Патофизиология пищеварения глазами врача-эндоскописта

Автор: Зимин Игорь Вячеславович

Введение.

Если судьба привела Вас в эндоскопию – это неплохо. Я считаю, что именно этот раздел медицинской науки приносит наибольшее удовлетворение и не грозит разочарованием через 10-20 лет упорного труда.

Но если хотите испытывать это удовольствие и вызывать уважение умных коллег из клинических дисциплин, то Вы должны в совершенстве владеть не только техникой исследования, но и теорией: глубоким знанием анатомии, гистологии и физиологии исследуемых органов, пониманием механизмов формирования болезней, причины их развития и стадий процесса. Каждый факт, полученный при осмотре органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, должен быть объяснен с позиций вышеизложенного. В этом коротком повествовании я постараюсь дать свои подходы и свои особенности проведения эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая, что будущие читатели в совершенстве владеют знаниями всех тонкостей анатомических и физиологических аспектов пищеварительной системы, эти моменты будут излагаться в ходе описания эндоскопической картины без ссылок на источники. Материал будет подаваться в виде пояснения к обычному эндоскопическому исследованию с экскурсами в теоретические аспекты. Преобладать будут сведения, которые трудно или невозможно найти в специальной литературе.

Иногда, с Вашего позволения, я буду уходить от описания исследования для размышлений на «свободные» темы.

Итак:

к Вам направлен пациент с обычным диагнозом: хронический гастрит, в редких случаях – ГЭРБ, хронический панкреатит и т. д. В последнее время показания для эндоскопии значительно расширились. Появились основания для эндоскопического осмотра при неприятном запахе изо рта (галитоз), при хронических заболеваниях кожи, неприятных ощущениях в ротоглотке.

Пациент перед Вами.

Большое значение имеет поведение и внешний вид больного. Наиболее открытыми и поэтому легко исследуемыми являются лица, у которых присутствует определенных страх перед предстоящей манипуляцией. Если перед вами тучный пациент с явными признаками ожирения, то, даже не выясняя с какими жалобами он появился у гастроэнтеролога, можно предположить, что имеют место патологические изменения основных пищеварительных желез – печени и поджелудочной железы. Конечно, наибольшие опасения вызывают люди с явными признаками истощения. Часто серьезные патологические изменения выявляются у пациентов, не испытывающих никаких болевых, а порой и диспепсических ощущений. У каждого человека свой порог болевой чувствительности: одни (это чаще женщины) постоянно жалуются на всевозможные неприятные ощущения после еды, по ночам и т. д., но объективной патологии у них выявляется немного. В других случаях на эндоскопическое исследование приходит «случайный» человек, направленный для профилактического осмотра или в результате формального обследования по перечню в медицинских стандартах и в ходе эндоскопического осмотра выявляется тяжелейшая патология.

Напряженным, нервозным пациент может быть в результате значительных неврологических расстройств или обострения язвенной болезни ДПК в сочетании с панкреатобилиарной дисфункцией.

Обычно исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят после местной аппликационной анестезии зева. В некоторых случаях местная анестезия субъективно переносится пациентом хуже, чем само исследование. Я считаю, что аппликационную анестезию зева, а, иногда, внутривенное обезболивание необходимо проводить у пациентов по индивидуальным показаниям, определяемым врачом – клиницистом или врачом-эндоскопистом.

В настоящее время для местной анестезии зева используют 10% раствор лидокаина. Популярность этого анестетика связана с тем, что при его использовании чрезвычайно редко возникают какие-либо осложнения.

Анестезия зева, если она проводится, должна быть эффективной. Связано это с тем, что при проведении осмотра должен быть соблюден основной принцип эндоскопии – проведение аппарата возможно только под визуальным контролем. Не видишь – замри, осторожно измени положение конца аппарата, попробуй расправить просвет воздухом, но ни миллиметра вперед. Это относится и к верхнему пищеводному сфинктеру. И чтобы аккуратно его пройти и произвести осмотр иногда необходимо хорошее обезболивание слизистой.

Обычно анестетик попадает на слизистую зева и верхнего пищеводного сфинктера путем распыления его в полость рта или вбрасывания двух миллиметров раствора шприцем. После этого можно в течение некоторого времени побеседовать с пациентом, уточняя какие проблемы привели его к врачу, направившему на это исследование. Чаще всего больные сбивчиво и непоследовательно ведут свой рассказ, поэтому лучше всего взять инициативу в свои руки, выясняя, что привело пациента к гастроэнтерологу или терапевту, беспокоит ли его изжога, как часто, если да, - то была ли она раньше и какова острота симптома, стала ли она сильнее, ярче или, наоборот, уменьшилась.

Изжога – это своеобразный болевой симптом, наиболее сильно и ярко возникает, когда слизистая пищевода еще не изменена и успевает восстановиться практически до нормы в межприступный период. При длительном течении, частых язвенных и эрозивных изменениях, слизистая пищевода не успевает прийти в норму, сохраняется лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация, происходит избыточное развитие соединительной ткани с последующим переходом в фиброзную ткань, что приводит иногда к укорочению пищевода с соответствующими осложнениями. Изжога очень важный симптом, который встречается в 60-70% случаев при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки и основных пищеварительных желез.

Большую информацию можно получить, если пациента беспокоит отрыжка воздухом. «Ранняя» отрыжка (возникает сразу после приема пищи) может говорить о функциональной слабости нижнего пищеводного сфинктера. В случае «поздней» отрыжки (через 40-60 минут после еды), это чаще всего, является результатом дуоденогастрального рефлюкса у пациентов с сохраненной или повышенной кислотностью желудочного сока. В этом случае избыток газа образуется при нейтрализации желудочной кислоты дуоденальным содержимым, имеющим щелочную реакцию.

Много ценного можно узнать, выясняя характер и локализацию болевого синдрома. Боль – это крик органов о помощи. Желудок является многофункциональным мышечным «мешком» с многообразной слизистой оболочкой и соединительнотканной прослойкой, обеспечивающей выполнение моторной функции желудком без травматизации слизистой. Обилие болевых и чувствительных нервных окончаний имеется в наружной оболочке желудка. Поэтому и боль в ее локальном проявлении появляется тогда, когда деструктивный процесс переходит на эту оболочку. Спастические боли при хроническом процессе связаны с протоковой системой печени с желчным пузырем и поджелудочной железы. Механизм подобного рода болей связан с неадекватной работой сфинктеров протоковых систем печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Несвоевременное опорожнение в целом какой-то системы или части ее приводит к перерастяжению стенки полого органа и появлению болей. Восстановление пассажа ликвидирует болевой синдром, но, если этого не происходит, то может возникнуть состояние, требующее оперативного хирургического лечения.


    Чтобы читать дальше, купите книгу.
    Стоимость:

    400
    р.
    Click to order
    Cart
    Total: