Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Ожирение. Часть 3

Заканчиваем цикл статей про ожирение. В третьей части разберем показания к фармакотерапии при лечении ожирения. Поговорим о таких лекарственных препаратах, как - Орлистат, ингибитор липаз, Сибутрамин, селективный ингибитор серотонина, норадреналина, дофамина и Лираглютид, аналог ГПП-1.

Эта статья в формате видеолекции здесь.
В третьей части разберем показания к фармакотерапии при лечении ожирения.
Фармакотерапия начинается с ИМТ 27 и выше плюс если у пациента имеются заболевания, ассоциированные с ожирением.
Приказом МЗ РФ от 09.11.2012г № 752н «Об утверждении стандарта первичной медицинской помощи при ожирении» утверждены следующие лекарственные препараты:
- Орлистат, ингибитор липаз. Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 45/20%
- Сибутрамин, селективный ингибитор серотонина, норадреналина, дофамина. Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 32/18%
- Лираглютид, аналог ГПП-1. Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 63/34%

Орлистат уменьшает всасывание пищевого жира примерно на 30%.
Орлистат, попадая в ЖКТ, образует ковалентное соединение с активным центром желудочной и панкреатической липазы, блокирует ее. Инактивированный таким образом фермент не способен гидролизировать пищевые жиры в форме триглицеридов и переводить их в способные всасываться жирные кислоты и моноглицериды. Примерно 30% поступающего с пищей жира выводится с калом, не усваиваясь. Тем самым уменьшается калорийность пищи и снижается риск набора веса.
Показания к применению орлистата:
-       Лечение ожирения или избыточной массы тела
-       В комбинации с гипогликемическими препаратами или умеренно гипокалорийной диетой у больных СД-2

Противопоказания для орлистата:
-       Синдром хронической мальабсорбции
-       Холестаз
-       Повышенная чувствительность к компонентам препарата

Неблагоприятные реакции Орлистата:
Поскольку препарат блокирует всасывание жира и 30% употребляемого жира выводится с каловыми массами и если пациент не соблюдает рекомендуемую гипокалорийную диету, то появляются неблагоприятные побочные эффекты.

Чаще всего побочные эффекты проявляются на фоне избыточного потребления жирных продуктов.

Способ применения Орлистата (ксеникал, орсотен)
Препарат назначается по 120 мг с каждым приемом пищи, содержащей жиры.

Переносимость:
-       Не дает системных эффектов
-       Побочные реакции связаны с ЖКТ и обусловлены избытком жиров, полученных с пищей
Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 45/20%.

Сибутрамин, препарат с центральным механизмом действия - ингибирует обратный захвата серотонина и норадреналина.
Препарат задерживает обратных захват и всасывание серотонина и норадреналина в межсинаптической щели нейронов гипоталамуса.
Серотонин
•       Ускоряет наступление насыщения
•       Продлевает насыщение, позволяя откладывать следующий прием пищи
•       Уменьшает количество съеденной пищи на 19%
Норадреналин
•       Ускоряет метаболизм
•       Усиливает термогенез
•       Увеличивает расход энергии
Употребляя меньше пищи, пациент становится более активным. Препарат с центральным механизмом действия, поэтому при передозировке можно получить нежелательные побочные реакции.

Показания для лечения Редуксином (сибутрамин + МКЦ)
Редуксин следует принимать только в тех случаях, когда все немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела малоэффективны (если снижение массы тела в течение 3 месяцев составило менее 5 кг)
Показан при следующих состояниях:
-       Алиментарное ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более
-       Алиментарное ожирение с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании СД2 типа или ДЛП
-       
Противопоказания для редуксина
•       Наличие органических причин ожирения (гипотиреоз и др)
•       Серьезные нарушения пищевого поведения (нервная анорекия или нервная булимия)
•       Психические заболевания
•       Одновременный прием антидепрессантов, нейролептиков; препаратов, назначаемых при нарушениях сна, содержащих триптофан
•       ИБС, декомпенсированная ХСН, врожденные пороки сердца, окклюзивные заболевания периферических артерий, тахикардии, аритмии, цереброваскулярные заболевания (инсульты, транзиторные нарушения мозгового кровообращения)
•       Неконтролируемая АГ (АД выше 145/90 мм рт. ст.)
•       Тиреотоксикоз, феохромоцитома
•       Тяжелые нарушения функции печени и почек
•       Доброкачественная гипералзия предстательной железы
•       Закрытоугольная глаукома
•       Установленная лекарственная, наркотическая или алкогольная зависимость
•       Беременность и лактация
•       Возраст до 18 лет и старше 65 лет
•       Установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или к другим компонентам препарата

Как назначать Редуксин
Редуксин назначается по 1 капсуле 1 раз в день (очень удобно для пациента). При снижении веса менее чем на 5% и более рекомендуется увеличить дозу Редуксина до15 мг.
Продолжительность терапии Редуксином не должна превышать 3 месяцев у пациентов, у которых в течении 3-х месяцев лечения не удается снизить массу тела на 5% от исходной.
Общая длительность терапии не должна превышать 2 года.
Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 32/18%.

Лираглутид (синтетический аналог гормона кишечника глюкогонопептидного пептида -1)
стимулирует центр насыщения и подавляет центр голода через действие на специфические нейроны.

Орексигенные полипептиды
•       POMC - проопиомеланокртин
•       CART – кокаин-амфетамин
•       регулирующий транскрипт
Анорексигенные полипептиды
•       NPY – нейропептид Y
•       AGRP – агути-подобный пептид

Эффекты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) у человека
Нормализует и регулирует работу желудка, способствует нормальному постепенному опорожнению желудка и хорошему перевариванию пищи. За счет этого пища медленно и равномерно поступает в нижележащие отделы ЖКТ. Тем самым уменьшает процессы всасывания неблагоприятных веществ.
Кроме того, попадая в кровь, пептид, влияет на работу печени, убирая ее инсулинрезистентность. Влияет на работу клеток поджелудочной железы: 
•       Усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина
•       Сохраняет и восстанавливает бета-клетки ПЖ
Способствует созданию чувства сытости и уменьшает аппетит


Глюкагоноподобный пептида-1 секретируется в ответ на прием пищи кишечником. Если микробиота кишечника нарушена, то синтез ГПП-1 будет тоже нарушен. Микробиоценоз имеет прямое влияние на состояние метаболизма у человека, в частности на развитие и прогрессирование ожирения.


Лираглутид - синтетический аналог человеческого ГПП-1 вводится парентерально 1 раз в день.
Нативный человеческий ГПП-1, который вырабатывается в определенных зонах кишечника, работает примерно 2 минуты, потом разрушается ингибитором ДПП-4. Синтетический аналог создан путем небольшого изменения структуры нативного человеческого ГПП-1, 97% аминокислотная гомологичность нативному ГПП-1, за счет изменений имеет улучшение фармакокинетики, связывается с альбумином, формирует гептамеры. Имеет медленную абсорбцию из подкожной жировой клетчатки и устойчив к действию ДПП-4 - длительный период полувыведения (T½=13 ч)

 Препарат Саксенда (лираглутид) показан в качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузки для длительного применения с целью коррекции массы тела у взрослых пациентов с ИМТ:
•       ≥30 кг/м2 (ожирение) или 
•        ≥ 27 кг/м2 до <30 кг/м при наличии хотя бы одного заболевания, такого как НТГ и СД-2, АГ,
ДЛП или синдром обструктивного апноэ во сне.


Препарат Саксенда вводится только п/к (нельзя вводить в/в и в/м). Вводятся один раз в сутки в любое время, независимо от приёма пищи, вводится в область живота, бедра или плеча.
Дозы:
-       начальная доза составляет 0,6 мг в сутки. Дозу увеличивают до 3 мг в сутки, прибавляя по 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости.
Если при увеличении дозы новая доза плохо переносится пациентом в течение 2 недель подряд, следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии.
Применение препарата в суточной дозе больше 3 мг не рекомендуется.


Правильная титрация до терапевтической дозы – 3 мг


В целях улучшения переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта доза препарата должна быть повышена до 3 мг постепенно с наращиванием дозы на 0,6 мг с интервалом не менее 1 недели.

Если повышение дозы препарата плохо переносится в течение 2 недель подряд, необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения.

Терапию препаратом Саксенда следует прекратить, если после 12 недель применения препарата в дозе 3 мг в сутки потеря в массе тела составила менее 5% от исходного значения.

Аналогично естественному ГПП-1 Саксенда® активирует специфические зоны головного мозга, вовлеченные в регуляцию аппетита и потребления пищи.

Эффективность в снижении веса на 5/10% у препарата составляет – 63/34%.


Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия показана при неэффективности консервативной терапии у лиц в возрасте от 18 до 65 лет:
-       при морбидном ожирении (ИМТ> 40 кг/м2
-       С ИМТ ≥ 35 кг/м2 в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями

•       Эффективность бариатрической хирургии:  
-       снижение массы тела на 61,2%,  
-       ремиссия: при СД у 76,8%, при ДЛП – у 70%

Виды операций:
- Рестриктивные операции – направленные на уменьшение размеров желудка (бандажирование желудка, продольная резекция желудка и др.)
- Шунтирующие операции (мальабсорбтивные) операции и комбинированные. В основе лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшение абсорбции пищи. При гастрошунтировании из пассажа выключается большая часть желудка, ДПК и большая часть тонкой при билиопанкретическое шунтировании






Ожирение. Часть 3

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

Автор статьи:
Рунова Антонина Алексеевна,  гастроэнтеролог, эндокринолог, кандидат медицинских наук