Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Узловые заболевания щитовидной железы

Рассмотрены основные направления диагностики пациентов с УЗ щитовидной железы, критерии принадлежности пациента к группе риска рака щитовидной железы, подозрительные УЗ-признаки для риска злокачественности узлов щитовидной железы, классификация узловых образований щитовидной железы TIRADS, а также показания к тонкоигольной аспирационной биопсии

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Рассмотрим узловые заболевания щитовидной железы.

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации (4-7%) и УЗИ (до 50%).
Термин «многоузловой зоб» используется при обнаружении в щитовидной железе двух и более узловых образований.
Для первичной диагностики узлового зоба проводится пальпация щитовидной железы и региональных лимфатических узлов и сбор анамнеза по функциональному состоянию щитовидной железы


Основные направления диагностики пациентов с УЗ щитовидной железы:
1.     Определение функциональной активности щитовидной - исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
При снижении ТТГ дополнительно определять свободный Т4 и свободный Т3 (функциональная автономия с синдромом тиреотоксикоза?)

При повышении ТТГ дополнительно – свободный Т4 (синдром гипотиреоза?)
2.     Диагностика симптомов, снижающих качество жизни пациентов при доброкачественных образованиях ЩЖ:
- синдром компрессии трахеи
- косметический дефект

3.     Определение риска злокачественности УЗ щитовидной железы и риска рака щитовидной железы (РЩЖ).

Критерии принадлежности пациента к группе риска рака щитовидной железы
1.   Анамнез: облучение головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы
2.   Данные УЗИ щитовидной железы
3.   Наличие увеличенных региональных лимфоузлов по данным пальпации щитовидной железы и УЗИ щитовидной железы.
4.   Паралич голосовой складки
5.   Уровень базального и стимулированного (стимулированная проба с глюконатом кальция) кальцитонина более 100 пг/мл крайне подозрителен в отношении медуллярного рака щитовидной железы (уровень базального кальцитонина в норме с учетом гендерных различий: верхние границы референсных значений до 5 пг/мл у женщин и 8-10 пг/мл мужчин).

УЗИ щитовидной железы
Показания для УЗИ щитовидной железы:
•       Подозрение на любую патологию щитовидной железы на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования
•       Увеличенные шейные лимфоузлы
•       Семейный анамнез рака щитовидной железы
•       Облучение головы и шеи в анамнезе
•       Паралич голосовой складки
•        узлы щитовидной железы случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии
•        операции по поводу рака щитовидной железы в анамнезе
Протокол УЗИ щитовидной железы должен включать описание размеров образований в щитовидной железе и их УЗ-характеристики.

Подозрительные УЗ-признаки для риска злокачественности узлов ЩЖ (оценивают только в солидных узлах):
•       Неровный, нечеткий или полициклический контур, признаки выхода за пределы капсулы щитовидной железы
•       Точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты)
•       Преобладание высоты узла над шириной («выше/чем/шире»)
•       Гипоэхогенная структура
•       Гиперваскуляризация
•       
Специфические УЗ-признаки, позволяющие заподозрить метастазы в лимфоузлы:
микрокльцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация,
сходство ткани лимфоузла с тканью щитовидной железы.

Классификация узловых образований щитовидной железы TIRADS
ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) щитовидной железы является методом дифференциальной диагностики УЗ щитовидной железы. ТАБ обязательно проводится под контролем УЗИ.


Показания к ТАБ щитовидной железы:
- Узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре
- Узловые образования менее 1 см при наличии подозрительных УЗ-признаков для РЩЖ и если пациент относится к группе риска РЩЖ (см. слайды выше)
- При динамическом наблюдении доброкачественных узлов ЩЖ при изменении УЗ-структуры узла щитовидной железы показана прицельная ТАБ
- При появлении изменений шейных лимфоузлов проводится прицельная ТАБ л/узла, диагностическая ценность которой повышается при исследовании смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы рака щитовидной железы

Цитологическое заключение ТАБ должно быть четким и унифицированным по принципу «цитологическое заключение – четкие рекомендации»:
Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость) – повтор ТАБ
Атипия неопределенного значения - малоинформативная пункция – повтор ТАБ
Атипия неопределенного значения повторно: рекомендуется оперативное лечение - гемитиреоидэктомия с интраоперационным гистологическим исследованием
Фолликулярная неоплазия - рекомендуется гемитиреоидэктомия с интраоперационным гистологическим исследованием
Фолликулярная неоплазия более 5 см – возможно тиреоидэктомия
Подозрение на злокачественное перерождение – тиреоидэктомия
Злокачественное поражение – тиреоидэктомия

Классификация цитологических данных щитовидной железы
Ведение больных с узловыми зобами щитовидной железы
При подтверждении доброкачественного образования УЗ щитовидной железы (диагноз: узловой или многоузловой коллоидный пролиферирующий зоб небольшого размера без нарушения функции щитовидной железы) рекомендуется динамическое наблюдение : периодическое (1 раз в 1-2 года) УЗИ щитовидной железы , определение ТТГ и кальцитонина крови (вероятность злокачественности 0-4%).
Показания к оперативному лечению:
•       Синдром компрессии трахеи, установленный на основании КТ
•       Функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом
•       Косметический дефект
Терапия радиоактивным йодом является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) этот метод лечения является методом выбора.








Узловые заболевания щитовидной железы

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна,  гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук