Пневмонии. Часть 3

Поговорим о дифференциальной диагностики пневмоний и лечении. Рассмотрим критерии диагноза внебольничной пневмонии, критерии достаточности лечения и алгоритм оценки неблагоприятного исхода.

Дифференциальная диагностика пневмоний и лечение
Необходимо исключить:

Туберкулез легких
Пневмомикозы

Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких
Новообразования

Первичный рак легкого
Эндобронхиальные метастазы
Аденома бронха
Лимфома

ТЭЛА и инфаркт легкого
Иммунопатологические заболевания

Системные васкулиты
Волчаночный пневмонит
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Идиопатический легочный фиброз

Эозинофильная пневмония

Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния

Хроническая сердечная недостаточность
Лекарственная (токсическая) пневмопатия
Аспирация инородного тела
Саркоидоз
Легочный альвеолярный протеиноз
Липоидная пневмония
Округлый ателектаз

Диффузное усиление легочного рисунка

Возрастной диффузный пневмосклероз
ХБ, ХОБЛ, БА
Диффузные интерстициальные болезни легких
ХСН

Критерии диагноза внебольничной пневмонии
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C);
б) кашель с мокротой;
в) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) – категория доказательств A.
В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза пневмонии.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным.
При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование органов грудной полости оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.

Лечение пневмоний – тактика врача
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65;
У госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.

Ограничения шкал CURB-65 и CRB-65:
- не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации);
- не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ;
- не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП;
- не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания;
Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.

Поэтому дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
·          ЧСС ≥ 125/мин;
·          Температура тела < 35,0°С или ≥ 39,0°С;
·          Лейкоциты периферической крови - < 4,0х109/л или > 20,0х109/л;
·          SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии);
·          PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
·          креатинин крови > 176,0 мкмоль/л;
·          пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада;
·  плевральный выпот;
·          быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток);
·          гематокрит < 30% или Hb< 90 г/л;
·          внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);
·          сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией;
·          невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Критерии тяжелой пневмонии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
«Большие» критерии:

Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии:

ЧДД > 30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<360C)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Лечение пневмонии – компоненты лечения

этиологическое – антибактериальная терапия
Патогенетическое – отхаркивающие ЛС, дезинтоксикационные, бронхолитики, антиагреганты, иммунокорректоры
симтоматическое – противовоспалительные, противокашлевые, кровоостанавливающие ЛС.

Антибактериальное лечение нетяжелой пневмонии
1-ая группа - пациенты с без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. системные АБП ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
амоксициллин 0,5-1,0х3р.д.
Альтернатива - макролиды (азитромицин 0,5х1р.д.,
кларитромицин 0,5х2р.д., джозамицин 0,5х3р/с, спирамицин 3млн 2 р/с).
Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции НЛР и селекции АБР.

Амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, а частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae остается невысокой.
Несмотря на то, что аминопенициллины in vitro не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам

У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ

2-ая группа - пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющими других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.
Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции и селекции АБР.

Амоксициллин-клавуланат 0,625х3р.д.
Амоксициллин-сульбактам (трифамокс) 1,0х3р.д. внутрь
Ампициллин сульбактам (амписид) 375-750мг/с

Альтернатива

Респираторный фторхинолон внутрь
Левофлоксацин (таваник) 0,5х1р.д.
Моксифлоксацин (авелокс) 0,4х1р.д.
Гемифлоксацин (фактив) 0,32х1р.д.

или

Цефалоспорин III ген

Цефдиторен (спектрацеф) вн 0.2-0.4 х 2 р/с 14 дн

Антибактериальные препараты, к которым практически не отмечается устойчивости пневмококков, антипневмококковые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Однако следует учитывать, что их применение сопровождается серьезным риском развития нарушений микроэкологии, клостридиальной суперинфекции, а также затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом.
Респираторные фторхинолоны могут назначаться амбулаторным пациентам только при неэффективности или непереносимости препаратов первого ряда.
Фторхинолоны не назначают беременным и лицам, не достигшим 16-летнего возраста.

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными.
Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации).
У пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин в/м.
У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином

В случае госпитализации пациентов с нетяжелой ВП по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно) при отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ допускается сразу назначение АБП внутрь в соответствии с рекомендациями по лечению амбулаторных больных

Лечение госпитализированных пациентов

Диагностический минимум обследования:
   • рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
   • общий анализ крови;
   • биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
   • микробиологическая диагностика;
   • микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
   • посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
   • исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–60 мин).
   При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ
    При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование)

Выбор стартовой антибактериальной терапии

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков.
Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии
При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь

Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Цефтаролина фосамил (зинфоро)
5-е поколение цефалоспоринов – для лечения госпитализированных б-х с ВП пневмонией

Цефтаролин - первый бета-лактам с анти-MRSA активностью.
Пролекарство, после в/в введения – активен.
В\в капельно 600 мг 2р/с.
Характеризуется наиболее высокой природной активностью против S. pneumoniae и S. aureus в сравнении с другими антибиотиками, рекомендуемыми против этих инфекций (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны), в какой-то степени помогает решить проблему растущей антибиотикоустойчивости

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем.
По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.

Оптимальная продолжительность применения АБП при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:

стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикационного синдрома;
частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Обычно при таком подходе длительность применения АБП не превышает 7 дней.
В то же время следует отметить, что короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом “ответе” на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S. aureus, P. Aeruginosa
Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии

Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГП не используется для оценки достаточности АБТ.
Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения.
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (≤ 37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Отсутствие нарушений сознания;
Частота дыхания ≤ 24/мин
Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин
Систолическое АД ≥ 90 мм рт ст
SpO2 ≥ 90% или PaO2 ≥ 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);
Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии:

амоксициллин/клавуланат,
кларитромицин,
азитромицин,
левофлоксацин,
моксифлоксацин,
офлоксацин,
спирамицин,
цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил,
ципрофлоксацин,
эритромицин.

Критерии прекращения антибактериальной терапии:

Нормализация температуры;
Регресс основных симптомов инфекции;
Положительная динамика лабораторных

показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево);

Эрадикация возбудителя из крови;
Уменьшение количества бактерий в мокроте;
Нормализация уровня прокальцитонина (< 0,5 нг/мл) и С-реактивного белка (< 24 мг/л,) или снижение более 90% от исходной величины.

Перечень дополнительных лекарственных средств
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
Бронходилататоры - при бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей - короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

При гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля - ГКС, наиболее оптимально – ИГКС (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол).
При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом.
Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.

Лекарственным средством первого ряда для симптоматического лечения лихорадки является парацетамол. Взрослым парацетамол назначается по 0,5–1,0 до 4 раз в сутки (максимальная суточная доза 4 г).
С жаропонижающей целью могут использоваться ибупрофен, метамизол, напроксен, мелоксикам, катафаст, диклофенак в возрастных дозировках и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При наличии признаков «белой гипертермии» (с нарушением микроциркуляции) необходимо дополнительно к жаропонижающим средствам использовать спазмолитики (дротаверин, папаверин).

Дезинтоксикационная терапия (питьевой режим – 1л на 1 градус, инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы);
Лечение дыхательной недостаточности:

постуральный дренаж
дыхание при положительном давлении в конце выдоха
оксигенотерапия, ИВЛ

Лечение атипичных пневмоний

Наибольшей природной активностью в отно- шении M. pneumoniae и C. pneumoniae/C. psittaci обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора при лечении ВП микоплазменной и хламидийной этиологии у взрослых. У детей при инфицировании этими микроорганизмами АМП первого ряда служат макролиды
Макролиды противопоказаны при печеночной недостаточности. Из побочных эффектов можно отметить легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редкие аллергические реакции, преходящее повышение аминотрансфераз.

Системную АБТ при болезни легионеров следует начинать как можно раньше, что позволяет значительно снизить летальность при этом заболевании.
Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной L. pneumophila, являются фтор- хинолоны (левофлоксацин) и макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин)
В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин

В последние годы интерес к макролидам значительно возрос, что объясняется не только их исключительной эффективностью при лечении атипичных пневмоний, но и возможностью применения при пневмококковых и стрептококковых пневмониях.
Было установлено, что макролиды накапливаются в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, создавая высокие местные концентрации.

Грипп-ассоциированные пневмонии
1 тип - Первичная гриппозная пневмония: вирусная этиология, развивается в первые 2-3 дня (Положительные тесты на вирус гриппа, отсутствие лабораторных данных за бактериальную этиологию).
Немедленное начало ПВТ в течение 1 суток. Если нет ответа на ПВТ высок риск развития ОРДС. Срочная госпитализация в стационары, где в ОРИТ есть респираторная поддержка
Озельтамивир (тамифлю) принимается 2 раза в сутки начиная с первого дня заболевания. Курс лечения – 5 сут. Однако в тяжелых случаях у взрослых часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс 7–10 дней. Увеличение дозы и продолжительности терапии особенно оправдано у лиц, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и получающих респираторную поддержку, а также у пациентов с массой тела свыше 110 кг.

2 тип – вирусно-бактеральная пневмония (в т.ч. пневмококковая пневмония, стафилококковая деструкция легких)
Развивается в конце первой – начале второй недели.
Стартовой схемой лечения внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии в стационаре ( в сочетании с противовирусными препаратами) может быть назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринов 3-4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин), в более тяжелых случаях – защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам) или карбапенема, не обладающего антисинегнойным эффектом (эртапенем и инванз), в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами

При нахождении в ОИТР, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 5 сут, назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным действием (антисинегнойные цефалоспорины – цефепим, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, а также карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем - дорипрекс) в сочетании с респираторными фторхинолонами, или макролидами, или аминогликозидами (нетилмицин, амикацин – для усиления антисинегнойного эффекта).
В случаях возможного присоединения метициллинрезистентного стафилококка рекомендовано включение в схему терапии гликопептидов (ванкомицин) или оксазолидинонов (линезолид)

При отсутствии клинического эффекта и нарастании ДН рекомендуется следующая схема:

при ДН 1–2-й ст. – комбинация карбепенемов с фторхинолонами III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин - авелокс);
при прогрессировании пневмонии с ДН 2–3-й ст. – стизон (цефоперазон/сульбактам) по 2 г внутривенно 2 раза в сутки и линезолид (зивокс) 600 мг 2 раза в сутки или ванкомицин;
в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики – антибиотики резерва дорипинем (дорипрекс) и меронем в сочетании с линезолидом или ванкомицином.

Учитывая наличие геморрагического компонента вирусной пневмонии, необходимо профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов (для беременных предпочтительней фрагмин)

3 тип – бактериальная (грам-отрицательная) пневмония. После 14 дня.
В лечении – респираторные ФХ, ванкомицин, меропенем, имипенем.
При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин

Ошибки стартовой терапии тяжелой (крайне-тяжелой) пневмонии

монотерапия цефотаксимом и цефтриаксоном (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila);
монотерапия ампициллином (не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности, S. aureus и большинства энтеробактерий);
антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефепим) (уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa).

внутримышечное и тем более пероральное введение антибиотиков ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток

Причины отсутствия эффекта от лечения пневмонии

Ошибочный этиологический диагноз (туберкулез, атипичная флора, ВИЧ)
Опухоль или пневмонит
Побочное или неэффективное действие лекарств (контрафактные!)
Полиорганная недостаточность (сепсис)
Суперинфекция
Иммунодефицит
Низкие дозы АБ
Несоблюдение режима приема
Устойчивость возбудителя к АБ
Эмпиема плевры, осумкованный плеврит
Метастатические очаги инфекции – эндокардит, менингит, септический артрит

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения причины - диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии.

Возможные факторы риска затяжного течения пневмонии:
а) возраст старше 55 лет;
б) хронический алкоголизм;
в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);
г) тяжелое течение пневмонии;
д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации;
е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);
ж) курение;
з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);
и) вторичная бактериемия.
Кроме того:

Локальная обструкция дых.путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.)
Бронхоэктазия
Муковисцидоз
Общий и местный иммунодефицит
Формирующийся абсцесс легкого
Рецидивирующая аспирация (ГЭРБ, дивертикулы, рак пищевода и др.)
Активация латентной туберкулезной инфекции

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность.
В связи с этим следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей пневмонии.
Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются: возраст >65 лет, терапия b-лактамами в течение предшествующих 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания.

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования)

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°C). При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка). Могут сохраняться в течение 1–2 мес. после перенесенной пневмонии
Сухой кашель. Может сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной пневмонии, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации. Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3–4 нед и более после перенесенной ВП и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ. Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость. Проявления постинфекционной астении

Осложнения пневмонии
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
   б) эмпиема плевры;
   в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;
   г) острый респираторный дистресс-синдром;
   д) острая дыхательная недостаточность;
  е) септический шок;
  ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;
  з) перикардит, миокардит;
  и) нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.
Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp., F. nucleatum, PeptoStreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. aureus.
Антибиотиками выбора являются:

амоксициллин/клавуланат
ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат (тиментин) внутривенно;
цефоперазон/сульбактама внутривенно.

К альтернативным препаратам относятся:

линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III–IV поколения;
фторхинолоны + метронидазол;
карбапенемы.

Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 нед и более.

Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;
Инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит - выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл (с преобладанием полиморфно-ядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или pH<7,1.) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости.
Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями).
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначить антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это прежде всего S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae.
В данной ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам 3-4 поколения.
Реже (при подостром/хроническом течение эмпиемы) этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии.
В связи с этим препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин), цефоперазон/сульбактам,
к альтернативным антибиотикам относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы.
Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.