Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Рассмотрим характеристику новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином, поговорим о клинико-фармакологическая характеристике новых оральных антикоагулянтов, разберем стратегию назначения антикоагулянтов

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий
Было много рекомендаций, которыми пользовались врачи для лечения фибрилляций предсердий. Первые рекомендации были получены в 2014 году, далее они обновлялись. На данный момент у врачей последние рекомендации, которые были приняты в 2018 году.

Естественное течение фибрилляций предсердий
Эта картинка дает представление о естественном течении фибрилляций предсердий. Представлена классификация фибрилляций: есть фибрилляции пароксизмальные (возникшие у пациента впервые и требующие госпитализации), есть фибрилляции персистирующие и длительно персистирующие, когда ритм может восстановиться до 7 суток или же эти эпизоды повторяются с восстановлением ритма. Есть постоянная форма фибрилляции предсердий, когда принимается врачом решение совместно с пациентом о том, что смысла нет восстанавливать ритм, т.к. ритм часто сбивается или есть органические изменения сердца, которые способствуют неудержанию синусового ритма и сохраняется постоянная форма фибрилляций предсердий.
Острый коронарный синдром может манифестировать как на пароксизмальной форме, так и на персистирующей и на длительно персистирующей. В связи с чем существуют сложности с выбором дальнейшей терапии, с выбором антиагрегантов, с выбором новых оральных антикоагулянтов.
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания. Кроме назначения антикоагулянтов, необходимо контролировать ЧСС. Сдерживание ЧСС – стратегия контроля ритма. Далее используют антиаритмические средства. И если терапевтические мероприятия неуспешны или же врач принимает решение, что пациенту необходимо хирургическое лечения, тогда принимается решение о проведении аблации.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, ассоциированная с фибрилляцией предсердий
Антикоагулянты при фибрилляциях предсердий назначают с учетом рисков инсульта и кровотечения
Отправной точкой назначения антикоагулянтов является оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Присвоены определенные баллы различным состояниям -сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, инсульт /ТИА/СЭ в анамнезе, сосудистые заболевания, возраст. Если пациент набирает 2 балла, это однозначно использование антикоагулянтов. Если 0 баллов, то антикоагулянты можно не назначать. Если это 1 балл – решение принимается индивидуально в зависимости от других сопутствующих заболеваний и других факторов риска.
Следующая шкала – это шкала кровотечения HAS-BLED. Шкала необходима для того, чтобы оценить, насколько пациент может быстро дать кровотечение. Эта шкала не отменяет шкалу CHA2DS2-VASc, т.е. если пациент в высоком риске кровотечения, но по шкале CHA2DS2-VASc у него бальность достаточная, чтобы назначить оральные антикоагулянты, то необходимо их назначить с учетом рисков кровотечения. Это может быть гастропротекция, снижение дозы.

Оральные антикоагулянты назначаются при неклапанной фибрилляции предсердий. Если у пациента стоит механический клапан или у него есть умеренный или тяжелый митральный стеноз, тогда новые оральные антикоагулянты не используются, и пациент будет принимать Варфарин. Если у пациента нет механического клапана и умеренного/тяжелого митрального стеноза, тогда состояние пациента оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. Оценивается  бальность. Если 0 баллов – терапия не требуется, если 2 балла – однозначно терапия показана, если 1 балл – принимаются решения индивидуально. Кроме новых оральных антикоагулянтов обсуждается варфарин и могут рассматриваться окклюзионные устройства ушка левого предсердия у пациентов с явными противопоказаниями для ОАК (IIbC).

Характеристика новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином
В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.
Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.
Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было. 
Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Клинико-фармакологическая характеристика новых оральных антикоагулянтов
Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, Апиксабан и Ривароксабаном - прямые ингибиторы Х фактора, т.е. последние являются препаратами одной группы, у них одинаковый механизм. Максимальную концентрацию они все достигают через 3 часа. Период полужизни у Дабигатрана чуть больше – 12- 17 часов, у Апиксабана и Ривароксабана чуть меньше – 9-14 часов. Выводятся по разному: дабигатран – 80% почками, Апиксабан – 25% почками и 75% фекалиями, Ривароксабан 30% почками и 70% фекалиями. Поэтому Апиксабан и Ривароксабан возможно использовать при снижении скорости клубочковой фильтрации.
Дозы: Дабигатран - 150 мг х 2 р/сут, 110 мг х 2 р/сут.
          Апиксабан - 5 мг х 2 р/сут.
          Ривароксабан - 20 мг х 1 р/сут. (после еды)
Эти дозы прописаны для нормальной функции почек, если функция почек снижается, то Апиксабан можно использовать в половинной дозе 2 раза и Ривароксабан 15 мг однократно.

Показание для снижения дозы:
 
Дабигатран - ESC – 110 мг х 2 р/сут:
•       возраст ≥ 80 лет
•       риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
•       клиренс креатинина 30-49 мл/мин
США – 75 мг х 2 р/сут.

Апиксабан - 2,5 мг х 2 р/сут:
•       риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
•       клиренс креатинина 15-30 мл/мин

Ривароксабан - 15 мг х 1 р/сут:
•       риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
•       клиренс креатинина 15-49 мл/мин



В ретроспективном когортном исследовании ARISTOPHANES Эликвис© продемонстрировал более высокую эффективность и безопасность по сравнению с Ксарелто© и Прадакса© . Включено около 500 000 пациентов с НФП.

Популяция пациентов:
466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК – варфарин
•       Апиксабан – варфарин
n = 100 977
•       Дабигатран – варфарин
n = 36 990
•       Ривароксабан – варфарин
n = 125 068


А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК – ПОАК
•       Апиксабан – дабигатран
n = 37 314
•       Апиксабан – ривароксабан
n = 107 236
•       Дабигатран – ривароксабан
n = 37 693


Антикоагулянты и терапия COVID-19 (Лопинавир + ритонавир)
Те пациенты, которые лечатся противовирусными препаратами и антикоагулянтами необходимо:
Апиксабан - следует избегать, либо уменьшить дозу (5 или 10 мг) на 50%
Дабигатран - одновременной применение дабигатрана с ритонавиром не рекомендуется у пациентов с нарушением функции почек
Ривароксабан - следует избегать одновременного применения ривароксабана с ингибиторами Р-гликопротеина и CYP4503A4. (ритонавир)
Варфарин - при приеме варфарина и ингибиторов протеазы показан частый контроль МНО с соответствующей коррекцией дозы варфарина, особенное после начала, прекращения или изменения дозы ингибитора(ов) протеазы.
При необходимости проведения кардиоверсии у пациента, который не получал антикоагулянты и у которого фибрилляция предсердий пароксизмальная, менее 2-х суток и недостаточно данных для назначения новых оральных антикоагулянтов, но возможно рассмотреть использование гепарина перед проведением кардиоверсии. Прием как минимум за 4 часа до кардиоверсии.
Если фибрилляция предсердий уже более 2-х суток, тогда нужно начинать прием новых оральных антикоагулянтов, но обязательно проведение ЧПЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии. Если поздняя кардиоверсия (фибрилляция предсердий больше 48 часов), то пациент спокойно подготавливается к кардиоверсии в течение 3 недель принимает антикоагулянты. После кардиоверсии он продолжает принимать новые оральные антикоагулянты, как минимум месяц. Далее после окончания месяца приема антикоагулянтов проводится оценка по шкале CHA2DS2-VASc и если он нуждается в последующей оральной антикоагулянтной терапии, то терапия проводится. Если шкале 0 баллов, тогда прием прекращается.
Если пациенту проводят ЧПЭхоКГ и выявляется тромб в левом предсердии, то необходимо отложить проведение кардиоверсии и проводится более продолжительная антикоагулянтная терапия с повторным ЧПЭхоКГ. Рассматривается стратегия перевода на гепарин или продолжение приема новых оральных антикоагулянтов. Подготовка перед кардиоверсией лучше Ривароксабаном.

Если пациент уже получал новые оральные антикоагулянты в течение 3-х недель, и ему необходимо восстановить ритм. Необходимо удостовериться, что приверженность к лечению у пациента была. Это надо зафиксировать в медицинской документации. Если приверженность высокая, врач может проводить кардиоверсию. Если есть сомнения, то высокий риск тромбообразования - необходимо провести ЧПЭхоКГ для исключения тромба в левом предсердии.

Стратегия назначения антикоагулянтов
Если пациент перенес стентирование, необходимо оценивать риск по шкале HAS-BLED (шкала кровотечений). После стентирования пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрел). Если у него еще есть фибрилляция предсердий, пациент должен принимать новые оральные антикоагулянты, то речь идет о тройной антикоагулянтной терапии.
Если риск кровотечения невысокий, пациент получает тройную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Потом он переходит на двойную терапию, оставив оральный антикоагулянт и либо аспирин, либо клопидогрел. Когда заканчивается год пациент пожизненно остается на монотерапии оральными антикоагулянтами.

Если риск кровотечения высокий, то тройная терапия проводится в течение 1-го месяца и дальше пациент переводится на двойную терапию. Оставив оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел до первого года. Далее он переводится на пожизненную терапию оральными антикоагулянтами.

Если у пациента АКШ, тогда он остается на двойной терапии – оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел.

При остром коронарном синдроме оценивается риск кровотечения. Пациент получает тройную терапию в течение 3-х месяцев, далее он переходит на двойную антикоагулянтную терапию. И через год пациент переходит на монотерапию оральными антикоагулянтами.

Дабигатран используется в дозировке 150 мг 2 раза в день. Если клиренс креатинина начинает снижаться и становится менее 50 мл/мин до 30 мл/мин, то назначается в дозе 150 два раза или в дозе 110 мг два раза. Менее 30 мл/мин Дабигатран не используется.

Ривароксабан в дозе 20 мг, если клиренс креатинина снижается от 50 мл/мин до 15 мл/мин возможем переход на дозу 15 мг.

Апиксабан 5 мг два раза или 2,5 мг два раза при клиренсе креатинина до 30 мл/мин

Выходит четвертый оральный антикоагулянт Эдоксабан, который тоже возможен к использованию с низким клиренсом креатинина от 30 мл/мин до 15 мл/мин.

Пропущен прием:
Пропущенная доза может быть принята до истечения 50% интервала дозирования:
Прием 2 р/д: принять пропущенную дозу в течение 6 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.
Прием 1 р/д: принять пропущенную дозу в течение 12 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.

Принята двойная доза:
Прием 2 р/д: пропустить следующую запланированную дозу и возобновить прием 2 р/д через 24 часа.
Прием 1 р/д: продолжать прием по обычной схеме.

Пациент не уверен, принял ли препарат:
Прием 2 р/д: продолжать прием по обычной схеме.
Прием 1 р/д: (принять еще одну дозу), затем продолжать прием по обычной схеме.

Передозировка:
Рекомендуется госпитализация.

Кровотечение на фоне приема новых оральных антикоагулянтов
Небольшие кровотечения – отложить или отменить следующую дозу орального антикоагулянта. Пересмотреть сопутствующие препараты. Если нет рисков, тогда можно пересмотреть выбор орального антикоагулянта либо поменять дозу.
Если кровотечения нежизнеугрожающее – поддерживающая терапия:
Механическая компрессия
Эндоскопический гемостаз
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости
Переливание эритроцитов
Переливание тромбоцитов
Транексамовая кислота
Поддержание диуреза
Для дабигатрана – применение идаруцизумаба.

Пациенты, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и принимали антикоагулянты, возобновление прием новых оральных антикоагулянтов можно уже через день после развития транзиторной ишемической атаки. Если пациент сохраняет легкий неврологический дефицит, то возобновить терапию оральными антикоагулянтами можно через 3 дня. Если сохраняется умеренный неврологический дефицит, то в среднем пациент может вернуться к приему антикоагулянтов через неделю. Если сохраняется тяжелый неврологический дефицит, то тогда через 2 недели пациент может вернуться к приему новых оральных антикоагулянтов. Исключается геморрагический инсульт (МРТ или КТ).

Риск желудочно-кишечного кровотечения в КИ III фазы при применении ПОАК
Только Эликвис (Апиксабан) в стандартной дозе не увеличивает риск большого ЖКК
Зарегистрированные показания к применению ЭЛИКВИС
•       Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
•       Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца.
•       Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Полезная статья? Поделитесь в соцсетях: