Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Ожирение. Часть 2

Сегодня поговорим о рекомендациях по лечению ожирения. Речь пойдет об изменении образа жизни, о рациональном питании и физической нагрузке. Подробно разберем роль пищевых волокон на разных уровнях желудочно-кишечного тракта

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Рассмотрим рекомендации по лечению ожирения.
В рекомендациях по лечению ожирения, принятыми международными и отечественными руководствами, указывается на существование трех подходов к лечению ожирения.
На первом месте стоят рекомендации по здоровому образу жизни – это правильное питание и физическая активность. Используют на всех этапах развития ожирения. При повышении ИМТ свыше 25 уже можно использовать эти рекомендации.

Фармакотерапия используется у пациентов с заболеваниями, ассоциированными с ожирением.

В основе ожирения лежит изменение генетических параметров и на основе этой измененной генетики, ожирение наступает тогда, когда меняется энергетическое равновесие между потреблением энергии и ее расходом. Потребление пищи и физическая активность должны быть адекватным друг другу.

Изменение образа жизни – это основа лечения висцерального ожирения и метаболического синдрома.  Систематическое соблюдение диеты и выполнение физической нагрузки с продолжительностью не менее 3–6 месяцев:
-       ограничение жиров и насыщенных жирных кислот
-       увеличение доли приема пищевых волокон
-       физическая нагрузка не менее 30 мин в день
Изменение образа жизни приводит достоверному снижению массы тела на 11%, окружности талии — на 9%, уровня холестерина ЛПНП — на 13%, триглицеридов — на 24%, с улучшением инсулиночувствительности — на 15%.

Высококалорийные продукты:
•       Жиры: 1г жира= 9 ккал
-       100 г подсолнечного масла или 6 столовых ложек = 900 ккал
•       Алкоголь: 1 г спирта=7 ккал
-       200 г сухого вина=280 ккал,
-       100 г водки=350 ккал
-       1 г белка – 4 ккал
-       1 г углеводов – 4 ккал
•       Минимальное содержание калорий в овощах, фруктах, зерновых (в продуктах, состоящих из пищевых волокон):
-       100 г капусты=30 ккал,
-       100 г воды = 0 ккал

Существует 18 разновидностей Средиземноморской диеты. В ее основе лежит:
-       прежде всего овощи и фрукты,
-       цельнозерновые продукты,
-       рыба (причем приготовление пищи – исключительно на оливковом масле),
-       орехи
-       в сочетании с небольшим количеством молочной и животной пищи
-       с умеренным количеством вина
На завтрак – свежий хлеб и злаки, на обед и ужин – сырые или приготовленные овощи, макароны из цельнозерновой муки, рис, фрукты.
Сочетание сырых и приготовленных овощей (овощное рагу и салат из свежих овощей)
Как минимум 1 раз в неделю – рыба. Предпочтение следует отдавать палтусу, тунцу, макрели, сардинам, форели, семге (много жирной кислоты «Омега-3).
Поменьше мяса. Постное - от 2 до 5 раз в неделю (оптимально 2 раза): куриная грудка, постное свиное филе или филе кролика, говядины. Порции должны быть небольшими.
Яйца: от 2 до 4 раз в неделю.
Молочные продукты: йогурты заменить творогом, простоквашей, ряженкой. Кружка кисломолочного продукта и кусочек сыра в день.
Фруктов- как можно больше (3 порции в день).
Использование в пище ароматических трав, не забывать про лук и чеснок.
Не более 1 бокала вина в день и лучше в разведенном виде.

Эта знаменитая тарелка, созданная ВОЗ хорошо отражает рекомендации по питанию.

По данным НИИ питания РАМН калораж превышает средние рекомендуемые нормы, содержание белка превышает средние рекомендуемые нормы и особенно превышены нормы по потреблению жиров. По углеводам ситуация следующая: дефицит составляют пищевые волокна, а избыток - сахара.

Пищевые волокна - это суммы различных полисахаридов и лигнина, которые являются необходимыми не только для пищеварительной трубки, но и для всего организма.
Нерастворимые грубые волокна лучше удерживают воду, способствуя формированию мягкой эластичной массы в кишечнике и улучшают ее выведение.
Растворимые (мягкие) волокна лучше адсорбируют и выводят тяжелые металлы, токсичные вещества, радиоизотопы, холестерин, поддерживают микробиотический состав кишечника.

 Физиологические эффекты пищевых волокон на уровне желудка
Показания к использованию в лечении пищевых волокон:
Употребление овощей, грубой клетчатки способствует удлинение времени пребывания пищевого комка в желудке, что способствует быстрому наступлению чувства сытости и подавляет аппетит. Используют при следующих заболеваниях:
- Ожирение
- Метаболический синдром (ВО, ССЗ, АГ, НАЖБП и др.)
- Мягкие пищевые волокна обладают цитопротективным действием на СО желудка и ДПК
- ЯБЖ и ЯБДПК (мягкие волокна)

Физиологические эффекты на уровне тонкого кишечника
Замедление всасывания жирных кислот и глюкозы:
•       уменьшение степени абсорбции жира;
•       снижение суммарного ГИ пищи, что замедляет всасывание глюкозы и не дает высоких пиков глюкозы крови после еды.
- Метаболический синдром
- Ожирение
- НТГ и сахарный диабет

Адсорбция и снижение обратного всасывания ХС и желчных кислот:
•       Снижение ХС в крови
•       Снижение литогенности желчи
- Дислипидемия
 - Заболевания печени
- НАЖБП и АБП
- Синдром холестаза и ЖКБ
- Аутоиммунные процессы и аллергии
- Цирроз печени

Физиологические эффекты пищевых волокон на уровне толстой кишки
  1. Пищевые волокна осуществляют связывание канцерогенов, ко-канцерогенов, тяжелых металлов и радионуклидов. Что важно для профилактики органической патологии ТК: полипоз, КРР; ВЗК, помощь при отравлении тяжелыми металлами и радионуклидами, эндо- и экзо-токсинами.
  2. Пищевые волокна коррегируют нарушения стула при следующих патологиях:
- Привычный запор и СРК
- Функциональная диарея
- Геморрой, трещина заднего прохода
- В послеоперационный период и др.

  1. Нормализуют состав кишечной микролоры, что важно при следующих заболеваниях ТК:
- ВЗК (НЯК и БК)
- Дивертикулярная болезнь
- Аутоиммунные процессы и аллергия
- Дисбиоз кишечника

ВОЗ определила рекомендуемую дозу потребления ПВ – не менее 30 г в сутки
Суточное потребление ПВ для детей равно возрасту + 5 г начиная с 2 и до 18 лет. Однако фактически ни в одной стране в мире население не потребляет такое количество пищевых волокон.
Средний уровень потребления пищевых волокон жителями Америки – в среднем 12,5 г.
В России по данным НИИП РАМН – средний уровень потребления ПВ 14 -18 г в сутки
Проблемы с микробиотой кишечника в нашей стране достаточно актуальные.

Типы пищевого поведения, которые приводят к потере чувства насыщения
Экстернальное пищевое поведение встречается часто – это повышенная реакция на внешние стимулы, которая укореняется с детства и у многих прогрессирует в течение жизни, связана с приятными ассоциациями и способствует перееданию

Приятные ассоциации способствуют перееданию
Общение с семьёй:
-       отдых
-       завтрак, обед, ужин
Отдых на природе:
       - барбекю
       - пикник
Встреча друзей:
-       кафе
-       ресторан
Деловая встреча:
      - ресторан
      - завтрак, обед, ужин
Типы пищевого поведения, которые приводят к потере чувства насыщения
•       Эмоциогенное пищевое поведение:
–      Компульсивная еда (около 19%) – четко очерченные во времени приступы переедания (не более 2-х часов) с частотой не менее 2-х в неделю на протяжении полугода, сопровождающиеся состоянием дистресса с отвращением к себе
–      Синдром ночной еды (около 9%) – утренняя анорексия, вечерняя (больной не может заснуть, не съев избыточного количества пищи) и ночная булимия с нарушениями сна.
•       Ограничительное пищевое поведение:
–      бессистемные слишком строгие диеты, сопровождающиеся «диетической депрессией», сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором веса

Физическая нагрузка – необходимая часть программы по лечению ожирения: любая ФН сопровождается потреблением энергии. Объем ФН определяется состоянием ССС больного.
Рекомендации по физической активности
•       Ежедневная ходьба 85 мин или 35 мин бег трусцой (WOG,211)
•       Ежедневные аэробные нагрузки средней интенсивности – 60 мин (ходьба, игра с детьми, езда на велосипеде) или высокой интенсивности в течение 20 минут (бег трусцой, футбол, хоккей, лыжи) не менее 5 дней в неделю (Мичиганский университет)
•       Ежедневная умеренная 30 мин нагрузка (˃150 мин в неделю), можно увеличить до 275 мин в неделю (рекомендации ICSI, СА, 2013)
•       300 минут в неделю (60 мин в день) при умеренном уровне активности или 150 минут высокоинтенсивных нагрузок (NHMRC, Австралия, 2013)
•       225-300 мин в неделю (45-60 мин 5 раз в неделю) при средней интенсивности (Шотландские рекомендации)
•       150 мин в неделю, если эффект не достигнут увеличить до 200-300 мин в неделю (VA/DoD, США 2014)
•       200-300 мин в неделю (AHA/ACC/TOS, 2014)

Рекомендации по лечению ожирения
Ожирение. Часть 1

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна,  гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук