Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Микозы. Часть 2

Рассмотрим эпидемиологию, этиологию, факторы риска развития и клиническую классификацию онихомикозов. 

Клиническая классификация дерматофитий (в порядке убывания частоты встречаемости):
•       Микозы стоп
•       Дерматофитии крупных складок
•       Микозы гладкой кожи
•       Дерматофитии других локализаций:
•       Конечностей (кроме стоп и кистей)
•       Кистей
•       Лица

Формы микозов стоп (В35.3): Сквамозная
•       Гиперкератотическая
•       Интертригинозная
•       Дисгидротическая

Сквамозная форма микоза стоп (возбудитель в большинстве случаев - Trichophyton rubrum):
•       Начальные проявления микоза стоп
•       Характерны муковидное и кольцевидное шелушение
•       Субъективные ощущения отсутствуют
Гиперкератотическая форма микоза стоп (возбудитель в большинстве случаев - Trichophyton rubrum):
•       Проявляется диффузным или очаговым гиперкератозом поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку
•       Возможны слабовыраженные воспалительные явления
•       Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок
•       Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность
Интертригинозная форма микоза стоп (возбудитель обычно - Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale)
•       Клинически сходна с опрелостью
•       Поражаются преимущественно IV и III межпальцевые складки
•       Характерны гиперемия, отечность, мокнутие и мацерация, в ряде случаев – пузырьки, эрозии и трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям
•       Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения
Дисгидротическая форма микоза стоп (возбудитель обычно - Epidermophyton floccosum)
•       Наиболее тяжелая форма заболевания
•       Проявляется пузырьками с толстой покрышкой
•       Преимущественная локализация – свод стопы, межпальцевые складки и кожа пальцев
•       Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри; после вскрытия их образуются влажные эрозии розово‑красного цвета и впоследствии - коричневые корки
•       При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой
В35.4 Дерматофития гладкой кожи: типичны четкие границы, периферический рост, кольцевидные или неправильные очертания с приподнятым воспалительным валиком на периферии и признаки регресса в центре очага
Формы руброфитии гладкой кожи:
•       Эритематозно-сквамозная: характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен, по их периферии проходит прерывистый валик из сочных папул, иногда с мелкими пузырьками и корочками
•       Фолликулярно-узелковая: отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов; пораженные волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими
В35.5 Черепицеобразный микоз (тропический круговидный микоз, шелушащийся лишай, токело, хронический фигурный дерматомикоз, герпес Мансона) – эндемичный для тропиков контагиозный микоз, вызываемый грибом Trichophyton concentricum.
В35.0, В35.4 Микроспория - высококонтагиозная дерматофития, которую вызывают грибы рода Microsporum.
M. canis – наиболее часто регистрируемый в России возбудитель микроспории; повсеместно распространенный зоофильный гриб, вызывающий дерматофитозы у кошек (особенно часто - котят), собак, обезьян, реже – у других животных и домашних птиц
M. audouinii – повсеместно встречающийся антропофильный гриб
M. gypseum – широко распространенный геофильный гриб, может инфицировать человека и животных (кошек, собак, грызунов и лошадей)
M. ferrugineum – антропофильный возбудитель, распространенный в Азии (Китай, Япония), Восточной Европе, Центральной и Восточной Африке

Особенности эпидемиологии микроспории:
•       Микроспория - наиболее контагиозное заболевание из всех дерматофитий
•       Чаще болеют дети и молодые женщины
•       Сезонные пики заболеваемости приходятся на май июнь и сентябрь - ноябрь
•       Инкубационный период составляет обычно 5 – 7 дней

Клиническая классификация микроспории:
•       Поверхностная микроспория волосистой части головы
•       Поверхностная микроспория гладкой кожи:
•       с поражением пушковых волос
•       без поражения пушковых волос
•       Глубокая нагноительная микроспория

В35.0 Поверхностная микроспория волосистой части головы: характерно поражение кожи и волос, пеньки которых высотой 4 – 5 мм в лучах люминесцентной лампы Вуда светятся зеленоватым цветом

В35.4 Поверхностная микроспория гладкой кожи: характерно наличие отечных, возвышающихся эритематозных округлых пятен с четкими границами, покрытых сероватыми чешуйками.
•       По периферии пятен формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками
•       Характерно образование фигур типа «кольцо в кольце»
•       У 80-85% больных поражаются пушковые волосы
•       Могут поражаться брови, веки и ресницы
•       Возможен умеренный зуд
В35.4, В35.0 Глубокая нагноительная микроспория: характерны инфильтрация, пустулизация, регионарный лимфаденит и общая интоксикация с недомоганием, головными болями, лихорадкой
Атипичные формы микроспории:
•        Инфильтративная
•       Экссудативная
•       Трихофитоидная
•       Розацеа-подобная
•       Псориазиформная
•       Себороидная (протекающая по типу асбестовидного лишая)
•       «Трансформированная» (в результате применения топических кортикостероидов)


В35.0, В35.4 Трихофития - высококонтагиозная дерматофития кожи, волос и ногтей, вызываемая грибами рода Trichophyton:
Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans – антропофильные грибы, при поражении волос располагаются преимущественно внутри волоса (T. endotrix), не вызывая резкой воспалительной реакции со стороны кожи; вызывают поверхностную трихофитию подострого или хронического течения
Trichophyton mentagrophytes var. granulosum и Trichophyton verrucosum – зоофильные трихофитоны, располагаются преимущественно вокруг волоса и в эпителии внутреннего волосяного влагалища; вызываемое ими поражение кожи – инфильтративно-нагноительная (глубокая) трихофития

Особенности эпидемиологии антропонозной трихофитии:
•       Заражение происходит при контакте с больным человеком, а также его вещами (головные уборы, расчески, ножницы, постельные принадлежности, полотенце, белье, машинки для стрижки и т.д.)
•       Возможна передача возбудителя заболевания при несоблюдении санитарно-гигиенических требований в парикмахерских, детских садах, интернатах, школах, спортивных залах
•       Инкубационный период при антропонозной трихофитии - 5 - 7 дней
•       При поверхностной трихофитии грибы могут распространяться гематогенным путем и поражать любой орган
•       При отсутствии терапии заболевание переходит в хроническую форму

Особенности эпидемиологии зооантропонозной трихофитии:
•       Чаще болеют сельские жители
•       Основной источник заражения – животные: крупный рогатый скот – при фавиформной трихофитии; мелкие дикие, домашние и лабораторные животные – при гипсовидной трихофитии
•       Более подвержены заражению молодые особи животных
•       Инкубационный период – от 1-2 недель до 1,5-2 месяцев
•       Пик заболеваемости наблюдается в зимнее время года, что связано с эпизоотиями у домашних животных
•       В последние годы возросла частота передачи от человека к человеку при внутрисемейном распространении заболевания


Клиническая классификация трихофитии:
•       Поверхностная трихофития:
•       гладкой кожи
•       волосистой части головы
•       Хроническая трихофития:
•       гладкой кожи
•       волосистой части головы
•       Инфильтративно-­нагноительная трихофития:
•       гладкой кожи
•       волосистой части головы

В35.4 Поверхностная трихофития гладкой кожи:
Характерны эритематозные шелушащиеся пятна округлых или овальных очертаний с гиперемированным периферическим валиком из узелков, пузырьков и корочек
•       Типична локализация на открытых участках тела: лице, шее, предплечьях и плечах
•       Зуд отсутствует или незначительный
•       В области бровей, ресниц, верхней губы, подбородка очаги обычно мелкие, с небольшими воспалительными явлени­ями и коротко обломанными серыми волосами
В35.0 Поверхностная трихофития волосистой части головы:
характерно поражение кожи и волос, часть которых обламываются
на высоте 1 – 2 мм либо над уровнем кожи (симптом «черных точек»)
•       При поверхностной антропонозной трихофитии волосистой кожи голо­вы выделяют мелкоочаговую и крупноочаговую формы
•       Для хронической антропонозной трихофитии волосистой кожи головы характерно наличие участков атрофии различной величины и формы; процесс может протекать по типу мелкоочаговой, диффузной (симулирующей себорею) и субклинической форм
В35.4, В35.0 Глубокая нагноительная трихофития вызывается обычно зоофильными грибами.
•       Поверхностная, инфильтративная и нагноительная формы последовательно переходят одна в другую и рассматриваются как различные стадии одного и того же процесса

•       При нагнои­тельной трихофитии нередко наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов, недомогание, головные боли, снижение аппетита, лихорад­ка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и другие симптомы интоксикации

В36.0 Разноцветный (отрубевидный) лишай после гибели колоний гриба в результате загара на месте бывших очагов поражения формируются участки обратимой гипопигментации кожи

В36.0 Разноцветный (отрубевидный) лишай: простейший диагностический тест - проба Бальцера
Более активное впитывание красителя (раствора йода) подтверждает наличие скрытого шелушения в очаге
В36.1 Черный микоз - тропический кератомикоз, вызываемый плесневыми грибами, проявляется темно-коричневыми шелушащимися полициклическими пятнами,  как правило, на ступнях и ладонях
Пьедра (узловатая трихоспория, тропический трихоспороз) — грибковое поражение волос, проявляющееся образованием на них твердых мелких узелков белого цвета (белая пьедра, В36.2) или черного цвета (черная пьедра, В36.3)
В37.0 Кандидозный стоматит («молочница»)
Нередко – диабет- или ВИЧ-ассоциированное поражение
В37.8 Кандидозные заеды (ангулярный хейлит)
•       Заболевание часто развивается на фоне гиповитаминозов и эндокринопатий
•       Склонно к хроническому рецидивирующему течению
В37.2 Кандидозное интертриго – поражение кожных складок, вызванное грибами рода Candida

 В37.2 Кандидозные паронихии и онихии: чаще наблюдаются на руках.
Поражение проксимального края ногтевых пластин развивается вследствие кандидозного поражения матрикса ногтей
Эпидемиология онихомикозов:
•       Поражают около 10 % населения Земли
•       Составляют около 30 % поражений ногтей
•       Встречаются примерно у 1/3 больных сахарным диабетом
•       Поражают до 80 % людей старше 70 лет

Этиология онихомикозов:
•       Дерматофиты, и, в первую очередь, Trichophyton rubrum - наиболее частый возбудитель онихомикозов (>70 % случаев)
•       Дрожжевые грибы: на их долю приходится около 20 % поражений ногтей
•       Плесени: вызывают <5 % онихомикозов

Факторы риска развития онихомикозов:
•       Периферические нарушения гемодинамики
•       Эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз и др.)
•       Лимфедема нижних конечностей
•       Ортопедические проблемы (плоскостопие, hallux valgus и др.)
•       Ониходистрофии (в том числе при псориазе, ихтиозе и др.)
•       Повторные микротравмы ногтя (занятия спортом, неудобная обувь, педикюр и др.)
•       Гипергидроз
•       Первичные и вторичные иммунодефициты (в том числе СПИД)
•       Генетическая предрасположенность (трисомия по хромосоме 21 и др.)


В35.1 Онихомикоз стоп – обычно следствие аутоинокуляции при микозе стоп

Клиническая классификация онихомикозов
Дистальная форма онихомикоза – наиболее распространенная, основные возбудители – грибы-дерматофиты. Гриб инвазирует с дистального края ногтевой пластинки («векторная концепция»; «тоннельная концепция»)

Проксимальная форма онихомикоза встречается реже, нередко вызывается грибами рода Candidae. Гриб первоначально поражает матрикс ногтя.
Поверхностная форма онихомикоза – редкая форма, часто бывает спровоцирована травматическим повреждением ногтя. Гриб внедряется в ногтевую пластинку снаружи.

Тотальная дистрофическая форма онихомикоза – исход всех остальных поражений ногтя. Это же фото – иллюстрация гипертрофического типа онихомикоза (онихогрифоза), при котором ногтевая пластинка утолщается из-за подногтевого гиперкератоза.

Онихомикозы, вызванные дерматофитами, составляют более 2/3 всех онихомикозов
• Развиваются обычно как осложнение микозов стоп и сочетаются с ними
• Первоначально поражают ногти ног, затем – правую руку и только потом - левую
• Чаще проявляются в виде дистальной либо тотальной формы, возможно сочетание различных форм
• Поражённые ногти имеют обычно белый, жёлтый либо светло-серый цвет


Плесневые онихомикозы чаще поражают ногти рук по типу проксимальной либо дистальной формы.

Проксимальная форма развивается на фоне паронихий и сочетается с ними обычно развиваются у пожилых людей на фоне других онихопатий; дистальная форма со временем трансформируется в тотальное поражение. Для пораженных ногтей характерна окраска, не типичная для дерматофитных и кандидозных поражений (чёрная, зеленовато-желтая или серая).

Цвет поражённых ногтей зависит от пигментообразовательной деятель­ности различных плесневых грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами
Наиболее часто поражаются ногти больших пальцев стоп
Ключевые выводы по разделу:
•       Среди грибковых заболеваний человека наиболее часто встречаются микозы стоп и онихомикозы, особенно характерные для пожилых людей
•       Для клинических проявлений большинства дерматофитий характерны четкие границы очагов поражения и шелушение в центре
•       Поражения кожи и волос, вызванные зоо- и геофильными грибами, протекают обычно более остро и тяжело по сравнению с поражениями, ассоциированными с антропофильными грибами
•       Candidae чаще поражают слизистые, но могут также поражать кожу и ногти
•       Онихомикозы составляют около 30 % всех поражений ногтей


Микозы. Часть 2.

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.