Неотложная кардиология. Часть 2. Разрыв сердца, аневризмы, синдром Дресслера. 

Разрывы сердца делятся на внешние и внутренние. Внешние могут быть мгновенные либо с формированием ложной аневризмы, когда это происходит постепенно, например, при физической нагрузке. В месте разрыва формируется тромб, так называемая ложная аневризма. Поскольку соединительной ткани в этом месте не сформировалось, то далее при очередной физической нагрузке этот разрыв будет глубже.
Внутренние разрывы чаще всего связаны с разрывом межжелудочковой перегородки при передней локализации инфаркта миокарда или разрыва сосочковых мышц при задней локализации инфаркта миокарда.

Диагностика: ЭХОКГ, вентрикулография

Лечение: хирургическое

Так выглядит гемотампонада при внутреннем разрыве (секционный снимок), когда сформировался тромб, который прикрывал разрыв.

На этой фотографии кружком обведен надрыв сосочковой мышцы.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – это истонченный участок миокарда, утративший способность сокращаться. Фактически любой некротизированный участок, который утратил способность сокращаться, можно назвать аневризмой. Но в клиническом плане про аневризму говорят, когда она влияет на гемодинамику.
При инфарктах миокарда в 80% случаев формируется аневризма. Чем больше площадь инфаркта, тем больше вероятность развития аневризматического повреждения. Кроме того, вероятность развития аневризмы увеличивается при нарушении режима.
Аневризмы могут быть плоские и мешотчатые. Если аневризма плоская (диффузная), она может не влиять на гемодинамику. Мешотчатая аневризма способствует формированию тромботической массы, ухудшает гемодинамику и повышает опасность тромботических осложнений.
Диагностика: осмотр, аускультация, ЭКГ, радионуклидная сцинтиграфия, вентрикулография.

Перикардит

Перикардиты после инфарктов нередкое состояние. Перикардит при инфаркте называется перикардитом Кернига. Это реактивный перикардит, связанный с аутоиммунными механизмами. Возникает  воспалительная реакция перикарда в ответ на частицы некроза, которые вымываются в кровь при инфаркте и вызывают аутоиммунную реакцию воспаления. Развивается, как правило, в первые дни после инфаркта. Когда появляется выпот в полости перикарда – это является показанием для прекращения введения гепарина. Обращаем внимание, что тема заболеваний сердца, в том числе и перикардитов, также подробно разбирается на наших курсах повышения квалификации по терапии и общей врачебной практике.
Болевой синдром может быть не выражен (боли в левой половине грудной клетки, тупые, ноющие, длительные), летучий шум трения перикарда. Могут быть нарушения ритма. Пациенту сложно лежать на спине, удобнее на животе либо пациент сидит на кровати, ставит ноги на табуретку.
ЭКГ в данном случае будет характерно для инфаркта, а не для перикардита. Если перикардит Кернига случается на фоне инфаркта, то преобладать на ЭКГ будут инфарктные изменения.
Диагностика: ЭХОКГ
Лечение: НПВС, ГКС (преднизолон 20-30 мг/сут 6 дней). Пункция при геморрагическом выпоте.

Представлен гнойный перикардит. В полости перикарда виден гнойный экссудат.

Реактивный перикардит Кернига может быть изолированным, самостоятельным осложнением. А может быть в рамках синдрома Дресслера.

Синдром Дресслера

При синдроме Дресслера перикардит сочетается с плевритом, пневмонитом и поражением суставов и носит аутоиммунный характер. В рамках этого синдрома клиника перикардита является ведущей. В суставах поражаются синовиальные оболочки.
Различают ранний Дресслер, который развивается на первой неделе после инфаркта миокарда и поздний Дресслер, который может сформироваться через несколько месяцев после случившегося инфаркта миокарда.
Механизмы развития синдрома Дресслера - аутоиммунный и вирусный.
Пациент жалуется на кардиалгии, повышение температуры, боли в суставах.
Можно выслушать шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы.
В крови может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Выпот может быть серозный или геморрагический.
Плеврит может быть сухим или экссудативным. Если нет шума трения плевры, тогда это состояние можно спутать с нарастанием недостаточности кровообращения.
При пневмоните – притупление легочного звука, на рентгене – очаги воспаления. Введение ГКС дает быстрый эффект. Если ответ медленный, то дозу можно увеличить в 1,5 – 2 раза с постепенным снижением.
Если течение синдрома Дресслера рецидивирующее, тогда поддерживающая доза 2,5 – 5мг несколько месяцев, антибиотики не назначаются.
Диагноз: ЭХОКГ
Лечение: НПВС короткими курсами, ГКС (30-40 мг)

Ранняя постинфарктная стенокардия

Дает клинику ангинозного приступа. Приступ непродолжительный, ощущения жжения – классический приступ стенокардии. Это состояние увеличивает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Диагностика: СКГ, ЭХОКГ
Причины: 1. стеноз артерий в зоне некроза;
                  2. многососудистое поражение вне зоны некроза;
                  3. постинфарктное ремоделирование левого желудочка с систолической дисфункцией.
Лечение: при стенозе артерий и при многососудистом поражении - нитраты, гепарин, бета-адреноблокаторы, АКШ. При постинфарктном ремоделировании левого желудочка -  ИАПФ, нитраты

Осложнения ЖКТ и почек

У пациента с инфарктом миокарда может случиться:
•       Парез кишечника, усиление симптомов диафрагмальной грыжи, икота, рвота
•       Кровотечение из острых язв и эрозий. Развернутая клиника может сопровождаться приступами стенокардии, расширением зоны некроза
Лечение: отмена гепарина, кровоостанавливающие ЛС, отмена наркотиков, прозерин, промывание желудка, восполнение жидкости (электролиты, глюкоза), аминазин.

Абдоминальный синдром

•       Боль в животе
•       Стул неустойчивый
•       Иногда появляется рвота с переваренной кровью, кровотечения ЖКТ
•       При параличе кишечника возникает вздутие живота, плохое выделение газов, боли распирающего характера
Лечение пареза кишечника:
- Постоянная назо-гастральную аспирация
- Исключить традиционный прием жидкости и пищи через рот
- Назначаются психотропные и седативные лекарственные препараты и отменяют опиаты

Развитие эпигастральных болей при инфаркте миокарда

Боли обусловлены вовлечением в процесс перикарда. Раздражаются диафрагмальный и блуждающий нервы, что вызывает рефлекторные изменения тонуса брюшных мышц, желудка и кишечника.

Психические нарушения

- Соматогенные нарушения возникают из-за гипоксии. Происходит нарушение сознания, бред, галлюцинации), встречается в 2-10%
- Нозогении - 90%
 1.гипернозогнозия - это преувеличение тяжести болезни и постоянное эмоционально окрашенное, паническое ожидание «жутких» ее последствий
- Аффективные (депрессии, эйфории), сверхценная ипохондрия, параноидальные реакции.
 - Невротические реакции (витальные страхи, панические атаки)
 2. Анозогнозия - отсутствие критической оценки больным своего заболевания.