Влияние высоких и низких температур производственной среды на организм человека


Поговорим о патогенезе воздействия на организм высоких и низких температур: разберем клинику теплового истощения, диагностику острых заболеваний от воздействия нагревающего микроклимата, а также повторим стадии отморожения.

Основные виды производств с нагревающим и охлаждающим микроклиматом
Работа на открытом воздухе в различное время года:
  • Сельское хозяйство
  • Строительство
  • Горное дело и работа в шахтах
  • Нефтяные разработки
  • Лесозаготовка
  • Рыбное хозяйство

Работа в неотапливаемых складских помещениях и подвалах.
Работа у холодильных установок.
Производственные процессы, связанные с интенсивным тепловым излучением - горячие цеха литейного производства

Патогенез воздействия на организм высоких и низких температур
Основные виды терморегуляции в организме координируют подкорковые центры и кора мозг: 
  • Теплообразование, которое связано с интенсивностью обменных процессов
  • Теплоотдача (излучение, проведение тепла, испарение)
Оптимальными метеорологическими условиями для человека являются температура воздуха 18-21 градус по Цельсию при относительной влажности 40-60% и скорости движения воздуха 0,5-1 м/сек.

Воздействие высоких температур
При перегревании наблюдается активация процессов теплоотдачи, что сопровождается:
  • Расширением сосудов кожи
  • Ускорением кровотока
  • Усилением потоотделения и потерей с потом больших количеств воды, солей, некоторых органических веществ, что ведет к:
  • дегидратации с нарушением водно-солевого обмена
  • нарушениям ССС и ЖКТ

Острые тепловые заболевания вызываются микроклиматом с преобладанием конвекционного тепла в рабочей зоне (высокая температура воздуха с незначительной подвижностью и высокой относительной влажностью):
- Тепловой удар
- Тепловое истощение
- Тепловой обморок
- Тепловые судороги
- Тепловой отек 
- Обезвоживание

При воздействии нагревающего микроклимата:
  • Усиливается кровоток через кожу за счет расширения кожных сосудов, увеличения частоты сердечных сокращений и минутного объема крови
  • Нарастает давление в сосудах, повышается проницаемость сосудистой стенки, появляются кровоизлияния и отек
  • Интенсивное потоотделение приводит к обезвоживанию и потери солей натрия, кальция, калия, фосфора, микроэлементов (медь, цинк, йод и др.), водорастворимых витаминов и др.
  • Наблюдается сгущение крови, что приводит к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности


Тепловой удар (острое тепловое поражение)

Легкая степень:
Неспецифические проявления:
  • Повышенная усталость
  • Вялость, сонливость
  • Головная боль
  • Тошнота
Симптомы нарушения терморегуляции:
  • Повышение температуры тела до субфебрильной
  • Умеренное потоотделение
  •  повышение ЧСС 

Средняя степень
Неспецифические проявления:
  • Общая разбитость
  • нарастание сонливости и головной боли
  • Рвота
Симптомы нарушение терморегуляции:
  • Гипертермия, Т повышается до 40-41 градусов
  • Учащение ЧД и ЧСС
  • Повышение АД

Тяжелая степень:
Быстрое нарастание поражения ЦНС:
  • Потеря сознания или психомоторное возбуждение
  • Тошнота и рвота
  • Угасание рефлексов
  • Появление судорог, парезы и параличи
  • Возможны кома, остановка дыхания
Выраженные симптомы нарушенной терморегуляции:
  • Гипертермия , Т до 42 градусов
  • ЧД до 30-4- в 1 мин, пульс 120-140 в минуту
  • Дегидратация и гипохлоргидрия (изменения на ЭКГ)
  • Тепловая потница

После перенесенного острого теплового поражения наблюдается:
  • снижение толерантности к теплу, 
  • ВДС, 
  • нарушение терморегуляции, 
  • астенический синдром

Тепловое истощение – возникает при воздействии нагревающего микроклимата в результате потери солей или срыва функции потоотделения.
Различают 2 типа:
Тип 1 – при потере солей при усилении потоотделения в самые жаркие периоды времени года
Тип 2 – перегрев в результате срыва функции потоотделения, характеризуется нарушением гемодинамики

Клиника теплового истощения
Неспецифические проявления: усталость, вялость, сонливость, головная боль, тошнота
Симптомы нарушенной терморегуляции: Т тела – субфебрильная, повышено потоотделение, 
учащение ЧД и ЧСС
Тепловой обморок (тепловой коллапс) – острое нарушение сердечно-сосудистой системы вследствие интенсивной мышечной работы при высокой температуре окружающей среды.
Чаще встречается у молодых при сниженной адаптации.
Клиника:
- Потеря сознания
- Бледность кожных покровов
- Падения АД и нитевидный пульс
- Предшествуют: слабость, шум в ушах, головокружение, нарастание ЧСС и ЧД, усиленное потоотделение

Тепловые судороги - мышечные спазмы вследствие прогрессирующего обезвоживания и острого нарушения водно-солевого обмена: развивается внеклеточная дегидратация с внутриклеточной гипергидратацией (водная интоксикация клетки – алкалоз)

Клиника:
Мышечные спазмы тетанического характера в группах мышц (икроножных, бедер, плеч, предплечий), резкая их болезненность во время движения
Больные адинамичны, кожа сухая, холодная, ЧСС до 110-120 в 2 мин, АД низкое, тоны глухие, падение диуреза, признаки сгущения крови: повышение ЭР и гемоглобина

Тепловой отек – нарушение водносолевого обмена и накопление жидкости в организме
Клиника: отеки нижних конечностей, затем отеки верхних конечностей


Диагностика острых заболеваний от воздействия нагревающего микроклимата
Данные анамнеза: работа в условиях интенсивного воздействия нагревающего микроклимата, превышающего допустимые параметры, подтвержденными сведениями о: 
- трудовой деятельности и
- санитарно-гигиенической характеристикой условий труда


Осмотр: окраска и влажность кожных покровов, ЧСС и ЧД, АД, наличие потницы
Данные обследования:
- Общ. Ан. Крови – увеличение ЭР и гемоглобина
- Биохимия: белки, калий, натрий, хлориды
- ЭКГ
- Кожная термометрия
Для дифференциальной диагностики: консультации кардиолога, невролога, дерматолога и инфекциониста

Лечение
Перемещение больного в затемненное и прохладное помещение, холодные компрессы или грелки со льдом на голову, влажные обертывания. Диета с повышенным содержанием соли.
При легкой степени – 
  • теплый душ с Т воды=26-27 градусов на 5-6 минут с последующим сухим обтиранием и покой
При средней степени:
  • Теплые ванны с Т воды 29 градусов на 7-8 мин, затем душ и покой
  • Обтирание влажными простынями, намоченными водой Т 25-26 градусов (10-15 мин), затем обтирание и покой
При тяжелой степени:
  • Орошение больного прохладной водой
  • Влажные компрессы на область груди и живота
Медикаментозное лечение (симптоматическое):
  • Сердечно-сосудистые средства (камфора, кофеин)
  • Физ р-р в/в
  • Кровопускание
  • Седативные

Примерные сроки нетрудоспособности:
При легкой степени – 3-5 дней
При средней степени без осложнений: 5-10 дней
При средней степени с осложнениями 10-15 дней
При тяжелой степени без осложнений 15-30 дней
При тяжелой степени с осложнениями 30-45 дней

Прогноз: 
при легкой и средней степени – полное выздоровление
При тепловом ударе тяжелой степени возможен летальный исход
Летальность 20-25%

Профилактика:
- Специальные технические и санитарно-гигиенические мероприятия (вентилляция, теплоизолирующие материалы и др., регламентируемые перерывы в работе с перемещением работника в помещения с оптимальными параметрами климата)
- Индивидуальные средства защиты
- Разработка специального питьевого и пищевого режима
- Предварительные и периодические профосмотры.

Противопоказания к работе:
- ГБ тяжелого течения, 
- Хронические болезни сердца и перикарда, ИБС, 
- Выраженные расстройства автономной нервной системы, 
- Хронические заболевания органов дыхания и кожи
- Катаракта

Факторы, предрасполагающие к тепловому удару:
- Острые и хронические заболевания с поражением кожных покровов и дегидратацией
- Употребление алкоголя
- Бессонница

Хроническая тепловая болезнь (хронический перегрев) – хроническое тепловое поражение организма человека при длительном воздействии на рабочем месте нагревающего микроклимата, превышающего допустимые параметры, определяемыми санитарно-гигиеническими нормами.
Клиника: ВСД перманентного и пароксизмального течения с нарушениями терморегуляции, снижением резистентности эритроцитов и нарушениями электролитного обмена.
Жалобы:
Головная боль, раздражительность, вялость, потливость, нарушение сна, головокружение
Боли в области сердца, тахикардия
Судороги мышц, неустойчивость походки
Объективно: положительные вегетативные пробы, неустойчивость ритма и АД, настроения 

Диагностика:
- Клиника
- Лабораторные исследования: 
       - Анализ крови: снижение эритроцитов и гемоглобина\определение терморезистентности   эритроцитов (менее 120 с)
        - Биохимия: хронический дефицит хлорида натрия, калия, кальция, магния
- Инструментальные исследования:
- ЭКГ (дистрофические изменения)
- ЭЭГ: изменение функции и увеличение числа стволовых дисфункций
- РЭГ
- УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи
- Вегетативные пробы

Лечение:
Средства для нормализации вегетативного и сосудистого тонуса
Коррекция макроэлементных нарушений: восполнение ионов натрия, хлора, калия, кальция и магния
Восполнение недостатка витаминов
Сроки нетрудоспособности – до нормализации клиники и всех измененных показателей

Тепловое излучение в производственных условиях может сочетаться с инфракрасным (в горячих цехах) или ультрафиолетовым (при газо- и электросварке) излучением.

Инфракрасное излучение вызывает развитие катаракты, хронические блефариты и блефароконъюнктивиты.
Ультрафиолетовое излучение вызывает острые кератоконъюнктивиты (электроофтальмии)

Тепловая (огненная) катаракта - обусловленная систематическим воздействием инфракрасного излучения возникает у работников при повышении его интенсивности при стаже работы 15-20 лет
при выполнении кузнечно-прессовых, электросварочных и термических работ, при производстве изделий из стекла в металлургическом производстве.
Клиника: медленное постепенное снижение остроты зрения вплоть до светоощущения. В начале возникают помутнения в заднем кортикальном слое хрусталика, в дальнейшем помутнение продвигается по оси хрусталика кпереди.

Диагностика:
Определение остроты зрения
Офтальмоскопия

Биомикроскопия

Лечение с целью – уменьшить или стабилизировать клинические проявления:
Амбулаторное лечение с применением витаминов местно и внутрь (рибофлавин, аскорбиновая кислота), антиоксидантов (токоферол, ретинол), рассасывающая терапия (препараты йода).
При созревании катаракты – хирургическое лечение.

Профилактика: 
  • использование СИЗ и защитных устройств для глаз и лица
  • регламентированные перерывы в работе
  • проведение предварительных и периодических мед. осмотров
  • Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы (соединительной оболочки глаза) на вредные воздействия, характеризующаяся:
  • гиперемией и отеком слизистой, 
  • отеком и зудом век, 
  • отделяемым с конъюнктивы, 
  • образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; 
  • нередко сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения.
  • Лечение у офтальмолога



Воздействие низких температур
При переохлаждениях снижается теплоотдача и повышается теплообразование, что сопровождается:
  • Спазмом сосудов
  • Сокращением мышц, непроизвольным дрожанием и появлением «гусиной кожи»
  • Замедлением кровотока
  • Повышением обмена веществ
  • Активацией эндокринной системы (ЩЖ, гипофиза, надпочечников)
Гипотермией считается температура тела ниже 35 градусов.
При нарастании гипотермии (34 градуса) возникает спутанность сознания, гипоксия и другие соматические явления.

Для гипотермии характерны:
Нарушения углеводного и белкового обменов
Замедление окислительных процессов
Повышение проницаемости сосудистых стенок
Клиника общего переохлаждения:
Температура и АД снижены
Слабость, сонливость, сознание может быть спутанным
Синюшная окраска кожных покровов
Пульс и дыхание – редкие
Клиника общего переохлаждения при тяжелой форме гипотермии:
Тетанические судороги
Непроизвольное мочеиспускание
Возможен летальный исход 
У лиц, перенесших тяжелые формы гипотермии, нередко остаются:
Гемиплегии
Эпилептиморфные припадки
Изменения психической сферы

Отморожения или острая холодовая травма
По этиологическому признаку:
  • Отморожения, возникающие под действием сухого мороза
  • «траншейная стопа»
  • Ознобления
  • Контактные отморожения
По особенностям возникновения:
  • При Т ниже 0 градусов наиболее часто страдают дистальные отделы конечностей(пальцы), а также уши, нос, щеки, подбородок
  • При Т выше 0 градусов при длительном воздействии поражаются кисти и стопы (от нескольких суток до нескольких лет)


По локализации влияния:
  • Местное (отморожение)
  • Общее (замерзание).
По клиническим и морфологическим признакам выделяют 4 степени отморожения:
  • 1 – поражение поверхностного слоя эпидермиса (побледнение кожи, затем покраснение, отек, парастезии и боли)
  • 2 – поражение базального слоя эпидермиса с образованием пузырей (жгучие, распирающие боли)
  • 3 – некроз кожи и подкожной клетчатки
  • 4 – поражение мягких тканей и кости
При 1 степени отморожения субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалывания и жжения в области поражения; затем наступает полная утрата чувствительности, остается характерный белый цвет кожи отмороженного участка. Помимо побледнения или посинения может наблюдаться окоченение области отморожения. Все явления исчезают самостоятельно.

При 2 степени в течение первых 2-3 суток после холодовой травмы появляются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чувствительно к болевым раздражителям. Эпителизация происходит в течение второй недели после травмы, наблюдается полное восстановление нормального строения кожи, ногти отрастают.
При отморожении 3 степени граница омертвления проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Возникшие пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета и нечувствительно к болевым раздражителям. После заживления образуются грануляции и рубцы, сошедшие ногти вновь не отрастают.
При обморожениях 4 степени значительно удлиняется скрытый период и выражено падение тканевых структур. Омертвевают все слои мягких тканей, иногда включая костно-суставной аппарат. В дальнейшем развивается сухая или влажная гангрена.

Контактные отморожения – у рабочих, выполняющих работу на открытом воздухе при соприкосновении пальцев рук с резко охлажденными металлическими предметами. 
Характерен очень короткий скрытый период, степень отморожения обычно 3 и 4.

Лечение:
  • Госпитализация в стационар показана при 3-4 степени отморожения
  • Прекращение действия холода и согревание пострадавшего
  • Сухое тепло, горячая пища и обильное тепло
Немедикаментозная терапия:
  • физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию в больших дозах до 40 биодоз на сеанс) и гипербарическая оксигенация
Медикаментозная терапия:
  • Коррегирующая инфузионная и детоксицирующая терапия
  • Антибактериальные и аналгезирущие средства
  • препараты, улучшающие кровоток:
  • пентоксифиллин (трентал и др.), реополиглюкин. 
  • никотиновая кислота и препараты ее содержащие, витамины
  • Антикоагулянты и дезагрегационые средства
  • рекомендуемая схема лечения алпростадилом (вазопростаном): в/в капельно по 3 ампулы (общая доза 60 мкг) со скоростью 60 минут на 1 ампулу (180 минут) в течение 20-30 дней; внутриартериально: 0,5-1 ампула в сутки (10-20 мкг) в течение 60-120 минут 10-20 дней.
  • гемотрансфузии
Хирургическое вмешательство с отморожениями 4 степени

Сроки нетрудоспособности:
При 1 степени –амбулаторное лечение 3-10 дней
При 2 степени 5-30 дней при отсутствии осложнений
При 3 степени 90-150 дней. При осложнениях до 240 дней.
При 4 степени – до 240 дней с последующим направлением на МСЭ
В случае отморожения 1-2 ст при малой площади поражения и отсутствии осложнений продолжение работы на прежнем месте
При 3-4 степени показано рациональное трудоустройство вне воздействия охлаждающего климате на рабочем месте

Периферический ангиодистонический синдром конечностей (нейроваскулит, холодовой ангионевроз), в основе нарушения микроциркуляции под воздействием холода (спазм артериол, замедление кровотока, повышение вязкости крови, ишемия тканей).
Через 5-7 лет работы в условиях хронического воздействия охлаждающего микроклимата появляется:
- Потливость и зябкость рук и ног во время работы
- Отечность рук и ног к концу смены
- Тугоподвижность пальцев рук по утрам
- Боли ноющего характера, парастезии
- Кисти рук приобретают мраморно-цианотичную окраску в случаях локального охлаждения рук клиника ограничивается верхними конечностями.


Диагностика:
- Стаж и условия работы (наличие эпизодов отморожения)
- Клиника
- Данные обследования (термометрия- гипотермия; РВГ, УЗДГ периферических сосудов)
- Диф. диагноз: СКВ, синдром Рейно заболевания периферических сосудов

Лечение
Немедикаментозное:
  • Физиотерапия
  • Бальнеотерапия
  • Рефлексотерапия
Медикаментозное:
  • Реологические препараты:
  • пентоксифиллин (трентал и др.),реополиглюкин. 
  • никотиновая кислота и препараты ее содержащие, витамины
  • антикоагулянты и дезагрегационые средства
  • Спазмолитики
  • ЛС, улучшающие трофику тканей
  • витаминотерапия

Полинейропатия конечностей (сенсорная форма)
Развивается уже на фоне существующего ангиодистонического синдрома конечностей, на клинику которого наслаивается сначала состояние гиперчувствительности, а затем гипочувствительности по типа «перчаток и/или «носков» на начальных этапах.
Снижается болевая, температурная и тактильная чувствительность
Лечение:
  • Реологические препараты:
  • Спазмолитики
  • ЛС, улучшающие трофику тканей
  • Витаминотерапия (витамины гр. В)
  • Нейропротекторы
На период амбулаторного или стационарного лечения – лист нетрудоспособности до 30 дней

Профилактика переохлаждений
Для предупреждения переохлаждений 
  • нужно использовать рациональную спецодежду, теплую обувь
  • Следить за своевременным приемом горячей пищи
  • Предоставлять работающим в условиях воздействия низких температур перерывы для обогрева и просушки в специальных помещениях
При Т 40 градусов и скорости движения воздуха 2 м/сек – работа должна прекратиться.
 При ветре 9-14 м/сек прекращают работу уже при Т =-25 градусов.

Противопоказаниями к работе являются: 
- ИБС
- Болезнь Рейно
- Заболевания сосудов 
- Хронические заболевания периферической нервной системы
- Выраженные расстройства ВНС
- Хронические заболевания органов дыхания
- Воспалительные заболеваня матки и придатков
- Хронические рецидивирующие заболевания кожи







Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.