Сертификация врачей
и среднего медицинского персонала!
Close

Аортальные пороки. Часть 2

Аортальная недостаточность. Гемодинамика при аортальной недостаточности. Клиника, диагностические критерии, лечение, а также дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования. 

Эта статья в формате видеолекции здесь.
Аортальная недостаточность встречается реже, чем аортальный стеноз. Основные причины развития заболевания – ревматический вальвулит, инфекционный эндокардит, коллагенопатии и врожденные генетические аномалии (к которым может быть отнесен и двустворчатый клапан), кальциноз аортального клапана, сифилис, синдром Морфана, аортит любой этиологии.
Происходит нарушение структуры аортального клапана: утолщение, деформация, кальциноз, эрозии створок, расширение фиброзного кольца.

Гемодинамика при аортальной недостаточности
Возникает струя регургитации и формируется систолическая гипертензия, растет конечное диастолическое давление в полости левого желудочка и формируется митральная недостаточность – митрализация порока. Диастолическое давление снижается из-за волны регургитации, но формируется систолическая гипертензия за счет повышенного сердечного выброса. У пациентов нет прироста ударного объема при физической нагрузке. Повышается пульсовое давление.
На схеме представлен выброс в аорту. В виду неполного смыкания створок аортального клапана возникает волна регургитации, левый желудочек перегружен объемом, начинает формироваться его гипертрофия и формируется митрализация порока.
На схеме представлено неполное смыкание створок аортального клапана вследствие чего возникает волна регургитации.

Нарушение гемодинамики
Перегрузка давлением левого желудочка приводит к тому, что в левом желудочке формируется гипертрофия. Аортальная регургитация приводит к снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, снижается мозговой кровоток, формируется гиперперфузия мозга. Поэтому пациенты предъявляют жалобы на головокружение, обмороки, слабость, утомляемость. Поскольку начинает формироваться митральная недостаточность повышается давление в левом предсердии, начинает формироваться застой в малом круге кровообращения с формированием вторичной легочной гипертензии. Происходит гипертрофия правого желудочка и застой в большом круге кровообращения. Декомпенсация любых пороков приводит к формированию хронической сердечной недостаточности, к застою сначала в малом круге кровообращения, потом в большом.

Клиника аортальной недостаточности
•       Чувство пульсации в шее и голове
•       Сердцебиение
•       Головокружение, дурнота, обмороки
•       Слабость, утомляемость
•       Стенокардия
•       Одышка
•       Тяжесть в правом подреберье


Осмотр
•       Бледность
•       Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), симптом Мюссе (кивание головы в такт пульсации), симптом Квинке (капиллярный пульс), симптом Ландольфи (пульсация зрачков), симптом Мюллера (пульсация мягкого неба в такт пульсации сонных артерий)
•       Разлитой верхушечный толчок
•       Систолическое дрожание
•       Смещение сердечной тупости влево
•       Увеличение печени, отеки ног при формировании застойной сердечной недостаточности.


Аускультация при аортальной недостаточности

•       Ослаблен 1 тон
•       Ослабление (исчезновение) 2 тона
•       Диастолический шум на мягкий, дующий (на верхушку по левому краю грудины) – это шум регургитации.

ЭКГ при аортальной недостаточности

Видна гипертрофия левого желудочка. При митрализации порока можно увидеть гипертрофию левого предсердия и потом в стадию декомпенсации комбинированную гипертрофию за счет того, что присоединятся гипертрофия правого желудочка.

Рентген
На рентгене можно видеть аортальную конфигурацию сердца: выбухание дуги левого желудочка, выбухание восходящей аорты, тень сердца увеличена вправо и усилен легочный рисунок.

ЭХОКГ
Структура аортального клапана – деформация, кальциноз, нарушение движения створок. Описание регургитации на аортальном клапане и описание камер сердца (дилатация и гипертрофия левого желудочка).


Диагностические критерии

•       Клапанные (прямые) критерии аортальной недостаточности: диастолический шум, ослабление 2 тона, аортальная регургитация, отсутствие смыкания створок АК
•       Левожелудочковые (косвенные) критерии: гипертрофия левого желудочка, дилатация
•       Периферические критерии: низкое диастолическое давление, рост систолического давления, боли в сердце за счет перерастяжения коронарных сосудов, шум Траубе.


Степени аортальной недостаточности по Мухарлямову

•       1ст – незначительная выраженность. Небольшой диастолический шум в точке Боткина, незначительная гипертрофия левого желудочка
•       2 ст – умеренная. Диастолический шум интенсивнее, проводится на верхушку, ослабление 2 тона, увеличение конечного систолического размера (до 5,5 см) и конечного диастолического размера (до 7 см)
•       3 ст. – резкая выраженность. Диастолический шум над всеми точками, отсутствие 2 тона, значительное увеличение конечного систолического и диастолического размера.


Лечение

Консервативное лечение сводится к лечению хронической сердечной недостаточности. Хирургическое лечение – обсуждается имплантация клапана при клинических проявлениях и выраженном увеличении левого желудочка.


Комбинированный порок аортального клапана

Комбинированный порок – это сочетание и стеноза и недостаточности аортального клапана. По рентгену можно увидеть аортальную конфигурацию сердца. Кроме этого наблюдается гипертрофия левого желудочка, грубый систолический шум (признак аортального стеноза) и мягкий диастолический шум (признак аортальной недостаточности). Рост пульсового давления и объемная перегрузка (признак аортальной недостаточности). Если формируется систолическая перегрузка и гипертрофия левого желудочка концентрическая, а пульсовое давление в норме – это преобладание аортального стеноза.


Решение принимается по данным ЭХОКГ или же по ангиографии. Необходимо выявить, какой порок преобладает: стеноз или недостаточность. Выбор в пользу комиссуротомии или в пользу протезирования клапана.  


В последнее время считается, что единственным эффективным и радикальным методом лечения таких пациентов является протезирование аортального клапана.


Дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования