Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Паранеопластические синдромы

Сегодня обсудим паранеопластические синдромы. Поговорим о теории развития опухолей, патогенетические механизмы, м подробно разберем клинические проявления паранеопластических синдромов.


Эта статья в формате видеолекции здесь.
Паранеопластические синдромы объединены в группу заболеваний, которые являются признаками злокачественных состояний, в том числе и начальными проявлениями, которые имеют маску доброкачественных.
Паранеопластические состояния возникают под влиянием опухоли. Они исчезают после эффективного лечения опухоли и могут возникать с рецидивом.
Паранеопластические синдромы возникают под влиянием меняющегося метаболизма.

Теории развития опухолей
•       Вирусная теория, когда опухоль развивается под влиянием множества вирусов.
•       Нарушение иммунной защиты, когда снижен иммунитет и факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.
•       Травмы и хроническое раздражение тканей.
•       Нарушение клеточного дыхания, т.е. изменение на уровне клетки, на уровне метаболизма.
•       Генетические влияния, предрасположенность.
Совокупность влияния внешних и внутренних факторов приводит к изменению всего метаболизма, всей системы. Возникает патологический гомеостаз. Важным моментом является система перекисного окисления. В организме человека каждую минуту существует определенное количество раковых клеток, но они гибнут, у них развивается апоптоз и это является системой иммунной защиты. Если иммунная система она страдает, то эти клетки начинать жить и размножаться. Это приводит к опухолевому росту.

Патогенез
Опухоль формирует комплексы антиген-антитело (АГ-АТ) и возникает аутоиммунный сдвиг, истощается ресурс здоровых тканей, истощается иммунная защита. Патологический гомеостаз начинает системное действие на организм. Вследствие системного действия начинают развиваться паранеопластические синдромы.

Патогенетические механизмы
Реакция иммунитета снижена и опухоль может продуцировать гормоноподобные вещества с развитием соответствующей клиники. Например, развиваются симптомы болезни Кушинга, пациент обращается к эндокринологу, и врач сталкивается с тем, что достаточно известное заболевание не поддается лечению. В таком случае, когда имеет место резистентность к лечению, нужно подумать о том, что это заболевание с необычными корнями. Нужно помнить о том, что паранеопластические синдромы могут манифестировать за несколько месяцев до манифестации опухоли. Пациент ходит лечится, лечение не эффективно и вдруг через несколько месяцев возникает манифестация опухоли и тогда все становится на свои места.
Опухоль поглощает питательные вещества, она нуждается в питании и росте, поэтому питательные вещества для своего роста она берет в тонком кишечнике. У пациентов с сахарным диабетом при возникновении опухолевых заболеваний происходит, так называемая, нормализация сахаров вследствие того, что опухоль поглощает сахар для собственного роста. Таким образом меняется гомеостаз, метаболизм и вследствие измененного метаболизма возникают различные состояния, называющиеся паранеопластическими синдромами.

Паранеопластические синдромы резистентны к терапии, кроме противоопухолевой и склонны к рецедивированию. Синдромы могут ослабляться или усиливаться с опухолью.

Классификация
•       Кожные симптомы – самая большая группа.
•       Поражения суставов
•       Поражение лимфосистемы
•       ЦНС и нервно-мышечные расстройства
•       Сосудистые расстройства
•       Обменно-эндокринные нарушения
•       Вторичные аутоиммунные и аллергические нарушения
•       Прочие (быстрая потеря веса, лихорадка неясного генеза)

Кожные проявления
Черный акантоз – при опухолях ЖКТ, поджелудочной железы, прямой кишки. Любой паранеопластический синдром может возникать при раке любой локализации. Черный акантоз - гиперпигментация кожи темного грязного цвета. Меланиноподобная гиперпигментация, зуд. Происходит поражение крупных складок-мацерация, гиперкератоз, грануляции, постепенно кожа приобретает вид «цветной капусты», может быть от желто-кофейного до черного цвета.

Дерматомиозит: может возникать в рамках паранеопластического синдрома, развивается чаще при опухолях желудка, легких, яичников, молочной железы, матки, прямой кишки. Отличие дерматомиозита в рамках паранеопластического синдрома от самостоятельного заболевания – резистентность к терапии. Чаще возникает у женщин в возрасте от 30 до 60 лет.
У пациента формируется эритема (лицо, шея, руки), возникает отек, мышечная атрофия, выраженная слабость. Rгр – кальциноз мышц. У пациента развивается дисфагия, дисфония. Диагноз подтверждается по биопсии мышц.
При успешном лечении онкологического заболевания дерматомиозит может регрессировать


Эритемы: могут быть простые круговидные, фигурные, мигрирующие и стойкие.
Гаммеля – самая распространенная эритема, характеризуется внезапно возникающими полосами, шелушением, зудом. Зуд может сопровождаться мацерацией, не поддается купированию. Чаще всего связь с раком легких, молочных желез, возникать может в разные сроки. Дифференциальная диагностика с розовым лишаем.
Дарье: представляет из себя красную сыпь, с радиарным распространением. Связь с раком молочной железы, ЖКТ, чаще у лиц старше 50 лет.
Сопровождается кожным зудом: локальным и распространенным.
Герпесовидный дерматит Дюринга – симметричный пузырный дерматоз, очень похож на проявления герпесной инфекции. Это поражение кожи, когда на одном участке разные стадии поражения. Подвержено инфицированию и не поддается лечению.

Акрокератоз Базекса – облигатный синдром. Если поставлен диагноз Акрокератоз, то обязательно надо проводить онкологический поиск.
Ладонно-подошвенный гиперкератоз, когда гиперкератоз формируется только на подошвах и на ладонях. Сначала кожа утолщается, потом она сходит по типу носков и перчаток и остается тонкий слой кожи, который быстро поражается, появляются ссадины, царапины
Панникулит Вебера (асептическое воспаление ПЖК) – развитие склеротической ткани с рубцами. При пальпации живота под пальцами пальпируются утолщенные участки клетчатки.
Пушковый гипертрихоз, когда пациент очень быстро покрывается волосами.
Вульгарная пузырчатка. Характеризуется появлением на внешне неизменной коже или слизистых оболочках напряженных пузырей величиной с горошину, лесной орех и более, с прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя ярко-красные эрозии, или подсыхают, превращаясь в корку. На месте регрессировавших элементов остается стойкая пигментация.
На поверхности эрозий образуются вегетации, покрытые серовато-белым налетом или корками. По периферии очагов поражения отмечается наличие отслаивающегося в виде воротничка эпителия и единичных свежих пузырей.
В большинстве случаев диагностика пузырчатки затруднений не представляет. Положительный симптом Никольского и нахождение акантолитических клеток при цитологическом исследовании подтверждают предполагаемый диагноз.
Пузырчатку следует дифференцировать с дерматитами, герпетиформным дерматитом Дюринга

Суставные проявления
Наиболее частыми являются ревматоидный артриты – до 13%, возникающий на фоне рака ЖКТ, легких, гемобластозы.
Гиперторофическая остеоартропатия ранний симптом, аутоимунного генеза. У пациента появляются резкие боли в костях, обусловленные увеличением надкостницей. Ногти изменяются по типу «часовых стекол», пальцы по типу «барабанных палочек». Связь с раком плевры и легких – 50%, гемобластозы.

Поражение кроветворной системы
Анемия может быть как первичной, так и вторичной. Если опухоль выросла и начинает подкравливать, у пациента кровотечение, то речь идет о том, что это вторичная анемия. Если поражается кроветворная система вследствие измененного метаболизма, то тогда нарушается эритропоэз и развивается анемия развивается как паранеопластическое состояние.
Поражение кроветворной системы, простаты, яичников, желудка. Основа – нарушение эритропоэза.
Лейкемоидные реакции – это состояния, когда растет количество лейкоцитов.  Лейкоцитоз может быть до 20-30.  На 6-8 месяцев может опережать основное заболевание. Патогенез аутоиммунный. Гепатоспленомегалия. Чаще описано при поражении желудка и бронхов.
Тромбоцитопеническая пурпура – снижается количество тромбоцитов, у пациента появляются геморрагические высыпания, лихорадка, нарушения ЦНС, анемия, слабость, утомляемость, похудение, кровотечения. Связь с лимфомами, лимфогранулематоз.

Сосудистые расстройства
Тромбозы 50% случаев возникают у пожилых – это онкопатология, связанная с раком внутренних органов. Когда возникают мигрирующие тромбофлебиты, всегда должен быть онкопоиск.  Нет эффекта от антикоагулянтов и должны настораживать мигрирующие тромбофлебиты.
Гипокоагуляция приводит к тому, что появляются различные кровоизлияния разного размера, темно-красные, не исчезающие при надавливании. Может появляться кровохарканье, кровавая рвота, стул. Может появляться при раке поджелудочной, легких и желудка.

Энцефалопатия
Поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия). У пациента развиваются гемипарезы, афазии, дефекты полей зрения. Чаще всего описаны при гемобластозах. Прогноз неблагоприятный. В случае успешного лечения опухоли, поражение белого вещества может прогрессировать или оставаться на прежнем уровне. 
Поражение серого вещества (полиоэнцефалопатия). У пациента возникают психические симптомы (интеллект, память, деменция). Чаще сопровождают рак легких, яичников.

Поражение нервной системы
Прогрессирующие миелопатии и нейромиопатии. Описано, что эти состояния у пациентов до 50 лет возникают реже – 18-20%, старше 50 лет – 33%.
Развитие прогрессирующих состояний имеют неблагоприятный прогноз.

Эндокринные нарушения
У пациента формируется гипогликемия. Медленное развитие или в виде приступов. Если у пациента был сахарный диабет, то может произойти псевдонормализация сахара. Надо помнить, куда уходит глюкоза. Уходит на опухолевый рост.
Синдром Иценко-Кушинга развивается в небольшом проценте (4%) и он развивается в неполной своей клинической картине. Начало острое, совместно с остеопорозом и кожными проявлениями.
Гипер- и гипотиреоз происходит в 18-24% случаев
Гинекомастия двусторонняя
Необходим проводить дифференциальную диагностику с гипертиреозом, циррозом, лекарственными поражениями.

Другие органы
Поражение почек (62%) в виде нефротического синдрома из-за формирования сопутствующего гломерулонефрита или амилоидоза. Протеинурия 3-5г/сут.  Некомпенсированные потери белка. Описаны при раке бронхов у мужчин старше 50 лет, ЖКТ, ЛГМ, гортани, молочной железы.
Амилоидоз может быть самостоятельным заболеванием, относится к болезням накопления, имеет аутоиммунный патогенез. Также он может быть вторичный, в рамках паранеопластического синдрома. Наблюдается макроглоссия, увеличение подчелюстные лимфоузлов, нарушение речи, псевдосклеродермия. Первичный амилоидоз требует дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом, миеломной болезнью и в рамках паранеопластического синдрома он чаще всего сочетается с раком матки.

Патологический гомеостаз
Гиперкортицизм (АКТГ) – синдром Иценко-Кушинга. Опухоль сама может продуцировать гормоноподобные вещества. На начальном этапе опухоль растет, для чего она берет различные питательные вещества из организма, а далее она может начать вести себя активно и продуцировать различные вещества, они не называются гормонами, т.к. опухоль – это не эндокринный орган, они называются гормоноподобными веществами. И именно они дают клинику.

В 60% случаев это связано с бронхокарциномой, также описано в 10% случаев при раке поджелудочной железы.
Может быть гиперурикемия в рамках патологического гомеостаза. Повышается уровень мочевой кислоты. Носит вторичный характер.
Гиперкальциемия (паратгормоноподобное вещество) – чаще при раке легких, почек, простаты и яичника. Могут формироваться кислотозависимые заболевания, запоры, анорексия, диспепсия, острые пептические язвы, панкреатит. Носят упорный характер, плохо поддаются лечению, рецидивируют. Гиперкальциемия приводит к формированию полиурии, нефролитиаза, хронической почечной недостаточности. Пациент страдает от утомляемости, слабости, снижении рефлексов, депрессии, психопатии, нарушения проводимости сердца.
Синдром Швартца-Барттера – опухоль продуцирует антидиуретическое гормоноподобное вещество и пациента возникает водная интоксикация, астения, тошнота, рвота, выраженные психические расстройства. Описана связь с опухолью легких, молочной железы, желудка, головного мозга.
Эритремия - при данном состоянии повышен гемоглобин. Такое состояние чаще всего связано с cраком почек, печени. Эритремия может приводить к неврологическим и кожным проявлениям, возникают головные боли, парестезии, психозы, расстройство сна, зуд.
Синдром Золлингера-Эллисона – связан с повышенной продукцией гастрина. Формируются множественные рецидивирующие язвы желудка и 12 перстной кишки, которые связаны не с обычным патогенетическим развитием язвенной болезни, а связаны они с опухолью островковой части поджелудочной железы.
Атипичный карциноидный синдром – при поражении кишечника, когда первично онкологическое поражение кишечника и который дает метастазы в бронхи – бронхоспазм, кашель, Опухоль продуцирует серотонин, возникают серотониновые кризы (профузные поносы, боли в животе, бронхоспазм). Чаще всего описано при раке легких, желудка, поджелудочной железы.








Паранеопластические синдромы

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

Автор статьи:
Горбунова Марина Леонидовна, кандидат медицинских наук, доцент, аритмолог, кардиолог, терапевт, функциональный диагност.