Ожирение. Часть 1

Рассмотрим проблему висцерального ожирения и метаболического синдрома. Разберем вопросы патогенеза и возможности коррекции этой сложной нозологии.
•       Ожирение (Е66)– аномальное или избыточное накопление жировой ткани, которое может приводить к нарушению здоровья
•       Маркер ожирения - ИМТ= Вес (кг) / Рост (м) 2

ИМТ не используется в следующих ситуациях:
- у детей с не закончившимся периодом роста
- у лиц с развитой мускулатурой
- у беременных женщин

В России каждый второй имеет проблемы с лишним весом и почти каждый четвертый имеет ожирение.

Этиопатогенетическая классификация ожирения
Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарно-конституциональное) развивается вследствие энергетического дисбаланса между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности. Первичное ожирение составляет 90 – 95% всех случаев ожирения:
•       Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип)
•       Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип)

Вторичное (симптоматическое):
•       При установленных генетических синдромах
•       Церебральное:
- опухоли головного мозга
- инфекционные заболевания
- на фоне психических заболеваний
•                      Эндокринное:
- гипотиреоидное
- гипоовариальное
- заболевание гипоталамо-гипофизарно- надпочечникой системы
•                      Ятрогенное (обусловленное приемом ЛС)
Вторичное ожирение встречается не так часто, как первичное.

Для оценки висцерального ожирения используют показатели:
•       ИМТ= вес (кг) / рост (м)²: норма 18.5 – 24.9
•       ОТ (окружность талии) в см: для ВО ОТ (жен) ≥ 80 см и ОТ(муж) ≥ 94 см (IDF, 2005)

Клетка висцеральной жировой ткани содержит жирные кислоты, которые постоянно выбрасываются ею в кровоток и являются энергетическим субстратом для организма.
Клетка висцеральной жировой ткани также является источником ряда активных веществ, обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием, что позволяет отнести ее к эндокринным клеткам.
Клетка выбрасывает Адипсин, Резистин, Ретинол которые сейчас активно изучаются. Кроме гормональных субстратов, которые сейчас изучаются, клетка выбрасывает большое количество Ангиотензиногена, который легко в токе крови превращается в Ангиотензин II. 


Выбрасывает Эйкозаноиды – медиаторы, которые лежат в патогенезе развития различных аллергологических заболеваний, связанных с нарушением иммунной системы, в частности, псориаза, ревматоидного полиартрита и других.
Выбрасывает медиатор Интерлейкин – 6, он является пусковым моментом для хронических панкреатитов.
Клетка производит Фактор роста эндотелия – создаются дополнительные клетки эндотелия, которые в конечном итоге могут создать основу для атероматозной бляшки.

Метаболический синдром
На основе висцерального ожирения развивается метаболический синдром. И вместе с инсулинрезистентностью на базе висцерального ожирения развивается множество патологий:
- Неалкогольная жировая болезнь печени
- Склерокистоз яичников
- Атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания
- Патология суставов
- Нефроангиосклероз
- Подагра
- Нарушение углеводного обмена/Сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет утяжеляет метаболический синдром и дает высокую летальность.






Патогенез метаболического синдрома

Патогенез метаболического синдрома сложен и до конца не изучен. Разберем упрощенную схему. В основе метаболического синдрома лежат инсулинрезистентность и висцеральное ожирение. Это взаимоотягощающие патологические состояния, на которых базируется весь нарушенный метаболизм.

Висцеральное ожирение – это клинический синдром, который характеризуется избыточной массой тела и имеет свои характеристики. Висцеральное ожирение - повышенный индекс массы тела + наращивание висцеральной жировой ткани, маркером которого является окружность талии.
Происходит увеличивается количество висцеральных жировых клеток, которые являются активными эндокринными клетками. Активные висцеральные жировые клетки постоянно выбрасывают в кровь свободные жирные кислоты, жировые молекулы, которыех являются энергетическим субстратом для организма. Человек поел, у него есть энергетический субстрат. Кроме того, у человека есть висцеральное ожирение и выбрасывается дополнительное количество жирных кислот. Они начинают улавливаться многими тканями и многими органами, прежде всего печенью.
Печень – это орган, основой которого являются гепатоциты, в которых содержится запас энергетического субстрата – гликогена. При висцеральном ожирении, когда много свободных жирных кислот, они накапливаются и выпадают в большом количестве в гепатоцитах. Висцеральное ожирение всегда сопряжено с инсулинрезистентностью. И в этом случае конкурентом гликогена становится накопление свободных жирных кислот. Количество жирных кислот в гепатоците увеличивается, они все не утилизируются, а окисляясь, задерживаются в клетках печени, вызывая окислительный стресс. Это большое количество перекисных липидов. Перекисные липиды, присутствующие в гепатоците будут нарушать его функцию. Ухудшается выведение желчи из гепатоцита, развивается синдром холестаза. При длительном состоянии окислительного стресса у гепатоцитов может нарушиться структура и повредиться мембрана. Развивается стеатогепатит. Любое нарушение клетки запускает каскад провоспалительных цитокинов, которые вызывают апоптоз гепатоцитов и усиление фиброзирования. Начинается процесс фиброза и цирроза печени.
Кроме того, висцеральное ожирение, активируя ангиотензивную систему, способствует развитию эндотелиальной дисфункции, в основе которой развиваются процессы ремоделирования сердца и сосудов. При активации ангиотензиновой системы начинается гипертрофия мышечной стенки сосудов и левого желудочка сердца. Параллельно с активацией ангиотензиновой системы активируется и ренин-альдостероновая система. Изначально возникает гипертрофия левого желудочка, то в последующем активация приводит к тому, что благодаря высокому выбросу адьдостерона, он начинает способствовать отложению коллагена IV порядка в гипертрофированных мышцах. Появляются процессы склерозирования в левом желудочке, которые быстро истончают стенку левого желудочка и способствуют развитию диастолической дисфункции. Развивается синдром хронической сердечной недостаточности.
Такой же процесс наблюдается и в сосудах. Благодаря вазоконстрикции за счет ангиотензиновой системы сначала в сосудах утолщается мышечная стенка, потом возникают процессы склерозирования, в конечном итоге все завершается мощным фиброзированием сосудов. Диаметр сосудов остается таким же, но внутренний диаметр суживается, сосуды становятся жесткими, склерозированными. Завершается процесс ремоделирования сосудов гипертонической болезнью.
Вовлекаются в процесс почки. Развивается нефросклероз, который вносит свой вклад в развитие гипертонической болезни.

Висцеральное ожирение связано с инсулинрезистентностью. Течет параллельно и усугубляет инсулинрезистентность. Инсулинрезистентность печени проявляется тем, что печень перестает усваивать глюкозу, которая доставляется воротной веной из кишечника и откладывает ее в виде гликогена. Тают запасы гликогена в печени, которые замещаются жирными кислотами. То же самое происходит в мышцах – инсулинрезистентность мышц проявляется тем, что они тоже перестают усваивать глюкозу, оставляя ее в токе крови. Таким образом, инсулинрезистентность печени и мышц приводит к тому, что глюкоза перестает усваиваться, повышается уровень глюкозы в крови, развивается гипергликемия. Повышается осмотическое давление в токе крови, раздражаются бета-клетки и они выбрасывают компенсаторные повышенные дозы инсулина и развивается компенсаторная гиперинсулинемия. Глюкоза загоняется в мышцы и в печень. Но при компенсаторной гиперинсулинемии висцеральная жировая ткань ухватывая инсулин и глюкозу, начинает активировать синтез и накопление жира. Идет наращивание висцерального ожирения. Бета-клетки со временем истощаются. Часть клеток погибает и когда остается 50 % бета-клеток они уже не могут компенсировать высокую инсулинрезистентность мышц и печени. Количество инсулина становится недостаточным и гипергликемия становится постоянной. Развивается сахарный диабет 2 типа. Накладывается тяжелая интоксикация глюкозой.

В процессе длительных исследований было установлено, что наращивание веса тянет за собой быстрое появление ассоциированных с ожирением заболеваний. При индексе массы тела выше 25 до 27 уже появляется повышение риска развития сахарного диабета. Начиная с индекса 27 эта зависимость становится прямо пропорциональной. С индексом массы тела 33 начинается резкое увеличение риска сахарного диабета – фатальное увеличение риска сахарного диабета.

Кроме того, установлено, что наращивание массы тела ведет к нарушению репродуктивной функции. 40% женщин, обращающихся за медицинской помощью в центры по лечению бесплодия, имеют избыточную массу тела, более 15% - страдают ожирением.
Доказана тесная взаимосвязь чрезмерного количества жировой ткани и репродуктивного здоровья:
-       возникновение гормонозависимых карцином
-       высокая частота нарушений ритма менструаций (от аменореи до маточных кровотечений)
-       андрогенизация
-       ановуляция
-       снижение фертильности

Онкологические заболевания, часто встречающиеся при ожирении:
•       Гормональнозависимые:
-          Рак эндометрия
-         Рак предстательной железы
-         Рак яичников
-         Рак молочной железы
-         Рак шейки матки
-         Рак почки

•       Гормональнонезависимые:
-       Рак поперечноободочной и прямой кишок
-       Рак желчного пузыря
-       Рак поджелудочной железы
-       Рак печени
Были созданы критерии диагностики метаболического синдрома:
•       Центральное (висцеральное) ожирение: окружность талии
> 94 см - для мужчин и
> 80 см – для женщин (европеоидов)
•       В сочетании с любыми 2-мя из 4-х нижеследующих факторов:
1.     Увеличение ТГ ≥ 1,7 ммоль/л
2.     Снижение ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин
3.     Повышение АД ≥130/85 мм рт.ст.
4.     Повышение уровня глюкозы в плазме натощак ≥ 6,1ммоль/л или НТГ (ГП через 2 ч ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л)

 Увеличивают потребление пищи:
Нейропеептид Y
Галанин
Опиоиды
Соматолиберин и ГР
Грелин
Гормоны ЖКТ:
Инсулин, глюкагон, ГПП-1, ГИП и др

Снижают потребление пищи:
Серотонин
Норадреналин
Кортиколиберин
Холецистокинин МСГ,
лептин и др.
Гормоны:
Лептин
Адипонектин
Резистин и др

Найдено 996 генов, ассоциированных с ожирением
В 1962 году американский ученый J.Neel сформировал так называемую Теорию экономного генотипа – формирование экономного генотипа проходило у человечества в процессе его эволюции. Человечество часто сталкивалось с дефицитом пищи. Периоды голода переживали легче те, у кого имелся запас энергетического субстрата. Потом, экономно расходуя, они спокойнее переживали периоды голода. И мы являемся потомками тех, кто выжил, кто научился накапливать энергетический субстрат. Мы являемся наследниками этого генотипа и при наличие большой доступности пищи и отсутствия периодов голодания, запас энергетического субстрата переходит из допустимого в чрезмерное, избыточное.

Ожирение. Часть 1

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна,  гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук