообразные уплотнения со стороны поверхности головки плечевой кости с наличием четкой зоны резорбции от основной склерозированной массы головки.
Поражение эпифизарных концов трубчатой кости почти всегда сочетается с вовлечением в процесс суставных хрящей и суставных сумок
В первую очередь поражается головка и проксимальный конец диафиза бедра, затем головка и верхняя часть диафиза плеча, далее – дистальные отделы бедра, проксимальные концы большеберцовой кости, нижние концы плечевой и лучевой костей.
В настоящее время диагностика хронической формы декомпрессионной болезни основывается на рентгенологических признаках асептического остеонекроза:
Юкстартикулярные поражения:
1 Плотные участки с интактным суставным кортексом
2 Специфические сегментные затемнения
3 Линейные затемнения
4 Разрушение костной структуры:
- Субкортикальная полоска просветления
- Разрушение суставного кортекса
- Секвестрация кортекса
6 Поражение головки, шейки и диафиза
7 Плотные участки (без костных островков)
8 Неравномерно кальцифицированные участки
9 Участки просветления и кисты
Диагноз кессонной болезни основывается на данных, наблюдающихся после декомпрессии:
- Клинические симптомы: боли в суставах, мышцах, костях, кожный зуд, синдром Меньера
- Лабораторная диагностика самостоятельного значения не имеет
- Инструментальные методы обследования:
- рентгенологическое обследование органов грудной клетки, костей, суставов,
- сцинтиграфия легких (по показаниям), ЭхоКГ (по показаниям)
Дифференциальный диагноз – это анализ:
- санитарно-производственной характеристике условий труда
- профессионального маршрута
- клинико-рентгенологических данных
Лечение кессонной болезни
Радикальным методом терапии является лечебная рекомпрессия, которая предусматривает повторное помещение пострадавшего в условия повышенного давления. Проведение лечебной рекомпрессии обязательно при всех формах кессонной болезни. Чем раньше будет начата рекомпрессия, тем быстрее и действеннее будут ее результаты, благоприятен клинический и трудовой прогноз.
Лечебная рекомпрессия проводится в барокамере и включает в себя 3 этапа:
- Повышение давления (компрессия) до избранной величины
- Экспозиция под наибольшим давлением (изопрессия)
- Снижение давления (декомпрессия) до нормальных величины по специальному режиму
Для определения режима декомпрессии необходимо знать:
- глубину и режим погружения,
- состав дыхательной смеси,
- длительность пребывания на глубине,
- обстоятельства и время появления первых симптомов, их характеристику и степень выраженности
Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.
Наиболее частым осложнением является рецидив (повторное появление признаков заболевания). В случае возникновения рецидива в процессе или после окончания режимов лечебной рекомпрессии проводится повторная лечебная рекомпрессия
Медикаментозное лечение – симптоматическая терапия:
- Гипербарическая оксигенация
- Улучшение микроциркуляции: сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты
- Улучшение обменных процессов: нейротрофы, витамины, антиоксиданты
- Купирование болевого синдрома – НПВП
- уменьшение кожного зуда (антигистаминные средства)
- Для улучшения десатурации: препараты пищевых волокон, овощные и фруктовые соки
- По жизненным показаниям:
- ГКС, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы
- Регидратационные средства: электролиты (трисоль, физ. раствор и др)
Экспертиза трудоспособности
При легкой форме кессонной болезни на время лечения выдается больничный лист сроком на 10 дней.
В случае необходимости дальнейшего лечения в амбулаторных условиях больной может быть временно переведен на другую работу вне воздействия повышенного атмосферного давления и других неблагоприятных факторов с оформлением дальнейшего больничного листа.
После выздоровления больной признается трудоспособным для работы в кессоне.
Во избегания рецидивов рекомендуется остерегаться охлаждения, а после окончания работы обязательны общее прогревание и массаж.
При кессонной болезни средней тяжести после определенного периода временной нетрудоспособности и лечения пострадавшему может быть разрешено возвращение к прежней работе.
Наличие осложнений в виде стойких органических изменений, сопровождающихся синдромом Меньера, нарушениями функции органов зрения и ЖКТ, ведет к стойкой утрате трудоспособности с довольно большим числом противопоказанных видов трудовой деятельности.
Основным профилактическим мероприятием является строгое соблюдение «Правил безопасности при производстве кессонных работ»:
- Ограничивается допустимое давление в кессоне (оно не должно превышать 4 атм, что соответствует глубине погружения на 40 м)
- Нормируется продолжительность рабочего времени и продолжительность вышлюзования: чем больше давление, тем короче рабочее время и продолжительнее период декомпрессии:
- Продолжительность рабочего дня вместе со шлюзованием не должна превышать при давлении от 0,1 до 2,9 атм – 6-ти часов и делиться на 2 смены с перерывом на 8-10 часов, во время которых рабочий должен находится вне кессона
Профилактика кессонной болезни
Все поступающие на работу в условиях повышенного давления проходят тщательный предварительный медицинский осмотр терапевтом, неврологом, отоларингологом и офтальмологом.
Дополнительными медицинскими противопоказаниями для допуска к таким работам являются:
- выраженные пороки развития опорно-двигательного аппарата и последствия травм
- Хронические заболевания уха, верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата
- Нарушение функции вестибулярного аппарата
- Любое заболевание глаз, ведущее к стойкому снижению остроты зрения; острота зрения ниже 0,8 на одном глазу и ниже 0,5 на другом глазу (без коррекции)
- Хронические заболевания ЦНС и периферической
- Болезни сердца
- Грыжи с наклонностью к ущемлению
- Гипертоническая болезнь
- Варикозное расширение вен, облитерирующие заболевания сосудов
Водолазы не допускаются к спускам:
- При жалобах на плохое самочувствие
- При наличии признаков заболевания
- При нервно-психическом возбуждении
- При наличии признаков алкогольного или наркотического опьянения, а также их последствий или остаточных явлений
- При ЧСС выше 90 и ниже 50 в минуту
- При величине систолического АД выше 140 и ниже 100 мм рт. ст.
- При диастолическом АД выше 90 и ниже 60 мм рт. ст.
- При температуре тела выше 37 и ниже 36 градусов
- До истечения 2 часов после обильного приема пищи
Баротравма среднего уха
Самый частый вид баротравмы, получаемый при погружениях под воду: когда пловец погружается под воду, из-за всё возрастающего с глубиной внешнего давления воды происходит передача этого давления на барабанную перепонку пловца; уже на глубине 2-3 метров большинство людей чувствуют неприятное ощущение в ушах (проявление внешнего, гидростатического давления воды).
Чтобы прийти в норму, необходимо выровнять давление наружного и среднего уха.
Если пловец вовремя не совершит так называемую продувку, то далее, с увеличением глубины, неминуемо последует разрыв барабанной перепонки, сопровождаемый болевыми ощущениям, звоном в ушах.
Данному виду баротравм подвержены как подводные пловцы с аквалангом, так и обычные ныряльщики (снорклеры) с маской и трубкой. Избежать данного вида баротравм можно лишь правильно и вовремя продуваясь. Иногда обычное глотание открывает евстахиевы трубы и выравнивает давление между внешним и средним ухом.
При подъеме с глубины, напротив, внешнее давление воды уменьшается, а внутреннее давление на барабанную перепонку в среднем ухе возрастает и может произойти так называемый обратный разрыв, когда барабанная перепонка рвется не вовнутрь, а наоборот — наружу.
Существует эффективный способ продувания ушей.
- Метод или маневр Тойнби: зажмите нос и сглотните.
Этот метод считается одним из самых естественных способов выравнивания давления.
Хороший метод для выравнивания давления как при погружении, так и при всплытии
Профилактика декомпрессионных нарушений
Специальный высотный режим питания, своевременное выявление заболеваний ЖКТ.
Замедление или прекращение спуска (метод высотного подскока), глотательные движения, произвольное зевание.
Своевременное лечение воспалительных процессов в носоглотке, санация зубов.
Правильно подогнанный высотный компенсирующий костюм и высотный скафандр.
Предварительная десатурация организма от азота посредством дыхания чистого кислорода перед высотным полетом
Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.