Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Проблема йододефицитных заболеваний

Поговорим о регуляции функции щитовидной железы, механизме действия тиреоидных гормонов, о цикле йода в природе, а также о патогенезе йододефицитного йода, о диагностике и о спектре проявлений йододефицитных заболеваний

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных узким перешейком, и расположена в передне-нижней части шеи, спереди и по бокам от трахеи. Состоит из двух долей, соедененных узким перешейком. Ее нормальный объем по УЗИ: 18 г у женщин и 25 г у мужчин.
Щитовидная железа синтезирует 2 гормона из тирозина и йода:
•       Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин
•        Т3 - трийодтиронин
Присутствуют в сыворотке в 2-х формах:
•        Свободной
•        Связанной с транспортными белками

Регуляция функции щитовидной железы осуществляется гипоталамо-гипфизарной системой по принципу отрицательной «обратной» связи.

Гипоталамус вырабатывает ТРГ (тиролиберин), который по ножке гипофиза спускается в переднюю часть гипофиза, где продуцируется ТТГ (тиреотропный гормон), который выбрасывается в кровь и контролирует деятельность клеток щитовидной железы, которая вырабатывает Т4 и Т3. Если этих гормонов достаточно, то всё остается на том же уровне, а если появляется избыток этих гормонов, то ТТГ уменьшается по принципу обратной связи. Если наоборот их недостаток, то в этом случае идет реакция на гипофиз-гипоталамус и тиреолиберин начинает вырабатываться несколько больше. Это принцип обратной связи, который хорошо работает в природе.
Щитовидная железа выбрасывает 2 гормона – Т3 и Т4. Активным гормоном является Т3 – трийодтиронин. Щитовидная железа вырабатывает примерно 10мкг в сутки. Т4 является неактивным гормоном, вырабатывается около 90 мкг в сутки. Благодаря этому щитовидная железа может контролировать уровни этих гормонов в зависимости от потребности организма.
Т3 хорошо проникает в клетку и связывается с ядерным рецептором, который начинает транскрипцию генов, контролирующих активность митохондрий, вырабатывающих АТФ. Если клетка не нуждается в большом энергообеспечении, то ей может хватить и основного Т3, который выбрасывает щитовидная железа.
Если же этого не хватает, то дополнительно путем дейодирования клетка из Т4 готовит себе Т3 – отщепление одного атома йода. Таким образом, компенсирует воздействие гормонов и усиление энергообмена. Это очень важно. Если организм находится в состоянии покоя, ему достаточно базового уровня гормонов, а если организм начинает работать умственно или физически, потребность в энергии резко возрастает и в этом случае компенсация идет быстро. Организм адаптируется к своим потребностям.
Если гормон Т3 будет выбрасываться в большом количестве, это будет усиливать воздействие на митохондрию, вызывая метаболические нарушения в клетке.


Функции тиреоидных гормонов
Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на работу всех органов и систем.
- Развитие и функционирование нервной системы
- Развитие костно-мышечной системы
- Возможность беременности у женщины.  Формирование всех без исключения функциональных систем у плода
- Функционирование миокарда: контроль за частотой и силой сердечных сокращений

Цикл йода в природе
Основным резервуаром йода является Мировой океан.
•       В процессе эволюции Земли значительное кол-во йода было смыто с поверхности почвы ледниками, снегом, дождем и унесено ветром и реками в море. Из океана соединения йода, растворенные в морской воде, попадали в атмосферу и переносились ветрами обратно на Землю.
•        Однако, возвращению йода происходило медленно и в относительно малом, по сравнению с потерями, количестве.
В настоящее время йодный дефицит характерен для всех возвышенностей, где наблюдается выпадение дождей со стоком воды в реки.


Щитовидная железа и дефицит йода
Дефицит йода вызывает изменения и самой железы и вызывает развитие, так называемых, йододефицитных заболеваний.
- Диффузный эндемический зоб (синоним: диффузный нетоксический зоб)- диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода. Распространенность в России – в среднем 31% (в отдельных регионах до 70%). Встречается у детей, подростков и лиц молодого возраста. Риск развития возрастает в те периоды, когда повышается потребность в йоде (дети, пубертатный период, беременность, кормление грудью) и не восполняется адекватно.
- Узловой коллоидный пролиферирующий зоб – неопухолевой заболевание щитовидной железы без нарушения ее функции. В регионах йодного дефицита России распространенность его среди здорового населения варьирует от 10 до 40%. На долю узлового коллоидного зоба приходится до 90% всех узловых образований щитовидной железы.



Дефицит йода уменьшает синтез тиреоидных гормонов, т.е. начинает вырабатываться чуть больше Т3 и чуть меньше Т4, но в пределах нормальных референсных значений. Промежуток нормальных значений для гормонов называется референсным значением. Уровень гормонов Т3 и Т4 нормальный, но развивается диспропорция: Т3 немного больше, а Т4 чуть меньше. В ответ на такую диспропорцию начинается дополнительный выброс ТТГ гипофизом, идет стимуляция работы щитовидной железы. И в результате этой стимуляции развивается гипертрофия тироцитов, увеличивается объем клеток щитовидной железы. Формируется увеличение щитовидной железы. Дефицит йода вызывает диспропорцию в аутокринных местных тканевых факторах роста ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ, которые начинают выбрасываться в большем количестве и вызывают гиперплазию тироцитов, которая лежит в основе образования узлов. И таким образом, дефицит йода формирует увеличение объема щитовидной железы и дает импульс к образованию узлов. Формируется либо узловой пролиферирующий зоб, либо диффузный эндемический эутиреоидный зоб.

Диагностика йододефицитного эутиреоидного зоба
1.     Данные осмотра и пальпации щитовидной железы
Классификация зоба (ВОЗ, 2001):
По степени увеличения объема щитовидной железы:
Норма: зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
Степень 1: зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (сюда же относят узловые образования, не приводящие к увеличению ЩЖ)
Степень 2: зоб четко виден при нормальном положении шеи.

По количеству узловых образований:
-Узловой зоб – единственное инкапсулированное образование в ЩЖ (солитарный узел)
- Многоузловой зоб – множество инкапсулированных узловых образований в ЩЖ, не спаянных между собой
- Конгломератный узловой зоб – несколько инкапсулированных узловых образований, спаянных друг с другом
- Диффузно-узловой (смешанный) зоб – узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы

2.     Для подтверждения эутиреоидного состояния ЩЖ достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), который является основным, необходимым и, как правило достаточным показателем для определения функции ЩЖ (ТТГ – 0,4- 4,0 мМЕ/л).

3.     УЗИ щитовидной железы показано при наличии изменений ЩЖ при пальпации и/или при     нарушении ее функции.

Для уточнения этиологии йододефицитного зоба в анамнезе следует учитывать регион проживания пациентов,





Спектр проявлений йододефицитных заболеваний
Женщины детородного возраста:
- нарушение полового развития, бесплодие
-  угрозы прерывания беременности, анемии, гестозы
- дискоординацией родовой деятельности (31%)
Плод
-  мертворожденные, выкидыши, врожденные аномалии
- повышенная перинатальная смертность
- формирование неврологического кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие)
- формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения)
- психомоторные нарушения)
Новорожденные:
- неонатальный зоб, гипотиреоз
- повышенная заболеваемость и смертность
Дети и подростки:
- Нарушение умственного и физического развития
Взрослые:
- зоб и его осложнения
Характерно для всех групп:
- Зоб и гипотиреоз
- нарушение интеллекта
- повышение поглощения радиоактивного йода

Заболеваемость детей с эндемическим зобом на 1000 детей от 0 до 14 лет
Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением йодом
Показатели IQ:
(интеллектуального коэффициента)
< 25     – идиотия
25-50   – имбецилия
50-70  – дебилизм
70-90   – низкий интеллект
90-110   – норма
> 110  – высокий интеллект

В 21 веке ВОЗ разработана новая глобальная концепция ликвидации йодного дефицита, первоочередной целью которой является предотвращение связанных с йодной недостаточностью повреждений головного мозга и умственных нарушений у потомства для повышения интеллектуального потенциала населения планеты.


В России разработана программа по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода.  
Методические указания 2.3.7. 1064-01
«Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли» утверждены 27.07.2001 и введены в действие главным государственным врачом РФ 01.10.2001 включают:
•       Использование йодированной поваренной соли в качестве метода массовой йодной профилактики
•       Использование йодсодержащих лекарственных препаратов с фиксированной дозой йода, для проведения групповой и индивидуальной йодной профилактики:
•       при высокой распространенности ЭЗ в группах высокого риска прием ЛС с точной дозировкой йода имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.


Союз педиатров в 2006 году принял рекомендации по использованию БАДов в акушерстве и педиатрии.

Использование пищевых добавок и БАД, содержащих нестандартизированную дозу йода, в том числе в соединении с белками и углеводами, не может быть рекомендовано в качестве групповой и индивидуальной профилактики для:
•       беременных,
•       кормящих,
•       новорожденных,
•       младенцев,
•       детей и подростков

На фоне ежедневного применения йодированной соли до 5 гр, йодная профилактика в акушерской практике должна быть обязательной, непрерывной, должна проводиться адекватными дозами и особыми препаратами.


Для оценки адекватности потребления йода беременным женщинам рекомендуется оценка
уровня йодурии: медиана йодурии при беременности должна колебаться в пределах 150-250 мкг/л. Медиана экскреции йода в Ниж. обл. – 46 мкг/л
(Тарасова Н.И., 2010)


Повышенный захват радиоактивных изотопов  йода при ядерных катастрофах

При аварии на ЧАЭС, 1986 году радиоактивный йод -131 составил 50-60% всего радиационного загрязнения. Отмечен рост заболеваемости раком щитовидной железы среди детей через 4 года после аварии.

      Самое серьезное поражение населения в первый период времени связано с изотопами йода.  Период полураспада Йод-131 составляет 8,02 дня и дает 50-60% всего загрязнения.
Насколько активно щитовидная железа захватывает изотопы йода, напрямую зависит от уровня йодной обеспеченности в регионе.
Йодный дефицит, испытываемый населением большинства пораженных регионов, является причиной более интенсивного захвата изотопов йода щитовидной железой.     
Для защиты щитовидной железы от радиационного поражения в йододефицитных  регионах необходимо:
•       проводить постоянную непрерывную массовую, групповую и индивидуальную профилактику йодного дефицита физиологическими дозами йода согласно возрастным нормам;
•       в случае ядерной катастрофы необходимо экстренное назначение фармакологических доз йода.


Практические рекомендации, разработанные Международным агентством по атомной энергии и Международной комиссией по защите от радиации (1991):
§ Назначаемая в случае радиационной опасности доза калия йодида должна составлять 130 мг, что эквивалентно 100 мг йода. Предпочтение отдается таблеткам, содержащим индивидуальную дозу калия йодида со сроком хранения не менее 5 лет. Таблетки следует растворять в воде, молоке или фруктовом соке, Прием йода не должен проводиться натощак.
§ Оптимальным является назначение йода до возникновения радиационной контаминации, во время аварии или сразу после нее.
§ Однократное назначение йода, как правило, бывает достаточным. Вопрос о повторном назначении йода должен решаться с учетом предполагаемой дозы облучения щитовидной железы и продолжительности выброс радиоактивных изотопов.

Побочные эффекты фармакологических доз йода:
•     Интратиреоидные: йод-индуцированный зоб, гипотиреоз и тиреотоксикоз.
•     Экстратиреоидные: расстройства ЖКТ, воспаление слюнных желез (сиаладенит), аллергические реакции и сыпь, головная боль.


Рекомендации ВОЗ по йодной профилактике после ядерных катастроф

Автор статьи - Рунова Антонина Алексеевна,  гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук