Препарирование в стоматологии

Мы продолжаем изучать клинические этапы подготовки зубов под различные ортопедические конструкции, и данная статья посвящена теме препарирования зубов.

Первый этап в препарировании – выбор типа конструкции и материала. Выбор осуществляется на основании визуального осмотра (предварительно сделанной некрэктомии, удаления старой пломбы и т.д.) и рентгенологических исследований.

Критерием выбора является наличие или отсутствие прецервикального дентина (внутренних тканей зуба), что очень важно, так как отсутствие контрфорсов и поддержки стенок зуба от переломов может довольно сильно повлиять в негативную сторону на надежность частичных керамических реставраций. Не нужно делать минимально инвазивные керамические реставрации на зубах, внутри которых уже нет дентина, удерживающего стенки зуба от перелома. Очень часто встречаются случаи, когда терапевты делают вкладку в зуб, сохраняя вестибулярные и язычные бугры, но при этом между самими буграми внутри ничего нет, контактные стенки разрушены практически до кости с обеих сторон. Подобная конструкция не является удачной, так как служит своеобразным клином, разрушающим стенки зуба. Таким образом, очень важно правильно определить, в каком случае необходима частичная конструкция и в каком объеме, а когда лучше перейти к изготовлению полной конструкции по типу коронки или полукоронки.

На изображении ниже у зуба наблюдается достаточно сильное разрушение на небном бугре, при этом вестибулярная стенка практически целая, и один из небных бугров и медиальный контакт практически не разрушен. Подобная ситуация была вызвана активным нелеченным кариозным процессом, и в результате было принято решение сделать частичную керамическую реставрацию по типу полукоронки на 3-х из 4-х стенок. По одной стенке реставрация будет проходить по типу накладки.

Частичная конструкция держится адгезивно, поэтому необходимо использовать материал, который можно адгезивно зафиксировать. Таких материалов не так много, например, композиты, гибридные материалы, полевошпатная керамика или дисиликат лития E.max и прочие аналоги из более прочной керамики.
Так как боковой зуб испытывает достаточно сильную нагрузку, выбор был сделан в пользу более прочного дисиликата лития E.max.

Второй этап – предварительное препарирование.

Важно удалить все ткани, которые в будущем планируется убрать под ортопедическую конструкцию, заранее до того, как будет сделан build-up. На изображении ниже: убраны контактные стенки (было известно, что они не понадобятся – будут редуцированы на итоговой конструкции), удалена часть небной стенки (сильно разрушенной) и бугор небной стенки на необходимую окклюзионную величину. Точно так же были редуцированы два вестибулярных бугра на высоту, которая необходима по минимальной толщине конструкции. На изображении хорошо визуализировано то, как будет выглядеть итоговая реставрация.

Если сразу сделать build-up на зуб с сохраненным контактом, впоследствии врач стоматолог-ортопед при обтачивании зуба под коронку может столкнуться с неприятным сюрпризом – наличием кариеса как на контакте обтачиваемого зуба, так и на соседнем зубе.

Следующий этап – восстановление зуба в соответствии с типом конструкции. Зуб практически подготовлен под коронку или накладку, поэтому визуально представляя, где необходим build-up-материал, просто локально добавляем его в этом месте.

На изображении ниже представлен тот же зуб после того, как на него надели коффердам и обработали его пескоструйно.

Третий этап – грубое препарирование для расположения равномерной границы, формирования пути введения и соблюдения минимальной толщины.

Необходимо в рамках выбранного типа конструкции правильно расположить границу, т.е. переместить границу по небной стенке до десны, создав полную коронку. Это связано с тем, что небная стенка разрушена очень сильно и ее необходимо увеличить, для того чтобы получить хороший феррул-эффект. То же самое нужно сделать на контактной дистальной стенке, так как контактные стенки лучше уводить более глубоко, на уровень с десной как минимум, для того чтобы сформировать правильное контрпрорезывание зуба. Далее необходимо провести грамотный плавный переход между контактными стенками, обтачиваемыми под коронку, к вестибулярной стенке, которая осталась больше по типу onlay (плоская зона препарирования butt joint). Грубое препарирование необходимо для того, чтобы все эти переходы были сформированы правильно.

Также в грубое препарирование входит редукция по контактным стенкам, по небной стенке и окклюзионно на глубину, необходимую для создания правильной минимальной толщины конструкционного материала. Необходимо обратиться к инструкциям производителей (в данном случае по материалу E.max) и посмотреть, какая минимальная толщина у этого материала должна быть для того, чтобы избежать каких-либо осложнений в процессе его использования. Необходимо создать эту минимальную толщину на протяжении всей конструкции, и особенно важно уделять внимание переходам между окклюзионной и проксимальными стенками и области фиссуры, так как в ней как правило недостаточно убрано для того, чтобы создать красивую и правильную анатомию зуба. На этом этапе также нужно уделить много внимания антагонистам, соседним зубам для того, чтобы создать правильную форму препарирования, и в дальнейшем этот зуб получил правильную органичную и функциональную форму.

Четвертый этап препарирования – финишная обработка (коррекция мелких недочетов и деталей бором с низкой зернистостью): нужно убрать все мелкие неровности, шероховатости, сгладить переходы и убедиться в отсутствии неравномерности на границе. Иногда даже при препарировании первым (довольно грубым) бором результат получается хорошим, поэтому рекомендуем доводить до идеала препарирование именно на этапе грубого препарирования, чтобы потом этап финишной обработки занимал гораздо меньше времени.

Видеозапись препарирования зуба можно посмотреть здесь (с 12:15).

Подробно тему препарирования мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по ортопедической стоматологии.